诊断学·临床血液学检查·溶血性贫血的实验室检测

诊断学的临床血液学检查章节的溶血性贫血的实验室检测部分的知识点归纳，各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血。

诊断学·临床血液学检查·溶血性贫血的实验室检测

• 概念
  • 定义
    • 各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血
  • 类型
    • 发病和病情
      • 慢性溶血
        • 多为血管外溶血，发病缓慢
        • 贫血、黄疸和脾大三大特征
      • 急性溶血
        • 发病急骤，短期大量溶血
        • 引起寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛、腹痛、血红蛋白尿
        • 严重者，发生急性肾衰竭、周围循环衰竭或休克
        • 黄疸、面色苍白、其他严重贫血的症状和体征
    • 溶血发生部位
      • 血管内溶血
        • 在血管内破坏
          • DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血、PNH
      • 血管外溶血
        • 被血管外的单核-巨噬细胞系统丰富的组织破坏
          • AIHA，遗传性球形细胞增多症
      • 原位溶血
        • 珠蛋白生成障碍性贫血
    • 病因和机制
      • 红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血
        • 除PNH(获得性)外，所有的红细胞内在缺陷都是先天性的
        • RBC膜缺陷
          • 遗传球形红细胞增多症、PNH
        • RBC酶缺陷
          • G-6PD缺乏症
        • 血红蛋白异常
          • 肽链质的异常（结构异常）
            • 异常血红蛋白病
          • 肽链合成量的异常（生成异常）
            • 珠蛋白生成障碍性贫血-地中海贫血
      • 红细胞外因素所致的溶血性贫血
        • 免疫性
          • AIHA、新生儿溶血症、药物诱发红细胞相关抗体、血型不合的输血等
        • 机械损伤性
          • DIC、TTP、人造瓣膜、行军性血红蛋白尿等
        • 物理因素
          • 灼伤、大面积烧伤、放射损害等
        • 化学药物
          • 磺胺类药物、苯类、铅等
        • 生物因素
          • 疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、传单、蛇毒等
• 筛查检测
  • 血浆游离血红蛋白测定
    • 参考值
      • <50mg/L(1~5mg/dl)
    • 临床意义
      • 明显增高
        • 发生血管内溶血（血管外溶血时，不增高）
      • 轻度增高
        • 自身免疫性溶血性贫血AIHA、珠蛋白生成障碍性贫血
  • 血清结合珠蛋白测定
    • 参考值
      • 0.7~1.5g/L(70~150mg/dl)
    • 临床意义
      • 减低
        • 各种溶血
      • 减低显著
        • 血管内溶血
      • 极度减低（几乎无法检测）或消失
        • 严重血管内溶血（血浆中游离血红蛋白>1.3g/L)
      • 减低或消失
        • 肝脏疾病、传单、先天性无结合珠蛋白血症等
      • 增高
        • 感染、创伤、恶性肿瘤、SLE、GC治疗、口服避孕药、肝外阻塞性黄疸等
  • 血浆高铁血红素清蛋白测定
    • 方法
      • 生化法
        • 高铁血红素清蛋白+硫化铵→铵血色原（波长558nm，有吸收峰）→分光光度计检测
      • 电泳法
        • 醋酸纤维膜电泳→高铁血红素清蛋白区带
    • 参考值
      • 阴性
    • 临床意义
      • 阳性——严重血管内溶血
  • 含铁血黄素尿试验（Rous试验）
    • 原理
      • 普鲁士蓝反应
        • 酸化的亚铁氰化钾溶液+铁离子→蓝色的亚铁情化铁
      • 尿液中脱落的肾小管上皮细胞有含铁血黄素
      • 镜下观察，尿沉渣肾小管上皮细胞，可见深蓝色物质出现
    • 参考值
      • 阴性
    • 临床意义
      • 阳性，持续数周——慢性血管内溶血
        • PNH
          • 其溶血初期，可呈阴性
  • 红细胞寿命测定（51Cr检测）
    • 原理
      • 用51Cr 标记红细胞，检测红细胞半衰期
      • 正常红细胞半衰期为25~32d
      • 溶血性贫血时，半衰期<15d
    • 临床意义
      • 确定溶血性贫血的可靠方法（半衰期<15d）
• 红细胞膜缺陷的检测
  • 红细胞渗透脆性试验
    • 原理
      • 红细胞在低渗氯化钠溶液中，细胞逐渐膨胀甚至破裂而溶血
    • 作用
      • 测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗力【红细胞的渗透脆性】，以被检红细胞的最小抵抗力、最大抵抗力表示
    • 参考值
      • 开始溶血
        • 0.42~0.46% (4.2~4.6g/L) NaCl溶液
      • 完全溶血
        • 0. 28~0.34% (2.8~3.4g/L) NaCl溶液
    • 临床意义
      • 脆性增高
        • 遗传性球形细胞增多症（常见）
        • 温抗体型自身免疫性溶血性贫血、遗传性椭圆形细胞增多症
        • 标准——开始溶血、完全溶血时，氯化钠浓度均较正常对照提前至少两管 (≥0.04%)
          • 开始溶血>0.5%
          • 完全溶血>0.38%
      • 脆性减低
        • 海洋性贫血（常见）
        • 缺铁性贫血、某些肝硬化、阻塞性黄疸
  • 红细胞孵育渗透脆性试验
    • 原理
      • 红细胞孵育过程中，葡萄糖消耗↑，储备的ATP↓
      • ATP↓→红细胞膜对阳离子的主动传递受阻→钠在红细胞内集聚→细胞膨胀、渗透脆性增加
    • 参考值
      • 未孵育
        • 50%溶血，4~4.45g/L NaCl
      • 37℃，孵育24h
        • 50%溶血，4.65~5.9g/L NaCl
    • 临床意义
      • 用于轻型遗传性球形细胞增多症、遗传性非球形细胞溶血性贫血的诊断和鉴别诊断
        • 脆性增加
          • 遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性非球形细胞溶血性贫血
        • 脆性减低
          • 珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血、锦状细胞贫血、脾切除术后
  • 自身溶血试验及纠正试验
    • 原理
      • 先天性非球形细胞性溶血性贫血病人→红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍→不能提供充足的ATP，无法维持红细胞内的钠泵作用
      • 病人红细胞，在无菌条件下、在自身血浆中温育48h→ATP储备↓，钠泵作用减弱→溶血增强
      • 孵育过程中，分别加入葡萄糖、ATP作为纠正物，并以氯化钠溶液为对照，观察溶血是否纠正
    • 参考值
      • 正常人，孵育48h
        • 轻微溶血、溶血度<3.5%
      • 正常人，加葡萄糖、ATP孵育48h
        • 溶血明显纠正，溶血度均<1%
    • 临床意义
      • 遗传性球形细胞增多症、先天性非球形细胞性溶血性贫血的鉴别诊断
        • 遗传性球形细胞增多症
          • 孵育后溶血明显增强
          • 加入葡萄糖、ATP后，溶血明显纠正
        • I 型先天性非球形细胞性溶血性贫血 （G-6-PD缺陷）
          • 孵育后，自身溶血加重
          • 加入葡萄糖、ATP后，溶血部分纠正
        • Il 型先天性非球形细胞性溶血性贫血 （丙酮酸激酶PK缺陷）
          • 孵育后，自身溶血明显增强
          • 加入葡萄糖孵育，溶血不能纠正
          • 加入 ATP孵育，溶血纠正
• 红细胞酶缺陷的检测
  • 概念
    • 红细胞酶缺陷所致溶血性贫血 / 红细胞酶病
      • 参与红细胞代谢（主要是糖代谢）的酶由于基因缺陷，导致活性改变而发生溶血的一组疾病
  • 高铁血红蛋白还原试验
    • 原理
      • 被检血液中加入亚硝酸钠→Hb转变为高铁Hb（棕色）
      • 高铁Hb→NADPH+高铁血红蛋白还原酶→亚铁型Hb
      • G-6-PD含量与活性正常时，NADPH的量足够完成上述反应（不足时，则还原速度减慢或无法还原）
    • 参考值
      • 高铁血红蛋白还原率>75%
      • 高铁血红蛋白0.3~1.3g/L
    • 临床意义
      • 减低
        • 蚕豆病、伯氨喹型药物溶血性贫血
  • 氰化物-抗坏血酸试验
    • 原理
      • 抗坏血酸钠+HbO2→H2O2
      • 氰化钠→抑制H2O2酶，抑制H2O2分解
      • H2O2+GSH→GSSG
      • GSSG+NADPH→GSH
      • G-6-PD缺陷→NADPH↓→GSH↓→H2O2蓄积→亚铁型Hb被还原成高铁Hb
    • 临床意义
      • 正常人血液
        • ≥4h，变棕色
      • 纯合子 G-6-PD缺陷
        • ≤2h，变棕色
      • 杂合子 G-6-PD缺陷
        • 3~4h，变棕色
  • 变性珠蛋白小体生成试验
    • 原理
      • G-6-PD缺陷→红细胞内 GSSG↓、高铁Hb↑→变性珠蛋白小体
      • G-6-PD缺陷者血液、对照标本+乙酰苯肼，37℃温育2~4h→推薄血片，1%煌焦油蓝染色
      • 计算含5个或更多珠蛋白小体的红细胞百分率
    • 参考值
      • <30%
    • 临床意义
      • >45%
        • G-6-PD 缺陷病、不稳定Hb、HbH病等变性珠蛋白小体
  • G-6-PD荧光斑点试验和活性测定
    • 原理
      • G-6-PD+NADP→NADPH
      • NADPH，可在紫外线下发荧光（吸收峰，在波长340nm）
      • 通过单位时间生成 NADPH的量，来测定G-6-PD活性
    • 参考值
      • 正常人有甚强荧光，酶活性为 (4.97±1.43) U/gHb
    • 临床意义
      • 荧光很弱或无荧光
        • G-6-PD缺陷
      • 轻到中度荧光
        • 杂合子、某些 G-6-PD变异体
  • PK荧光筛选试验和活性测定
    • 原理
      • ADP存在时，PK可催化烯醇式磷酸丙酮酸变为丙酮酸
      • NADH存在时，丙酮酸+LDH→乳酸
      • 形成乳酸时，有自发荧光能力的NADH→NAD, 荧光消失
    • 参考值
      • PK 活性正常，荧光消失时间≤20min
      • 酶活性 (15.1±4.99) U/gHb
    • 临床意义
      • 荧光消失时间>60min
        • PK严重缺陷（纯合子）
      • 荧光消失时间25~60min
        • PK缺陷（杂合子）
• 珠蛋白生成异常的检测
  • 血红蛋白电泳
    • 原理
      • 基本原理与血清蛋白电泳相 同
    • 参考值
      • 正常人
        • 电泳图谱显示 4条区带，阳极到阴极为HbA(量多)→HbA2(量少)→非血红蛋白成分NH1、NH2(量更少)
    • 临床意义
      • HbA2 增高
        • 诊断 β轻型地中海贫血的重要依据
        • 个别恶性贫血、叶酸缺乏所致巨幼细胞贫血、某些不稳定血红蛋白病
      • HbA2 减低
        • 缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血
  • 胎儿Hb酸洗脱试验
    • 原理
      • HbF 抗酸能力>HbA
      • 经固定后的血涂片 置酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含 HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色而呈鲜红色
    • 临床意义
      • 生理性
        • 阳性
          • 脐带血、新生儿、婴儿
        • <1%
          • 成人
      • 病理性
        • 少数红细胞呈阳性
          • 地中海贫血病人轻型者（杂合子）
        • 大量红细胞呈阳性
          • 地中海贫血病人重型者
  • 胎儿Hb测定或 HbF碱变性试验
    • 原理
      • 碱性溶液中， HbF不易变性沉淀，而其他Hb易变性沉淀，测定其滤液中Hb含量
    • 参考值
      • 成人<2%
      • 新生儿55~85%
      • 1岁左右≈成人
    • 临床意义
      • 显著增高
        • β地中海贫血
      • 轻型增高
        • 急性白血病、再生障碍性贫血、纯红白血病、淋巴瘤
  • HbA2 定量测定
    • 参考值
      • 1~3.2%
    • 临床意义
      • 同血红蛋白电泳
• 自身免疫性溶血性贫血检测
  • 抗球蛋白试验
    • 原理
      • 抗球蛋白试验阳性
        • 已结合在红细胞相应抗原上的不完全抗体无法连接，或桥接2个邻近的红细胞而不表现出红细胞凝集
        • 抗球蛋白抗体，可与多个不完全抗体的 Fc 段相结合，起链接或桥接作用，导致红细胞凝聚可被观察
    • 作用
      • 直接Coombs 试验阳性——红细胞表面已结合有不完全抗体
      • 间接Coombs 试验阳性——病人血清中存在着不完全抗体
    • 参考值
      • 直接、间接抗球蛋白均呈阴性反应
    • 临床意义
      • 阳性
        • 新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血、SLE、类风湿关节炎、某些淋巴瘤、甲基多巴及青霉素型等药物性溶血反应
      • 温抗体、冷抗体
        • AIHA（大多属于温抗体型，IgG）
        • AIHA（少部分属于冷抗体型，IgM）
        • 必要时，4℃条件下进行试验，排除假阴性反应
      • 抗体亚型
        • AIHA，多为IgG型，少数为IgG+C3型、C3型、IgA、IgM型、极少数IgG亚型等
          • 应使用广谱的抗球蛋白血清进行试验，必要时加用各类亚型单价抗血清，以提高检出阳性率
      • 间接Coombs试验
        • 用于Rh 或 ABO 妊娠免疫性新生儿溶血病、母体血清中不完全抗体的检测
  • 冷凝集素试验
    • 原理
      • 冷凝集素是一种可逆性抗体
        • 在低温时，可与自身红细胞、"O"型红细胞、与病人同型红细胞发生凝集
        • 温度增高时，凝集现象又消失
    • 参考值
      • 效价<1：40, 反应最适温度为4℃
    • 临床意义
      • 冷凝集素效价很高
        • 某些 AIHA
  • 冷热溶血试验
    • 原理
      • PCH病人的血清中有特殊溶血素
      • 0~4℃时，溶血素与红细胞结合并吸附补体，但不溶血
      • 但当升温至30~37℃，则发生溶血
    • 参考值
      • 阴性
    • 临床意义
      • 阳性
        • 阵发性寒冷性血红蛋白尿症PCH
        • 某些病毒感染（麻疹、流行性腮腺炎、水痘、传单等）
• 阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH有关检测
  • 概念
    • 性质
      • 获得性红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血
    • 表现
      • 睡眠时加重，伴发作性血红蛋白尿、全血细胞减少
  • 蔗糖溶血试验
    • 原理
      • 蔗糖溶液离子浓度低，经孵育可加强补体与红细胞膜的结合→可在PNH病人的红细胞膜上形成小孔→蔗糖进入红细胞→红细胞内渗透压改变→溶血
    • 参考值
      • 阴性
    • 临床意义
      • 轻度阳性
        • 部分巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、AIHA、遗传性球形细胞增多症
    • 作用
      • PNH 的筛选试验
  • 酸化溶血试验（Ham试验）
    • 原理
      • PNH 病人的红细胞对补体敏感性增高→在酸化的血清（pH6.6~6.8）中，经37°C孵育→溶血
    • 特点
      • 敏感，假阳性较少
    • 参考值
      • 阴性
    • 临床意义
      • PNH的诊断（用于蔗糖溶血试验阳性的患者的二次诊断）
      • AIHA严重发作时（少数）
  • 蛇毒因子溶血试验
    • 原理
      • 从眼镜蛇毒中提取的一种M=144000的蛋白→直接激活血清中C3→旁路途径激活补体→PNH患者发生溶血
    • 临床意义
      • 特异性 PNH 试验