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内科学·肺部感染性疾病
内科学的肺部感染性疾病章节的知识点归纳，包括了细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌肺炎等，欢迎大家学习。
编辑于2023-07-09 18:39:41
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肺部感染性疾病·肺炎概述
概念
定义
指终末气道、肺泡、肺间质的炎症
原因
病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏、药物
经典
细菌性肺炎
最常见的肺炎
流行病学
经典
社区获得性肺炎CAP
医院获得性肺炎HAP
特点
发病率高、病死率高
因素
社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病、免疫功能低下、药瘾、嗜酒、大型手术、应用免疫抑制剂等
病原体变迁、新病原体出现、病原学诊断困难、抗生素滥用或不合理应用、细菌耐药性增加等
病因机制
因素
病原体、宿主因素
原因
CAP
空气吸人
血行播散
邻近感染部位蔓延
上呼吸道定植菌的误吸
HAP
误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流等）
通过人工气道吸人环境中的致病菌
表现
病原体→下呼吸道→孳生繁殖
肺泡毛细血管充血、水肿
肺泡内纤维蛋白渗出、炎症细胞浸润
特点
肺炎治愈后，多不遗留瘢痕，肺结构和功能可基本恢复
除金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌外
类型
解剖分类
大叶性（肺泡性）肺炎
特点
肺泡最先起病，经肺泡间孔(Cohn孔)扩散
肺实质炎症，多不累及支气管
原因
肺炎链球菌等
表现
肺叶或肺段的实变阴影
小叶性（支气管性）肺炎
特点
常继发于其他疾病
经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症
原因
肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌等
表现
沿着肺纹理分布的，不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，多见于肺下叶
间质性肺炎
特点
肺间质为主的炎症，累及支气管壁、支气管周围组织
呼吸道症状较轻，病变广泛则呼吸困难明显
原因
细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌
表现
肺泡壁增生，间质水肿
一侧或双侧肺下部不规则阴影，呈磨玻璃状、网格状，可有小片肺不张阴影
病因分类
细菌性肺炎
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌
非典型病原体所致肺炎
军团菌、支原体、衣原体
病毒性肺炎
冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒
肺真菌病
念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌、毛霉
其他病原体所致肺炎
立克次体、弓形体、寄生虫
理化因素所致的肺炎
放射性肺炎（放射性损伤）、化学性肺炎、类脂性肺炎
患病环境分类
CAP
定义
在医院外罹患的感染性肺实质（含肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的、在入院后发病的肺炎
原因
肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等
诊断依据
社区发病
肺炎相关临床表现
发热
新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛、呼吸困难
肺实变体征、闻及湿性啰音
WBC>10*10^9/L，或＜4*10^9/L，伴或不伴中性粒核左移
影像学检查，片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
满足前三项中任意一项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、 肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎
HAP
定义
指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≥48h，在医院内新发生的肺炎
诊断
临床表现、实验室、影像学检查特异性低
应注意与肺不张、心力衰竭、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS等相鉴别
原则
积极留取标本，行微生物学检测
主要原因是细菌感染
鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等
我国HAP/VAP常见病原菌 其分布、耐药性特点，随地区、医院等级、病人人群、抗菌药物用药情况不同而异，并随时间变化
治疗
经验性治疗时，了解当地医院的病原学监测数据非常重要
应根据本地区、本医院、特定科室的病原谱和耐药特点，结合病人个体因素来选择抗菌药物
呼吸机相关性肺炎VAP
定义
指气管插管或气管切开病人，接受机械通气48h后，或机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎
诊断
X线或CT，显示新出现或进展性的浸润影、实变影、磨玻璃影
发热，体温＞38℃
脓性气道分泌物
WBC>10*10^9/L，或＜4*10^9/L
首项+后三项的两个及以上，即可诊断
原则
积极留取标本，行微生物学检测
临床表现
常见症状
咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重
出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛
呼吸困难、呼吸窘迫（广泛病变者）
发热或不发热
早期表现
肺部体征无明显异常
重症表现
呼吸频率增快，鼻翼扇动、发绀
肺实变体征
叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿啰音
胸腔积液体征
患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱
诊断与鉴别
确定肺炎诊断
原则
区分肺炎、呼吸道感染（胸片可鉴别）
上、下呼吸道感染无肺实质浸润
区分肺炎、其他类似肺炎的疾病
鉴别
肺结核
全身中毒症状
午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸、月经失调或闭经
病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，可形成空洞
痰学检查，结核分枝杆菌阳性，抗菌治疗疗效不佳
肺癌
无急性感染中毒症状，血白细胞计数不高
可见肺门淋巴结肿大、肺不张、COPD症状
抗菌治疗有效，但常反复发作
CT、MRI、支气管镜、痰液脱落细胞等检查可以鉴别
肺血栓栓塞症
多有静脉血栓的危险因素
血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤
咯血、晕厥，呼吸困难较明显
胸片，区域性肺血管纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影
动脉血气分析，可查低氧血症、低碳酸血症
非感染性肺部浸润
间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺血管炎等
评估严重程度
决定因素
肺部局部炎症程度
肺部炎症的播散程度
全身炎症反应程度
评估依据
CURB-65（CAP患者，是否需要住院治疗）
意识障碍
尿素氮>7mmol/L
呼吸频率>30次/分
收缩压＜90mmHg，或舒张压≤60mmHg
年龄≥65岁
一项一分
0~1分
门诊治疗
2分
建议住院，或严格随访下的院外治疗
3~5分
住院治疗
应结合病人年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断
评估重症肺炎（密切观察，积极救治，有条件收住ICU）
目前尚无普遍认同的诊断标准
隐性规则
需要通气支持、循环支持、需加强监护与治疗者
注重肺部病变的范围、器官灌注、氧合状态
常规标准(CAP患者)
主要标准
需要气管插管，行机械通气治疗
脓毒症休克，经积极液体复苏后，仍需要血管活性药物治疗
次要标准
呼吸频率>30次/分
PaO/FiO2≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa）
多肺叶漫润
意识障碍、定向障碍
血尿素氮 注20mg/dl(7.14mmol/L）
收缩压<90mmHg，且需积极液体复苏者
符合一项主要标准，或≥3项次要标准者
确定病原体
方法
痰标本检查
最常用的下呼吸道病原学标本
≥10^7cfu/ml，可认为是致病菌
≤10^4cfu/ml，认为是污染菌
10^4~10^7cfu/ml，建议重复痰培养
经支气管镜或人工气道吸引
吸引物细菌培养，浓度≥10^5cfu/ml，可认为是致病菌（低于此浓度则多为污染菌）
防污染样本毛刷
细菌≥10^3cfu/ml ，可认为是致病菌
支气管肺泡灌洗
细菌≥10^4cfu/ml，防污染 BAL标本细菌≥10^3cfu/ml，可认为是致病菌
经皮细针吸检和开胸肺活检
创伤性检查，用于抗菌药物经验性治疗无效或其他检查不能确定者
血培养和胸腔积液培养
胸腔积液培养得到的细菌，基本可认为是致病菌
仅血培养阳性，还需与其他原因所致的菌血症鉴别
尿抗原试验
军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原
血清学检查
特异性 IgM抗体滴度
回顾性诊断，或急性期和恢复期的4倍增高
特点
有40~50%的肺炎不能确定相关病原体
大多数肺部感染治疗（初始抗菌治疗尤甚），多是经验性治疗
病原体低检出率、病原学和血清学诊断的滞后性
小结
治疗
治疗方法
抗感染治疗
经验性治疗
根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物
抗病原体治疗
根据病原学的培养结果，或肺组织标本的培养，或病理结果、药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物
还应根据病人的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、是否需进ICU、住院时间长短、肺炎严重程度等，选择抗菌药物和给药途径
适应症
CAP
青壮年、无基础疾病
青霉素类、第一代头孢菌素等
呼吸氟喹诺酮类药物
针对耐药肺炎链球菌
肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高，故大环内酯类不能单独使用
莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星
老年人、有基础疾病、住院
呼吸氟喹诺酮类药物
第二、三代头孢菌素
β-内酰胺类 / β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南
HAP
第二、三代头孢菌素
β-内酰胺类 / β-内酰胺酶抑制剂
喹诺酮类，或碳青霉烯类
重症肺炎
重症CAP
β-内酰胺类，联合大环内酯类、或氟喹诺酮类
呼吸氟喹诺酮类、氨曲南
青霉素过敏者
重症HAP
抗假单胞菌的β-内酰胺类
广谱青霉素／β-内酰胺酶抑制剂
碳青霉烯类
任何一种，联合呼吸氟喹诺酮类、或氨基糖苷类
对疑有MDR 球菌感染者，联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺
治疗原则
抗菌药物治疗应尽早进行，越早治疗预后越好，病情稳定后可从静脉转口服
抗感染治疗，多于热退2~3天、且主要呼吸道症状明显改善后停药
疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症、不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征
轻、中度CAP，疗程5~7d
重症CAP，或伴肺外并发症者，适当延长抗感染疗程
非典型病原体治疗反应较慢者，疗程延长至10~14d
金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、厌氧菌感染，抗菌疗程延长至14~21d
临床稳定标准（全部符合）
体温≤37.8℃
心率≤100次／分
呼吸频率运≤24次／分
收缩压≥90mmHg
氧饱和度≥90%（或PaO2≥60mmHg）
临床表现（稳定后）
体温下降，症状改善，临床状态稳定
白细胞、CRP、CT，逐渐降低或恢复正常
影像学改善，滞后于临床症状
应在初始治疗的72h后，对病情进行评价（部分病人对治疗的反应相对较慢），只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物
大多数CAP，在初始治疗后72h，临床症状改善
原因（72h，症状无改善）
药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药
特殊病原体感染
出现并发症，或存在影响疗效的宿主因素
非感染性疾病误诊为肺炎
药物热
预防
加强体育锻炼，增强体质
减少危险因素
选择性接种流感疫苗
≥65岁，或<65岁、但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、 肝硬化、免疫抑制者
肺部感染性疾病·细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
概念
原因
肺炎链球菌SP（肺炎球菌）
约占 CAP 50%
特点
急骤起病
高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛
影像学检查，肺段或肺叶急性炎症实变
病因与机制
特点
G+菌，多成双排列或短链排列
有荚膜（根据其荚膜特点，分86个血清型）
成人致病菌，多为1~9、12型，第3型毒力最强
儿童，多为6、14、19、23型
可在干燥痰中能存活数月
阳光直射1h、52℃加热10分钟、苯酚等消毒剂，可杀灭
SP毒力大小与荚膜中的多糖结构、含量有关
是寄居在口腔、鼻咽部的一种正常菌群，带菌率随年龄、季节、免疫状态而变化
机制
不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞
致病力与多糖荚膜对组织的侵袭力有关
表现
肺泡壁水肿→白细胞、红细胞渗出→经 Cohn孔扩散→累及肺段、肺叶
病变始于肺的外周，肺叶间分界清楚
易累及胸膜（渗出性胸膜炎）
病理变化
分期
充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期
表现
充血期
肺组织充血水肿
肺泡内浆液渗出、炎性细胞浸润
纤维蛋白渗出，后溶解、吸收
肝变期
无明确分界
早期抗菌治疗后，典型的病理分期已少见
消散期
肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕
继发疾病
机化性肺炎
肺泡内纤维蛋白吸收不完全，成纤维细胞形成（极少数患者）
支气管肺炎
感染沿支气管蔓延、扩散（多见于老年人、婴幼儿）
脓胸
未及时治疗所致（5~10%）
肺外感染
淋巴播散、血行播散所致（10~20%)
脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等
临床表现
特点
冬季、初春多发，男性多见
多与呼吸道病毒感染伴行
自然病程1~2周，治疗可加快恢复
危险因素
吸烟者、痴呆者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病、免疫抑制
症状
诱因
受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染
前驱症状
上呼吸道感染
表现
起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，脉速
39~40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热
患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧
痰少，可带血或呈铁锈色
胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻
应与急腹症相鉴别
体征
急性热病容
面颊绯红，鼻翼扇动
皮肤灼热、干燥
口角、鼻周，有单纯疱疹
肺部体征变化
早期
多无明显异常，仅胸廓呼吸运动幅度减小， 叩诊稍浊，可闻及呼吸音减低、胸膜摩擦音
肺实变
叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音
消散期
闻及湿啰音
心率增快，可有心律不齐
发绀体征
见于肺广泛病变
皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染
脓毒症患者
肠胀气、休克、ARDS、神经精神症状
重症感染患者
上腹部压痛
炎症累及膈胸膜
并发症
感染性休克（严重脓毒症或毒血症）
血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等
高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出
胸膜炎
脓胸
心包炎
脑膜炎
关节炎
实验室和其他检查
血细胞检查
血白细胞计数升高，中性粒细胞≥80%，并有核左移
年老体弱、酗酒、免疫功能低下者，白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍增高
痰直接涂片
典型的G+、带荚膜的双球菌或链球菌
痰细菌培养
需24~48h，即可确定病原体
漱口后采集，取深部咳出的脓性或铁锈色痰
PCR、荧光标记抗体检测
提高病原学诊断率
尿检
尿 SP抗原阳性
血培养
辅助诊断重症肺炎（菌血症）
胸腔积液培养
有胸腔积液者，穿刺抽吸积液，作细菌培养
影像学检查
早期
肺纹理增粗，受累的肺段、肺叶稍模糊
进展期
大片炎症浸润阴影或实变影
支气管充气征
肋膈角，可见少量胸腔积液
消散期
"假空洞"征（部分片状区域吸收较快，密度低于周围）
诊断
根据典型症状与体征，结合胸部 X线检查，即可诊断
对于临床症状不典型者，需加以鉴别
年老体衰、继发于其他疾病、灶性肺炎表现
病原菌检测，是确诊本病的主要依据
治疗
抗菌药物治疗
青霉素（首选药物）
大剂量青霉素
青霉素 MIC≤8mg/L的SP
预防由于应用广谱抗菌药物引起的耐药SP、MRSA、艰难梭菌的传播
呼吸氟喹诺酮类 、头孢噻肟、头孢曲松等
青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株
万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
感染 MDR 菌株
支持疗法
卧床休息
补充足够的蛋白质、热量、维生素
密切监测病情变化，防止休克
剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药
不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水，干扰真实热型
鼓励饮水，每日1~2L， 失水者可输液
暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复
有明显麻痹性肠梗阻、胃扩张
给氧
中等或重症患者（PaO2<60mmHg，或发绀）
镇静药
禁用抑制呼吸的镇静药
烦躁不安、谵妄、失眠
葡萄球菌肺炎
概念
性质
急性肺化脓性炎症
原因
葡萄球菌
诱因/因素
基础疾病
糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒、原有支气管肺疾病者、病毒性肺炎、麻疹儿童
特点
急骤起病，高热、寒战、胸痛，脓性痰
胸部影像学检查，坏死性肺炎表现
早期即可出现循环衰竭
病因、机制
特点
G+球菌
类型
凝固酶阳性
金黄色葡萄球菌等
凝固酶阴性
表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等
机制
毒素、酶（溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等）——溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛
病理
呼吸道吸入
大叶性分布，或广泛的融合性的支气管肺炎
支气管、肺泡破溃→气体进入肺间质，与支气管相通
张力性肺气囊肿
坏死组织、脓液阻塞细支气管→单向活瓣作用
气胸、脓气胸、支气管胸膜瘘
浅表的肺气囊肿，张力过高而溃破所致
皮肤感染灶播散
多处肺实变、化脓、组织破坏
形成单个或多发性肺脓肿
临床表现
症状
病多急骤 ， 寒战、高热（39~40℃）、胸痛
痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状
毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡
血源性感染，常有皮肤伤口、疖痈、静脉导管置入、静脉吸毒史
严重者，早期出现周围循环衰竭
体征
早期多无体征
常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行
两肺散在性湿啰音
肺实变体征
气胸、脓气胸体征
血源性葡萄球菌肺炎的肺外病灶（皮肤针口、三尖瓣赘生物、心脏杂音）
实验室和其他检查
血细胞检查
白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移
胸部 X 线
肺段或肺叶实变，可有空洞、小叶状浸润、液气囊腔
密度减低，少许条索状阴影或肺纹理增多等（痊愈后）
X 线影像阴影的易变性
诊断
全身中毒症状、X线影像表现，即可初步诊断
全身毒血症状
咳嗽、脓血痰
白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加、核左移、中毒颗粒
细菌学检查，是确诊的依据
痰、胸腔积液、血、肺穿刺物培养
治疗
原则
强调早期清除、引流原发病灶
选用敏感的抗菌药物（参考细菌培养的药敏试验）
经典
耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素
苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等
氨基糖苷类（与青霉素或头孢类联用）
阿米卡星等
阿莫西林+氨韦西林+酶抑制剂
万古霉素、替考拉宁、利奈l唑胺
MRSA
肺部感染性疾病·其他病原体所致肺部感染
肺炎支原体肺炎
概念
性质
呼吸道和肺部的急性炎症改变，常伴咽炎、支气管炎、肺炎
原因
肺炎支原体MP
CAP的重要病原体，5~30%
特点
口、鼻分泌物，经空气传播，终年散发
多发于儿童、青少年
表现
大多症状轻，预后较好
可引起严重的双侧肺炎、肺外并发症
病因、机制
病因（MP）
定义
介于细菌和病毒之间、兼性庆氧、能独立生活的最小微生物
机制
呼吸道分泌物，飞沫（气溶胶颗粒）传播
特点
潜伏期2~3周， 传染性较小
多发于儿童、青少年
发病前2~3天，直至病愈数周，均可查及MP
机制
借助表面蛋白，与呼吸道上皮细胞表面的神经氨酸受体黏附，并移动到纤毛的基底部
保护支原体，免受纤毛系统的清除
诱导免疫损伤、释放毒性代谢产物（H2O2、SO），造成气道、肺组织损伤
支气管、细支气管黏膜层破坏
纤毛运动减弱，消失
损伤累及间质、肺泡壁等
复杂的免疫病理机制
特异性血清抗体（ IgM、IgG、IgA）
呼吸道局部分泌性抗体SIgA
IgE增多，IgE介导的超敏反应
可加重哮喘（急性发作）
多种非特异性抗体（凝集素、MG链球菌凝集素、自身抗体）
免疫复合物的产生、沉积
MP 细胞膜与宿主细胞膜有共同抗原成分，逃避免疫监视，长期寄居
病理变化
支气管肺炎、间质性肺炎、细支气管炎
肺泡内含少量渗出液，可有灶性肺不张
肺泡壁、间隔，有中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润
支气管黏膜充血，上皮细胞肿胀，胞质空泡形成、坏死、脱落
胸腔内，有纤维蛋白渗出、少量渗出液
闭塞性细支气管炎，伴机化性肺炎
临床表现
特点
起病缓慢，潜伏期或无症状期长
胸部体征不明显，肺实变体征少
表现
乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛
咳嗽明显，多为发作性干咳，夜间加重，为持久的阵发性剧咳，可咳脓痰
中等度发热，或无发热表现
伴鼻咽部、耳部疼痛
伴气促或呼吸困难
咽部、鼓膜可见充血，颈部淋巴结肿大
可闻鼾音、笛音、湿啰音
实验室和其他检查
血细胞检查
白细胞总数正常或略增高，中性粒细胞比例增加
冷凝集试验
发病2周后，约 2/3患者阳性
抗体滴度检验
感染期，≥1:32（≥1:64更有价值）
恢复期，滴度有≥4倍的增高
直接检测呼吸道标本
用于临床早期快速诊断
单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交技术、PCR
高效、特异而敏感
X 线检查
肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见
多在3~4周后，自行消散
部分患者，可见少量胸腔积液
诊断与鉴别
诊断依据
综合临床症状、X线影像表现、血清学检查结果，即可作出诊断
培养分离出MP（决定性证据）
检出率较低，技术条件要求高，所需时间长
血清学试验（一定参考价值）
多用于回顾性诊断
鉴别诊断
病毒性肺炎、军团菌肺炎
嗜酸性粒细胞肺浸润
MP，外周嗜酸性粒细胞数正常
治疗
原则
早期，适当应用抗生素
本病有自限性，多数患者可自愈
方法
抗生素治疗
大环内酯类（首选）
红霉素、罗红霉素、阿奇霉素
呼吸氟喹诺酮类
左氧氟沙星、莫西沙星等
大环内酯类不敏感者
四环素类
青霉素或头孢菌素类等（作用于细胞壁者）无效
一般治疗
镇咳药
肺炎衣原体肺炎
概念
性质
急性肺部炎症
原因
肺炎衣原体CP
特点
多为轻症，发病隐匿，无性别差异，四季均发
多见于学龄儿童（但3岁以下不常见）
表现
累及上下呼吸道
病因（CP）
性质
专性细胞内细菌样寄生物
类型
原体
致密球状，直径0.2~0.4µm
有感染性，无增殖力
始体（网状体）
直径约0.51µm
增殖型，无感染力
机制
人类致病原，人一人传播（飞沫、污染物）
因素
年老体弱、营养不良、慢阻肺、免疫功能低下
临床表现
特点
起病多隐袭，症状一般较轻
症状
上呼吸道感染（早期表现）
与支原体肺炎相似
肺部感染
发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力，少有咯血
咽喉炎
咽喉痛、声音嘶哑
肺外感染表现
中耳炎，关节炎，甲状腺炎，脑炎，吉兰-巴雷综合征等
查体
肺部多无异常，偶闻及湿啰音
实验室和其他检查
血细胞检查
血白细胞正常或稍高
血沉多增快
病原体采集与检验
从痰、咽拭子、咽喉分泌物、支气管肺泡灌洗被中直接分离出CP，是诊断的金标准
血清学检查
急性期 IgM滴度≥1:32，或急性期和恢复期的双份血清IgM或IgG有4倍以上升高
原发感染者
IgG 滴度≥1:512或4倍增高，或恢复期 IgM有4倍以上的升高
再感染者
PCR方法
用于临床流行病学调查
X 线检查
早期，以单侧、下叶肺泡渗出为主
后期，双侧病变，肺间质和肺泡渗出混合存在
诊断与鉴别
诊断依据
结合呼吸道和全身症状、X 线检查、病原学、血清学检查作综合分析
病原学检查、血清学检测是诊断的主要依据
鉴别诊断
肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎
治疗
大环内酯类（首选）
红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素
喹诺酮类
左氧氟沙星、莫西沙星等
四环素类
多西环素等
疗程14~21d
病毒性肺炎
概念
性质
肺间质和实质性的炎症
CAP，除细菌外的第二大常见病原体
特点
冬春季节多发，多呈暴发或散发流行
病因、机制
经典
甲、乙型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒，冠状病毒等
疱疹病毒、麻疹病毒
免疫抑制者
疱疹病毒、巨细胞病毒
骨髓移植和器官移植受者
机制
吸入性感染（飞沫、尘埃）、黏膜接触感染、血行播散
病理变化
气道
上皮广泛受损，黏膜溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜
肺泡
肺泡间隔，有大量单核细胞浸润
肺泡水肿，被覆含蛋白、纤维蛋白的透明膜，肺泡弥散距离增加
肺泡细胞、巨噬细胞内，可见病毒包涵体
肺间质
间质性肺炎
临床表现
特点
起病急，但症状较轻
表现
全身症状突出
发热、头痛、全身酸痛、倦怠等
呼吸道症状
咳嗽、少痰或白色黏液痰、咽痛等
急性流感症状尚未消退时
重症肺炎
呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡
出现休克、心力衰竭、呼吸衰竭、ARDS等并发症
体格检查
无显著的胸部体征
仅见呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿啰音
实验室和其他检查
血细胞检查
白细胞计数正常、稍高或偏低
血沉，常正常
痰涂片检查
白细胞以单核细胞居多
痰培养
多无致病细菌生长
血清学检查
病毒的特异性 lgM 抗体
有助于早期诊断
急性期和恢复期的双份血清抗体滴度增高≥4倍
特异性 lgG抗体
多用于为回顾性诊断
胸部 X线检查
肺纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状浸润或广泛浸润、实变
胸部 CT
表现多样
小叶分布的毛玻璃影、小结节病灶
网织索条影，支气管、血管束增粗，叶段实变影
诊断依据
临床症状、X 线或CT影像改变，并排除其他病原体
确诊有赖于病原学检查（病毒分离、血清学检查、抗原检测）
治疗
原则
对症治疗为主，必要时氧疗
注意隔离消毒，预防交叉感染
方法
利巴韦林
广谱抗病毒活性
呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒
更昔洛韦
广谱、强效和起效快
用于疱疹病毒、水痘病毒感染
阿昔洛韦
抑制 DNA 合成
用于巨细胞病毒感染
奥司他韦
神经氨酸酶抑制剂
用于甲、乙型流感病毒感染
阿糖腺苷
广泛的抗病毒作用
用于治疗免疫缺陷病人的疱疹病毒、水痘病毒感染
金刚烷胺
阻止某些病毒进入人体细胞、退热作用
用于流感病毒等感染
肺真菌病
概念
性质
最常见的深部真菌病
类型
肺真菌病（外源性）
继发性肺真菌病
表现
过敏、化脓性炎症、慢性肉芽肿
X线影像表现无特征性
肺念珠菌病 (支气管肺念珠菌病)
性质
急性、亚急性或慢性下呼吸道真菌病
原因
白念珠菌，或其他念珠菌
机制
黏附组织
破坏、损伤巨噬细胞
致病性强的水溶性毒素
类型
支气管炎型
阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝
憋喘、气短，以夜间为甚
乏力、盗汗，多无发热
两肺中下野纹理增粗
肺炎型
畏寒、高热
咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，痰或呈胶冻状，有时咯血
酷似急性细菌性肺炎
双下肺纹理增多，有纤维条索影，伴散在、大小不等、形状不一的结节状阴影
呈支气管肺炎表现
双肺见融合的均匀大片浸润，自肺门向周边扩展，可形成空洞
诊断
病原学检验依据
合格的痰或支气管分泌物标本，2次镜检，酵母假菌丝或菌丝阳性
真菌培养发现念珠菌，且两次培养为同一菌种
血清 1 ,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验），连续 2次阳性
组织病理学依据
治疗
氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑
两性霉素 B
棘白菌素类抗真菌药（卡泊芬净、米卡芬净）
肺曲霉病
原因
烟曲霉等曲霉菌
机制
内毒素
表现
浸润性、实变、空洞、支气管炎、粟粒状弥漫性病变
诊断
组织培养（病变器官活检标本）、组织病理学检查
锐角分支分隔无色素沉着的菌丝，直径约2~4µm
无菌组织或体液培养，有曲霉属生长
曲霉浸出液作抗原皮试
GM 试验（半乳甘露聚糖测定）
PCR 测定
治疗
经典
伏立康唑
IPA、ITBA、CNPA的首选
两性霉素B
价廉、疗效好
两性霉素 B 脂质复合体
适用于已有肾功能损害，或用两性霉素B后出现肾毒性的病人
棘白菌素类药物(卡泊芬净和米卡芬净)
不良反应
畏寒、发热、心慌、腰痛、肝肾功能损害等
表现
急性ABPA
首选糖皮质激素
慢性ABPA
糖皮质激素、伊曲康唑、伏立康作、泊沙康唑、β2激动剂
类型
侵袭性肺曲霉病IPA
性质
最常见的类型
特点
肺组织破坏严重，治疗困难，病死率高
表现
局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成
病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓及霉栓
症状
干咳、胸痛、咯血、气急、呼吸困难、呼吸衰竭
影像学
X 线
以胸膜为基底的多发的楔形、结节、肿块阴影或空洞
CT
晕轮征（早期）——肺结节影（水肿或出血）周围环绕有低密度影（缺血）
新月体征（晚期）
侵袭性气管支气管曲霉病ITBA
表现
局限于大气道，支气管镜可见气道壁假膜、溃殇、结节等
症状
频繁咳嗽、胸痛、发热、咯血
诊断
需经支气管镜确诊
慢性坏死性肺曲霉病CNPA （半侵袭性肺曲霉病）
性质
是一种亚急性或非血管侵袭性病变
表现
肺部空洞性病变
长期呼吸道症状
血清抗曲霉属抗体阳性
曲霉肿/曲菌球
性质
系曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔内繁殖、蓄积，与纤维蛋白、黏液、细胞碎屑凝聚而成
原因
支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞
表现
多不侵犯组织
刺激性咳嗽，反复咯血，痰量不多、且难以发现曲霉
影像学，见原有的慢性空洞内有一球型影，随体位变化
变应性支气管肺曲毒病ABPA
性质
气道高反应性疾病
症状
喘息、畏寒、发热、乏力
刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血
哮喘症状（解痉平喘药难以奏效）
表现
外周血嗜酸性粒细胞增多
血清 lgE>1000U/ml
曲霉速发型皮肤反应阳性
血清烟曲霉 lgG 抗体阳性
血清曲霉特异性 lgE 阳性
影像学
中央性支气管扩张（肺野内侧2/3的支气管）、一过性肺浸润
上叶一过性实变或不张
磨玻璃阴影伴马赛克征
黏液嵌塞，可见于双肺
肺隐球菌病
性质
新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病
治疗
氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B