导图社区 外科学·外科病人的代谢及营养治疗
外科病人的代谢及营养治疗章节的知识点归纳与整理，内容有代谢变化、营养状况评定、肠外营养PN、肠内营养EN、肥胖与代谢病外科。
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外科学·外科病人的代谢及营养治疗
代谢变化
正常的物质代谢
碳水化合物
作用
供能（占55~65%）、组成细胞结构
血糖来源
食物中糖的消化、吸收
肝糖原分解
糖异生作用
血糖去路
周围组织摄取利用
糖原合成
生物转化
参与构成各种细胞组织
维持细胞组织生长、更新和修复
参与生理代谢功能
氧化供能
特点
基础需要量 0.8~1g/(kg·d)
脂肪
供能
构成细胞组织
供给必需脂肪酸
携带脂溶性维生素
短、中链FFA→胆汁酸盐乳化、肠粘膜细胞分解→门静脉
长链FFA→组成CM→淋巴液→血液循环
基础需要量 1~2g/(kg·d)
能量代谢
概念
生物体内碳水化合物 、蛋白质和脂肪在代谢过程中伴随的能量释放、转移、利用
机体能量消耗组成、测定及计算
组成
机体每日的能量消耗=基础能量消耗（或静息消耗量）+食物的生热效应+兼性生热作用+活动的生热效应
基础能量消耗，占60~70%
方法
间接测热法（最常用）
测量机体气体交换而测定物质氧化率、能量消耗
机体在消耗能量和代谢时，会产热、消耗一定量的O2，产生一定量的CO2
机制
计算
Weir公式
计算24h内静息能量消耗（间接测热法）
计算呼吸商RQ
了解各种营养物质氧化代谢情况
表现
VO2——氧耗量（L/min）
VCO2——CO2产生量（L/min）
过非侵入性间接测热法测定
Harris-Benedic t公式
健康机体基础能量消耗估算公式
患者实际情况与估算值有一定差异
择期手术，10%↑
严重创伤、骨折、感染，20~30%↑
大面积烧伤，最大增加一倍
机体能量需要量的确定
意义
准确的能量供给与营养疗效和临床结局直接相关
预测公式或凭经验估计能量需求，是目前常用方法
间接测热法，是计算能量需要量的理想方法
非肥胖病人——25~30kcal/(kg·d)
BMI≥30kg/㎡——正常目标量的 70~80%
异常时的代谢改变
饥饿
外源性能量底物和营养物质缺乏
机体能量消耗↓
肝、肌糖原分解代谢↑
糖异生作用↑
脂肪动员→酮体、游离FFA↑
骨骼肌蛋白分解↓
蛋白分解↑、蛋白合成↓，呈负氮平衡
创伤应激
静息能量消耗↑、高血糖、蛋白分解↑
内源性葡萄糖异生作用明显增加
组织、器官葡萄糖的氧化利用下降
外周组织对膜岛素抵抗
高血糖表现
蛋白质分解↑、负氮平衡
程度和持续时间，与创伤应激程度、创伤前营养状况、年龄、应激后营养摄入、受体内激素反应有关
脂肪动员，脂肪分解↑
营养状况评定
通过多种手段，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，预测营养不良所致的风险，并监测营养支持的疗效
临床检查
病史采集
膳食调查、病史、精神史、用药史、生理功能史等
膳食调查——了解有无厌食、进食量改变情况
体格检查
发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必需脂肪酸及维生素等缺乏的体征，并判定程度
检查有无营养不良
人体测量
了解体重、脂肪、肌肉含量
判断机体营养状况
监测营养治疗效果
体重
性质
机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和
是最简单、直接而又可靠的方法
营养不良
无主观意识控制体重情况下，体重丢失>10%（无时限）或3个月体重丢失>5%
体质量指数BMI
反映营养不良或肥胖
正常——18.5~24kg/㎡
营养不良——<18.5kg/㎡
超重——25~30kg/㎡
肥胖——>30kg/㎡
皮褶厚度与臂围
推算机体脂肪、肌肉总量，间接反映机体营养状况
测定三头肌皮褶厚度、上臂中点周径、上臂肌肉周径
握力测定
反映肌肉功能，间接反映营养状况、术后恢复程度
正常男性，握力≥35kg
正常女性，握力≥23kg
生化及实验室检查
营养成分的血液浓度测定
营养代谢产物的血液及尿液浓度测定
与营养素吸收、代谢有关的各种酶活性测定
毛发、指甲中营养素含量测定
血浆蛋白
反映机体蛋白质营养状况
反映疾病的严重程度
预测手术风险程度
组成（指标）
白蛋白
半衰期18d，不灵敏
血清前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白
较白蛋白更灵敏、有效
半衰期短、血清含量少、全身代谢池小
氮平衡、净氮利用率
评价机体蛋白质代谢状况
正氮平衡
合成>分解
负氮平衡
分解>合成
免疫功能
评价细胞免疫功能
总淋巴细胞计数
简便、快速、适用于各年龄段
正常值，（2.5~3) x10^9/L
营养不良，<1.8×10^9/L
综合性营养评价指标
结合多项营养评价指标来评价病人营养状况，敏感性和特异性更高
主观全面评定SGA
以病史、临床检查为基础，省略实验室检查
病史、体检等7个项目
A级——营养良好
B级——轻～中度营养不良
C级——重度营养不良
微型营养评定MNA
评价老年人营养状况
人体测量、整体评定、膳食问卷、主观评定等 18项内容
MNA≥24——营养状况良好
17≤MNA<24——存在营养不良的风险
MNA<17——存在营养不良
营养不良通用筛查工具MUST
机体体质指数测定（0~2分）
体重变化情况（0~2分）
急性疾病影响情况（若已存在或将会无法进食>5d，+2分）
0分——低风险
1分——中等风险
2分——高风险
人体组成测定
测定体脂、瘦组织群和体细胞群等各组成含量
了解疾病状况下，机体各种成分的改变情况
动态监测营养支持时，机体各种组织的恢复情况
生物电阻分析法BLA、双能 X射线吸收技术DEXA、计算机断层扫描CT、MRI
营养风险及营养风险筛查工具
营养风险
定义
现存或者潜在的，与营养因素相关的，导致病人出现不利临床结局的风险
与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效果比、生活质量等密切相关
营养风险筛查NRS
营养状况受损评分（0~3分）
疾病的严重程度评分（0~3分）
年龄评分（≥70y，+1分）
总分0~7分
NRS≥3——存在营养不良风险
NRS<3——正常，无风险
肠外营养PN
通过胃肠道以外途径（静脉途径）提供营养的方式
适应症
用于需要营养支持，但又不能或不宜接受EN的患者
一周以上不能进食，或因胃肠道功能障碍，或不能耐受EN者
EN无法达到机体营养所需量
禁忌证
失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱
类型
碳水化合物制剂
GLU为主
来源丰富，价廉，无配伍禁忌，符合人体生理要求，省氮效果肯定
葡萄糖供给量，3~3.5g/(kg·d）
供能占总热量的50%
应激状态，2~3g/(kg·d）
氨基酸制剂
经典
平衡型氨基酸溶液
AA摄入量，1~2g/(kg·d）
脂肪乳剂制剂
肠外营养中理想的能源物质
占总热量的30~40%
提供生物合成碳原子
必需FFA
能量密度高、等渗、不从尿排泄、富含必需脂肪酸
对静脉壁无剌激、可经外周静脉输入
0.7~1.3gTG/(kg·d)，输注速度为1.2~1.7mg/(kg·min)
长链脂肪乳剂、中/长链脂肪乳剂、含橄榄油脂肪乳剂、含鱼油脂肪乳剂
电解质制剂
维持水、电解质和酸碱平衡
维持酶活性
维持神经、肌肉的激应性
维生素及微量元素制剂
配制
全营养液混合方法TNA
肠外营养袋
不允许在肠外营养液中添加其他药物
途径选择
中心静脉途径
需长期肠外营养，需高渗透压营养液的病人
颈内静脉途径
锁骨下静脉途径
头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管(PICC)途径
周围静脉途径
需短期（<2周）肠外营养者
应用方便、安全性高、并发症少而轻
多见于上肢末梢静脉
输注
持续输注法
营养液在 24h内持续均匀输入体内
对内环境和机体代谢影响小
循环输注法
在持续输注营养液基础上缩短输注时间，使病人每天有一段不输液时间
病情稳定、需长期肠外营养、且肠外营养量无变化者
并发症及防治
静脉导管相关并发
非感染性并发症
中心静脉导管放置过程中发生气胸、空气栓塞、血管、神经损伤等
长期应用、导管护理不当、拔管操作不当(导管脱出、导管折断、导管堵塞等)
感染性并发症
中心静脉导管相关感染
血栓性静脉炎（周围静脉）
代谢性并发症
高血糖、低血糖、 氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症
原因
营养底物过量或不足→引起或加重机体代谢紊乱、器官功能异常
脏器功能损害
肝脏损害
肝脏脂肪浸润
胆汁淤积
长期禁食时肠内缺乏食物剌激
肠道激素的分泌受抑制
过高能量供给，或不恰当的营养物质摄入
肠源性感染
肠黏膜上皮绒毛萎缩、上皮通透性↑
肠道免疫功能障碍
代谢性骨病
骨钙丢失、骨质疏松
血碱性磷酸酶增高
高钙血症、尿钙排出增加
四肢关节疼痛、骨折
肠内营养EN
通过胃肠道途径提供营养的方式
是临床营养支持的首选方法
优点
符合生理状态
维持肠道结构和功能的完整
费用低，使用和监护简便
并发症较少
可行性取决于患者胃肠道是否具有吸收能力、胃肠道是否能耐受肠内营养制剂
因原发疾病或因治疗需要而不能或不愿经口摄食
摄食量不足以满足机体合成代谢需要
禁忌症
肠梗阻、活动性消化道出血
严重肠道感染、腹泻及休克
吸收不良者
肠内营养制剂
非要素型制剂/ 整蛋白型制剂
胃肠道功能较好的患者
以整蛋白或蛋白质游离物为氮源
渗透压接近等渗，口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强
要素型制剂
胃肠道消化、吸收功能部分受损的患者
短肠综合征、胰腺炎等
氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物
成分明确、营养全面、直接吸收、残渣少、不含乳糖，但口感较差
组件型制剂
作为完全型肠内营养制剂的补充或强化
仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂
蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件等
疾病专用型制剂
针对特殊病人的专用制剂
糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等
营养方式
口服营养补充
目的
增加口服营养摄入
消化道功能正常或具有部分消化道功能病人
管饲
口服营养补充无法达到需求，或无法经口进食的患者
鼻胃／十二指肠、鼻空肠管喂养
需短时间（<2周）营养病人
鼻胃管
容量大，对营养液的渗透压不敏感
适用于各种完全性营养配方
缺点
有反流、吸入气管的风
鼻十二指肠、鼻空肠管
减少反流风险
不良反应
咽部红肿、不适，呼吸系统并发症增加
胃或空肠造口
需较长时间进行肠内喂养的患者
手术造口
经皮内镜辅助胃／空肠造口
营养输注
一次性投给
需长期家庭肠内营养的胃造瘘病人
注射器缓慢注入喂养管，200ml/次，6~8次/d
闻隙性重力输注
250~400ml/次，4～6次/d
病人有较多自由活动时间，类似正常饮食
连续经泵输
输液泵，12～24h均匀持续输注
胃肠道不良反应较少，营养效果好
原则
循序渐进
开始时，采用低浓度、低剂量、低速度，而后逐渐增加
给药剂量
第一天，1/4总量
第二天，1/2总量
之后，全量
给药速度
最初，25～50ml/h
每12~24h，增加25ml/h
最大速度，125~150ml/h
温度应保持37℃
机械性并发症
鼻、咽及食管损伤，喂养管堵塞，喂养管拔出困难，造口并发症等
胃肠道并发症
恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肠痉挛等
水、电解质及酸碱代谢异常
糖代谢异常
微量元素、维生素、脂肪酸缺乏
各脏器功能异常
感染性井发症
与营养液误吸、营养液感染有关
吸入性肺炎
最严重
多见于幼儿、老年病人、意识障碍患者
防止胃内容物潴留及反流——预防措施
肥胖与代谢病外科
肥胖症
热量摄入>热量消耗而导致体内脂肪积聚过多、体重过度增长，并引起病理生理改变的一种慢性疾病
并发症
高脂血症、高尿酸血症、2型糖尿病、高血压、非酒精性脂肪性肝病等代谢型疾病
冠心病、脑卒中、关节退行性病变、睡眠呼吸暂停综合征、不孕不育等
指标
腰围
描述腹型肥胖内脏脂肪沉积量
女性肥胖症——腰围>80cm
男性肥胖症——腰围>90cm
手术治疗
明确病人的肥胖原因、肥胖程度和代谢病状况
无年龄限制，但18~55岁效果好
适应证
BMI≥35kg/㎡，伴或不伴代谢病及相关疾病
BMI 27.5~34.9，且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳的 2型糖尿病，或伴有≥2种其他代谢病及相关疾病
无绝对禁忌证
相对禁忌证
滥用药物或酒精成瘾者
智力障碍或严重精神疾病者
不能配合术后饮食及生活习惯改变者
全身状况差，主要器官功能严重障碍，难以耐受全麻或手术
癌症、肝硬化门脉高压、腹壁巨大疝、严重腹腔粘连者
手术方式
袖状胃切除术SG
限制摄入型手术方式
完全游离胃大弯和胃底
形成小弯侧容量为60~80ml的袖套状胃
效果
可作为超级肥胖者（BMI>50）第一阶段的减重术式
操作简易，手术时间短，并发症少，减重效果显著
1年减重比为60~70%，T2DM缓解率约65%
出血、胃漏、胃食管反流等
发生率3.3%，手术死亡率<0.5%
Roux - en-Y胃旁路术RYGB
限制摄入和吸收不良混合型手术方式
建立容量10~20ml的近端胃小囊，旷置远端胃
Treitz韧带以下20~100cm处切断空肠
将近端空肠（胆胰袢）与空肠断端以远175~100cm处行侧侧吻合
将远端空肠（胃袢）断端与胃小囊行胃空肠吻合
改善糖代谢及其他代谢异常
1年减重比为70~80% ,T2DM 缓解率为80~85%
出血、吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口溃痛、腹内疝、倾倒综合征、营养不良等
发生率5%，手术死亡率0.5%
围术期处理、术后治疗
术前对病人进行多学科评估，明确病人有无手术适应证及确定术式，预测手术风险和手术效果
BMI>50kg/㎡，或重要脏器功能不全的高风险病人，术前降低5~10%体重，以降低手术风险
术后，全流质饮食~半流质饮食~软食~普食逐步过渡
术后戒烟酒、补充复合维生素和微量元素，摄入足量蛋白质
进行适当体育运动
术后终生定期随访
