药理学·抗心律失常药

药理学的抗心律失常药章节的知识点归纳与整理，分享了电生理学基础、基本作用机制和分类、常用药的知识，快来看看吧！

药理学·抗心律失常药

• 电生理学基础
  • 正常电生理特性
    • 机制
      • 心脏的节律性收缩——窦房结→心房→房室结→房室束→浦肯野纤维→心室肌
      • 心脏活动依赖于心肌正常电活动，而心肌细胞AP的整体协调平衡是心脏电活动正常的基础
      • 单个心肌细胞AP特性取决于各种跨膜电流的平衡状态
    • 类型
      • 快反应细胞
        • 类型
          • 心房肌细胞、心室肌细胞、希-浦细胞
        • 特点
          • AP0相除极由钠电流介导
          • 除极速度快、振幅大
          • 多种内向、外向电流参与AP
      • 慢反应细胞
        • 类型
          • 窦房结、房室结细胞
        • 特点
          • AP0相除极由L型钙电流介导
          • 无内向整流钾电流IKI控制膜电位
          • 除极速度慢、振幅小
          • RP不稳定，易去极化，自律性高
    • 表现
      • 自律细胞
        • 类型
          • 窦房结细胞、房室结细胞、希-浦细胞
        • 机制
          • AP4相自动去极化
            • 希-浦细胞，If为主
            • 窦房结、房室结细胞，Ik、If、ICa(T)、ICa(L)
    • 特点
      • AP4相去极速率、AP阈值、RP、APD的变化，可影响心肌自律性
      • 传导速度由AP0相去极化速率和幅度决定
  • 心律失常发生机制
    • 原因
      • 冲动形成异常
      • 冲动传导异常
    • 机制
      • 折返
        • 性质
          • 引发快速型心律失常的机制之一
        • 定义
          • 一次冲动下传后，又沿另一环形通路折回，再次兴奋已兴奋过的心肌
        • 原因
          • 心肌传导功能障碍
        • 机制
          • 折返环路中存在单向传导阻滞区
            • 冲动不能正常通过该区域从近端下传，却可使周围正常心肌顺序去极化
            • 冲动到达单向传导阻滞区远端时，可缓慢逆向通过该区并到达其近端
            • 单向传导阻滞区近端的相邻心肌已恢复其反应性并可再次兴奋，形成折返
        • 表现
          • 阵发性室上性心动过速
            • 房室结、房室之间的折返
          • 心房扑动、心房颤动
            • 心房内的折返
          • 心室扑动、颤动
            • 心室内的折返
          • 预激综合征WPW
            • 房室连接旁路，在心房、房室结、心室之间存在折返
      • 自律性升高
        • 原因
          • 自律细胞的AP4相斜率↑
            • 交感神经活性↑、低血钾、心肌细胞受机械牵张等
          • 非自律心肌细胞的异常自律性
            • 缺血、缺氧等
      • 后除极
        • 早后除极EAD
          • 性质
            • 发生在完全复极之前的后除极
          • 分布
            • 复极2期、3期
          • 原因
            • APD延长
              • 药物、胞外低钾等
          • 特点
            • 尖端扭转型室性心动过速（常见）
        • 迟后除极DAD
          • 性质
            • AP完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极
          • 分布
            • 完全复极后的4相
          • 原因
            • 细胞内钙超载
              • 胞内钙超载→激活钠-钙交换电流→内向电流、膜去极化
              • 强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙等
    • 经典
      • 长Q-T间期综合征LQTS
        • 特征
          • 突发晕厥、惊厥、猝死
          • 尖端扭转型室速
          • Q-T 间期延长
        • 类型
          • 遗传性 LQTS
            • 基因缺陷
          • 获得性 LQTS
            • 药物的副作用、体内电解质失衡
• 基本作用机制和分类
  • 基本作用机制
    • 目的
      • 降低心肌组织的异常自律性
      • 减少后除极
      • 调节传导性
      • 调节有效不应期
    • 方式
      • 拮抗心脏的交感效应
      • 阻滞钠通道
      • 阻滞钾通道
      • 阻滞钙通道
    • 机制
      • 降低自律性
        • 方式
          • 降低AP4相斜率
          • 提高TP
          • 增加RP绝对值
          • 延长APD
        • 机制
          • 自律细胞4相去极斜率由If决定
          • 胞内cAMP↑→If↑→自动去极速率↑
        • 经典
          • β-R阻断药
            • 降低细胞内cAMP→If↓→4相斜率↓
          • 钠通道阻滞药
            • 提高快反应细胞的TP
          • 钙通道阻滞药
            • 提高慢反应细胞的TP
          • 腺苷、ACh
            • GPCR→ACh敏感性钾通道→钾离子外流↑→RP绝对值↑
          • 钾通道阻滞药
            • 阻滞钾电流→延长APD
      • 减少后除极
        • 原因
          • 细胞内钙超载
            • 迟后除极
          • APD过度延长
            • 早后除极
        • 经典
          • 钙通道阻滞药
            • 抑制钙超载→减少迟后除极发生
          • 钠通道阻滞药
            • 抑制迟后除极的0相去极化
          • 缩短APD的药物
            • 缩短APD→减少早后除极
      • 延长有效不应期
        • • 钙通道阻滞药
          • β-R阻断药
          • 减慢房室结传导→消除房室结折返所致的室上性心动过速
        • • 钠通道阻滞药
          • 钾通道阻滞药
          • 延长快反应细胞的有效不应期
        • • 钙通道阻滞药
          • 钾通道阻滞药
          • 延长慢反应细胞的有效不应期
  • 药物分类
    • I 类钠通道阻滞药
      • 阻滞强度、阻滞后通道的复活时间常数（τrecovery）
        • Ia类
          • 特点
            • τrecovery，1~10s
          • 作用
            • 适度阻滞钠通道
            • 降低AP 0期除极速率
            • 抑制心肌细胞钾、钙通道
            • 延长复极过程
              • 显著延长有效不应期
          • 经典
            • 奎尼丁、普鲁卡因胺等
        • Ib类
          • 特点
            • τrecovery，<1s
          • 作用
            • 轻度阻滞钠通道
            • 轻度降低AP 0期除极速率
            • 降低自律性
            • 缩短或不影响APD
          • 经典
            • 利多卡因、苯妥英钠等
        • Ic类
          • 特点
            • τrecovery，>10s
          • 作用
            • 明显阻滞钠通道
            • 显著降低AP 0期除极速率、幅度
            • 明显减慢传导
          • 经典
            • 普罗帕酮、氟卡尼等
    • II 类β-R阻断药
      • 作用
        • 抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流、L型钙电流的增加
        • 减慢4相舒张期自动除极速率
        • 降低自律性
        • 减慢AP 0相除极速率，减慢传导速度
      • 经典
        • 普洛萘尔等
    • III类 APD延长药
      • 作用
        • 延长APD
        • 延长有效不应期
      • 经典
        • 胺碘酮
    • IV类 钙通道阻滞药
      • 作用
        • 抑制L型钙电流
        • 降低窦房结自律性
        • 减慢房室结传导性
        • 抑制细胞内钙超载
      • 经典
        • 维拉帕米、地尔硫卓等
• 常用药
  • I类 钠通道阻滞药
    • Ia类
      • 奎尼丁
        • 来源
          • 金鸡纳树提取物
        • 体内过程
          • 口服吸收快，达峰1~2h，生物利用度70~80%
          • 血浆蛋白结合率约 80%，半衰期5~7h
          • 肝脏CYP450代谢，肾脏排泄
        • 药理作用
          • 特点
            • 低浓度（1μmol/L），阻滞INa、IKr
            • 高浓度（>1μmol/L），阻滞INa、IKr、IKa、IK1、Ito、ICa(L)
          • 作用
            • 适度阻滞钠通道（阻滞激活状态→通道复活减慢）
              • 显著抑制异位起搏、除极化组织的兴奋性和传导性
              • 延长除极化组织的不应期
            • 阻滞多种钾通道
              • 延长心房、心室、浦肯野细胞的APD
                • 使奎尼丁在心率减慢、细胞外低钾时易诱发早后除极
            • 抗胆碱作用
              • 增加窦性频率、加快房室传导
            • 拮抗外周血管α-R
              • 血管扩张、心肌收缩力减弱、血压下降
            • 减少Ca内流，负性肌力作用
        • 临床应用
          • 广谱抗心律失常药
            • 心房纤颤、心房扑动、室上性和室性心动过速的转复与预防
            • 治疗频发室上性和室性期前收缩
        • 不良反应
          • 金鸡纳反应
            • 头痛头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视物模糊等症状
          • 消化道反应
            • 恶心，呕吐，腹泻（最常见）
          • 心脏毒性
            • 房室及室内传导阻滞
            • 尖端扭转型心动过速
            • Q-T 间期延长
          • 拮抗α-R
            • 血管扩张、心肌收缩力减弱、血压下降
          • 拮抗胆碱
            • 治疗心房扑动时能加快心室率
            • 增加窦性频率、加快房室传导
        • 药物相互作用
          • 地高辛
            • 地高辛的肾清除率↓，血药浓度↑
          • 双香豆素、华法林
            • 竞争血浆蛋白，增强二者的抗凝作用
          • 肝药酶诱导剂（苯巴比妥）
            • 加速奎尼丁代谢
      • 普鲁卡因胺
        • 体内过程
          • 口服，吸收迅速而完全，达峰1h，生物利用度约80%
          • im，达峰0.5~1h
          • iv，达峰4min
          • 半衰期3~4h
          • 肝脏代谢
        • 药理作用
          • 特点
            • 心脏电生理作用与奎尼丁相似
            • 无抗胆碱、α-R作用
          • 作用
            • 阻滞开放状态的钠通道
            • 降低心肌自律性，减慢传导
            • 延长APD、有效不应期
        • 临床应用
          • 治疗房性、室性心律失常
            • 室上性和室性心律失常急性发作（iv或ivgtt）
            • 对急性心肌梗死所致的持续性室性心律失常，无效果
        • 不良反应
          • 胃肠道反应（口服）
          • 低血压、传导减慢（静脉给药，血药浓度>30μg/ml）
          • 尖端扭转型心动过速（N-乙酰普鲁卡因胺浓度>30μg/ml）
          • 过敏反应（皮疹、药热、白细胞减少、肌痛等）
          • 精神症状（幻觉、精神失常等）
    • Ib类
      • 利多卡因
        • 体内过程
          • 首过消除明显，生物利用度低，应用肠道外用药
          • 血浆蛋白结合率约70%，半衰期2h
          • 肝脏代谢
        • 药理作用
          • 特点
            • 对正常心肌组织影响小
            • 利多卡因对房性心律失常疗效差
              • 心房肌细胞，APD短，钠通道失活态时间短——利卡多因作用弱
            • 利多卡因对除极化组织（失活态）作用强，对缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较强抑制作用
          • 作用
            • 阻滞钠通道的激活、失活态（通道恢复至静息态时，阻滞作用迅速解除）
            • 减小AP 4相去极斜率，提高兴奋阈值，降低自律性
            • 抑制AP 2期的少量钠内流，缩短或不影响浦肯野纤维、心室肌的APD
        • 临床应用
          • 治疗室性心律失常（室性心动过速、心室纤颤）
            • 防治心肌梗塞室性心律失常的首选药物
            • 心脏手术、心导管术、急性心肌梗死、强心苷中毒等
        • 不良反应
          • 头晕、嗜睡或激动不安、感觉异常等（肝功能不良，iv过快）
          • 眼球震颤是利多卡因中毒的早期信号
        • 注意事项
          • 二、三度房室传导阻滞患者，禁用
          • 儿童或老年人，减量
          • 心力衰竭、肝功能不全者，慎用
      • 苯妥英钠
        • 药理作用
          • 抑制钠通道失活态
          • 减小部分除极的浦肯野纤维的4相自动除极速率，降低其自律性
          • 与强心苷竞争钠钾泵→抑制强心苷中毒所致的迟后除极
        • 临床应用
          • 治疗室性心律失常
            • 强心苷中毒尤甚
            • 强心苷中毒、心肌梗死、心脏手术、心导管术等
        • 不良反应
          • 中枢不良反应
            • 头晕、眩晕、震颤、共济失调等
            • 呼吸抑制
          • 其他反应
            • 低血压（静注过快）、心动过缓（高浓度）
        • 禁忌症
          • 低血压患者，慎用
          • 窦性心动过缓，二、三度房室传导阻滞者禁用
          • 致畸作用，孕妇禁用
        • 相互作用
          • 加速奎尼丁、美西律、地高辛、茶碱、雌激素、维生素D的肝脏代谢
      • 美西律
        • 体内过程
          • 口服，吸收迅速、完全，达峰3h，生物利用度90%
          • 半衰期12h，持续时间8h
        • 临床应用
          • 治疗室性心律失常
            • 心肌梗死后急性室性心律失常尤甚
        • 不良反应
          • 胃肠道不适
          • 神经症状（长期服药）
            • 震颤、共济失调、复视、精神失常等
        • 禁忌症
          • 房室传导阻滞、窦房结功能不全、心室内传导阻滞、癫痫史、低血压、肝病者慎用
    • Ic类
      • 普罗帕酮
        • 体内过程
          • 口服吸收良好
          • 有首过消除
          • 肝脏代谢，肾脏排泄
        • 药理作用
          • 弱拮抗β-R
          • 明显阻滞钠通道开放态、失活态
          • 减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导
          • 抑制钾通道，延长APD、有效不应期
            • 但对复极过程的影响<奎尼丁
        • 临床应用
          • 维持室上性心动过速（包括心房颤动）的窦性心率
          • 治疗室性心律失常
        • 不良反应
          • 消化道不良反应
            • 恶心、呕吐、味觉改变等
          • 拮抗β-R
            • 窦性心动过缓、支气管痉挛
          • 心血管系统不良反应
            • 折返性室性心动过速、充血性心力衰竭加重
        • 禁忌症
          • 肝肾功能不全，应减量
          • QRS延长>20%、Q-T间期明显延长，停药或减药
          • 不宜与其他抗心律失常药合用，避免心脏抑制
  • II类 β-R阻断药
    • 普萘洛尔
      • 体内过程
        • 口服吸收完全，首过效应明显，生物利用度约30%，达峰2h
        • 血浆蛋白结合率93%，半衰期3~4h
        • 肝脏代谢，肾脏排泄
      • 药理作用
        • 降低窦房结、心房和浦肯野纤维自律性
        • 减少儿茶酚胺所致的迟后除极
        • 减慢房室结传导
        • 延长房室交界细胞的有效不应期
      • 临床应用
        • 治疗室上性心律失常
          • 窦性心动过速尤甚
          • 交感神经兴奋性过高、甲亢、嗜铬细胞瘤所致的窦性心动过速
          • 控制心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速时的心室率过快
            • 合用强心苷或地尔硫卓
          • 治疗运动或情绪变动所致的室性心律失常
          • 减少心肌梗死患者心律失常发生率，缩小心肌梗死范围，降低病死率
          • 减少肥厚型心肌病所致的心律失常
      • 不良反应
        • 窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、精神抑郁、记忆力减退等
        • 诱发心力衰竭、哮喘
        • 脂质代谢、糖代谢异常
      • 禁忌症
        • 血脂异常、糖尿病患者慎用
        • 停药反跳
    • 阿替洛尔
      • 性质
        • 长效β1-R阻断药
      • 药理作用
        • 抑制窦房结、房室结自律性
        • 减慢房室结传导
        • 抑制希-浦系统
      • 临床应用
        • 治疗室上性心律失常
          • 降低心房颤动、心房扑动时的心室率
        • 治疗室性心律失常
      • 不良反应
        • 与普萘洛尔相似
      • 禁忌症
        • 糖尿病、哮喘患者慎用
    • 艾司洛尔
      • 性质
        • 短效β1-R阻断药
      • 药理作用
        • 抑制窦房结、房室结的自律性和传导性
      • 临床应用
        • 治疗室上性心律失常
          • 降低心房扑动、心房颤动时的心室率
      • 不良反应
        • 低血压、心肌收缩力减弱等
  • III类 APD延长药
    • 胺碘酮
      • 体内过程
        • 脂溶性高
        • 口服、静脉注射均可，生物利用度35~65%
        • 消除半衰期较复杂
          • 快速消除相，3~10d
          • 缓慢消除相，数周
      • 药理作用
        • 抑制心脏多种离子通道
          • 降低窦房结、浦肯野纤维的自律性和传导性
          • 明显延长心肌细胞APD和有效不应期
          • 延长Q-T间期和QRS波
        • 无翻转使用依赖性
        • 非竞争性拮抗α、β-R
        • 舒张血管平滑肌
        • 扩张冠状动脉、增加冠脉流量、降低心肌耗氧量
      • 临床应用
        • 广谱抗心律失常药
          • 对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速、室性心动过速有效
      • 不良反应
        • 窦性心动过缓、房室传导阻滞、Q-T间期延长、尖端扭转型室性心动过速
        • 静脉给药所致的低血压
        • 角膜褐色微粒沉着（长期应用）
        • 外周T4向T3转化抑制，引起甲亢、甲减、肝坏死
      • 注意事项
        • 房室传导阻滞、Q-T间期延长者禁用
        • 长期应用，必须定期监测肺功能和血清T3、T4
      • 相互作用
        • 西咪替丁
          • 抑制CYP3A4，增加胺碘酮血药浓度
        • 利福平
          • 诱导CYP3A4，降低胺碘酮血药浓度
        • 胺碘酮是肝药酶CYP3A4的代谢底物
        • 地高辛、华法林等
          • 抑制部分肝脏代谢酶，增加相应药物的血液浓度
    • 决奈达隆
      • 临床应用
        • 用于心房颤动和心房扑动患者维持窦性节律
      • 特点
        • 结构与胺碘酮类似，但不含碘
        • 对甲状腺等器官的毒性明显降低
      • 不良反应
        • 增加严重心力衰竭和左心收缩功能不全的死亡风险
    • 索他洛尔
      • 性质
        • 非选择性β-R阻断药
      • 体内过程
        • 口服吸收快，无首过消除，生物利用度90~100%
        • 血浆蛋白结合少，半衰期12~15h
        • 代谢少，肾脏排泄
      • 药理作用
        • 抑制延迟整流钾电流
        • 阻断β-R，降低自律性、减慢房室结传导
        • 阻滞Ik，延长心房、心室及浦肯野纤维的APD和有效不应期
      • 临床应用
        • 治疗各种严重室性心律失常
        • 维待心房颤动患者的窦性心率
        • 治疗小儿室上性和室性心律失常
      • 不良反应
        • Q-T间期延长、尖端扭转型室性心动过速
    • 多非利特
      • 性质
        • 特异性IKr钾通道阻滞药
      • 体内过程
        • 口服，吸收完全，生物利用度100%
      • 临床应用
        • 维持或恢复心房颤动患者的窦性心率
      • 不良反应
        • 诱发尖端扭转型室性心动过速
      • 禁忌症
        • 肾功能不良者，减量
        • 肾衰竭患者，禁用
  • IV类 钙通道阻滞药
    • 维拉帕米
      • 体内过程
        • 口服，迅速而完全，达峰2~3h，生物利用度10~30%，半衰期3~7h
        • 首过效应明显
      • 药理作用
        • 阻断激活、失活态的L型钙通道
        • 抑制IKr
        • • • 降低窦房结自律性
            • 降低缺血时心房、心室和浦肯野纤维的异常自律性
            • 减少或消除后除极所致的触发活动
          • • 减慢房室结传导
            • 终止房室结折返，减慢心房扑动、心房颤动时加快的心室率
            • 延长窦房结、房室结的有效不应期
      • 临床应用
        • 治疗室上性、房室结折返性心律失常
        • 阵发性室上性心动过速的首选药
      • 不良反应
        • 口服
          • 便秘、腹胀、腹泻、头痛、瘙痒等
        • 静脉给药
          • 血压下降、暂时窦性停搏
      • 禁忌症
        • 老年人、肾功能低下者、肝功能异常者，慎用
        • 二、三度房室传导阻滞，心功能不全，心源性休克患者，禁用
  • 其他类
    • 腺苷
      • 性质
        • 内源性嘌呤核苷酸
      • 作用
        • 激活心房、窦房结、房室结的ACh敏感性钾通道→缩短APD、降低自律性
        • 抑制L型钙电流，延长房室结的有效不应期
        • 抑制交感神经兴奋所致的迟后除极
        • 降低窦性频率、减慢房室结传导、延长房室结有效不应期
      • 临床应用
        • 迅速终止折返性室上性心律失常
          • 静脉快速注射给药
      • 不良反应
        • 短暂心脏停搏（iv过快）
        • 胸闷、呼吸困难（治疗剂量）