糖尿病的基础知识

糖尿病相关知识，它是遗传环境→胰岛素分泌缺陷生物作用障碍→糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱。

糖尿病

1. 概述

遗传环境→胰岛素分泌缺陷生物作用障碍→糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱

2. 病因病机

病因

遗传因素和环境因素两大类

发病机制

不同病因导致胰岛B细胞分泌胰岛素缺陷或周围组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱

1型糖尿病

自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病

第1期，遗传学易感性；第2期，启动自身免疫反应；第3期，免疫学异常；第4期，进行性胰岛B细胞功能丧失；第5期临床糖尿病期；第6期，发病多年后，胰岛B细胞功能完全破坏

2型糖尿病

遗传易感期→胰岛素抵抗和高胰岛素血症→糖耐量降低（IGT）→临床糖尿病

胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1分泌缺陷

胰高血糖素由胰岛ɑ细胞分泌，参与保持血糖稳态。

T2DM 患者胰高血糖素分泌增多，肝糖输出增加。

原因

胰岛P细胞数量明显下降，ɑ/β细胞比例显著增加

ɑ细胞对葡萄糖的敏感性下降

肝糖输出增加

T2DM 患者 GLP-1 分泌缺陷

来源

由肠道L细胞分泌

降解

由二肽基肽酶-IV （DPP-IV）降解而失活

主要作用

刺激β细胞葡萄糖介导的胰岛素合成与分泌

抑制胰高血糖素分泌

CIP-1受体激动剂和DPP-I抑 制剂可降低血糖，治疗T2DM

3. 分型

1型糖尿病(T1DM)

胰岛B细胞破坏,眱岛素绝对缺天，包括免疫介导性(1A）、特发性 (1B）

2型糖尿病(T2DM)

存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷

其他特殊类型糖尿病

病因相对明确，如库欣综合征、药物所致糖尿病、胰腺炎等所致

妊娠糖尿病(GDM)

妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常

4. 临床表现

基本表现

“三多一少”,即多尿(渗透性利尿）、多饮(缺水）、多食(血糖低、易饥）、体重减轻(胰岛素缺乏,蛋白质负氮平衡，脂肪分解增加)；可见皮肤瘙痒、视物模糊。许多患者可无症状

1型糖尿病

多见于青少年，起病急、症状明显，病情较重

血浆胰岛细胞抗体多成呈阳性，血浆胰岛素水平低下

对胰岛素敏感，血糖波动大而不稳定，容易出现酮症酸中毒

迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）

2型糖尿病

多见于成年，发病缓慢，症状较轻，病情较稳定，约占糖尿病总数的90%以上

血浆胰岛素水平可正常、较低或偏高，对胰岛素不太敏感，在非应激情况下不发生酮症酸中毒

青少年起病的成年型糖尿病（MODY）

妊娠糖尿病

GDM 常在妊娠中、未期出现，一般呈轻度无症状性血糖增高。GDM 妇女分娩后血糖一般可恢复正常，但未来发生T2DM 的风险显著增加。

代谢紊乱症群

多饮、多食、多尿，体重减轻

皮肤瘙痒:尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒

其他症状:四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退，阳痿不育、月经失调、便秘等

并发症

急性并发症

感染

细菌感染：肾盂肾炎和膀胱炎;疖、痈等皮肤化脓性感染。

真菌感染：足癣、体癣，真菌性阴道炎、巴氏腺炎(多为白念珠菌感染)。

结核分枝杆菌感染：糖尿病合并肺结核的发生率显著增高,病灶多呈渗出干酪性易扩展播散，影像学表现多不典型。

高血糖高渗状态（HHS）

诱因

感染，脑血管意外，急性胃肠炎，胰腺炎，严重肾病，血液透析或腹膜透析，不合理限制水分，静脉内高营养，高浓度葡萄糖治疗，某些药物使用

临床表现

多饮多尿多食不明显→失水加重→神经精神症状→昏迷

实验室检查

血糖:一般为33.3-66.6mmol/L，血浆渗透压:330-460mmol/L，血钠:可达155mmol/L，无或有轻的酮症

糖尿病酮症酸中毒（DKA）

常见诱因

感染，胰岛素剂量不足或治疗中断，饮食不当，妊娠或分娩，创伤、手术、麻醉，疾病:急性心肌梗死、心力衰竭，精神紧张或受严重刺激

临床表现

早期:仅有口渴、多饮、多尿、疲倦

继之:食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴头痛、嗜睡、呼吸加深加快、呼吸有烂苹果味

后期:严重脱水，皮肤干燥无弹性，眼球内陷，血压下降，甚至休、昏迷，可因电解质紊乱及酸中毒导致心律失常，心跳、呼吸骤停

实验室检查

尿:尿糖，尿酮体强阳性，早期尿量增多，休克、急性肾衰竭时可少尿甚至无尿

血:血糖多在16.7-33.3mmol/L，有时可高达55.5mmol/L以上血酮体常>4.8mmol/L，二氧化碳结合力下降，PaCO2下降，血pH＜7.35

慢性并发症

微血管病变



糖尿病肾病

肾小球病变

结节性肾小球硬化型

高度特异性

弥漫性肾小球硬化型

最常见

对肾功能损害最大

特异性较低

渗出性病变

特异性不高

肾小管间质病变

可早于肾小球病变，在肾功能损进展中起重要作用

糖尿病视网膜病变

视网膜病变，失明，白内障，青光眼，视力下降

大血管病变

心脏

冠状动脉硬化性心脏病，心绞痛，心衰，心率不齐

脑

脑缺血，脑血栓，半身不遂

周围血管

下肢:下肢疼痛，感觉异常，间歇性跛行

糖尿病神经病变

中枢神经并发症

伴随严重 DKA、高渗高血糖综合征或低血糖症出现的神志改变

缺血性脑卒中

脑老化加速及老年性痴呆等。

周围神经病变：以远端对称性多发性神经病变最常见,常呈对称性，首先出现手套袜套样感觉异常;晚期感觉丧失，累及运动神经可有肌无力 肌萎缩，出现感觉性共济失调及神经性关节病(Charcot 关节）

自主神经病变：一般认为有症状者预后不良，可表现为痛觉过敏，活动受限，肌无力，便秘，阳痿

糖尿病足

定义

由于末梢神经病变、下肢动脉血供不足、感染可发生足部畸形、溃疡、坏疽等，表现为冷感，酸麻，疼痛，间歇性跛行

诱因

趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破，水疱破裂，烫伤，碰撞伤，修脚损伤及新鞋磨破伤等

Wagner分级法

0级:有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1级:表面溃疡，临床上无感染 2级:较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3级:深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎 4级:缺血性溃疡，局限性坏疽，坏死组织可合并感染，合并神经病变 5级:全足坏疽

5. 实验室及其他检查

6. 治疗及护理

护理评估

病史

患病及治疗经过，心理-社会状况

身体评估

一般状态，营养状态，皮肤和黏膜，眼部，神经和肌肉系统

护理诊断

营养失调:低于或高于机体需要量，有感染的风险，潜在并发症:糖尿病足、低血糖、酮症酸中毒，高血糖高渗状态，知识缺乏:缺乏糖尿病相关知识

饮食治疗

饮食治疗的原则

有计划、定时、定量，达到和维持理想体重，清淡，每日食盐量少于六克，最好不饮酒，饮食均衡，合理搭配，长期坚持

饮食治疗的步骤

制定每日总热量

总热量＝理想体重×每公斤体重所需热卡数

确定三大营养素的供给

碳水化合物占55-65%，蛋白质小于15%，脂肪占20-30%

确定一日多餐饭量分配

早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5

饮食治疗的注意事项

严格定时进餐，控制总热量，严格限制各种甜食，保持大便通畅，多吃纤维素高的食物和适量水果，每周定期测量体重

运动治疗

运动治疗的意义

有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅

运动的方式，时间和强度

方式

最好有氧运动，如散步，慢跑，骑自行车，做广播操，太极拳，球类活动等

时间

30到40分钟

强度

活动时心率达到个体最大耗氧量的60%

运动的原则

不宜参加激烈的比赛和激烈的运动，选择适合自己的运动方式，进行有一定耐力、持续缓慢消耗的运动，应做到循序渐进，持之以恒

运动的注意事项

运动前

全面体检确定运动方式和运动量，选择合适的运动鞋袜，运动场地要平整，安全，空气新鲜

运动时

先做热身运动5到10分钟，运动过程中注意心率变化，若出现不适症状，应立即停止运动、全面体检，运动中要注意饮水，补充水和氧的消耗，运动即将结束时再做5至10分钟的恢复整理运动

其他

避免空腹运动，注射胰岛素者，运动前应将胰岛素注射在腹部，最好在运动前后各测一次血糖

口服药物

促胰岛素分泌剂

磺脲类

药理作用

刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，减轻肝脏胰岛素抵抗，减轻肌肉组织胰岛素抵抗

适应症

2型糖尿病饮食运动疗法不能控制病情者，如已用胰岛素治疗，每日用量小于20-30U，对胰岛素抗药性或不敏感

禁忌症

TIDM、B细胞功能很差或有严重并发症的 T2DM、儿童患者、孕妇及哺乳期妇女，大手术围术期，全胰腺切除术后,对本药过敏等

不良反应

低血糖（最常见、最重要）

恶心呕吐，消化不良，皮肤瘙痒，肝功能损害等

常用药物

格列苯脲(作用强、廉价，老年人、肝肾功能不好者慎用）

子主题格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮(均作用温和，老年人适用，中度肾功能减退宜用格列喹酮）

用法

小剂量,餐前半小时服用

胰岛素增敏剂

双胍类

药理作用

增加外周组织对葡萄糖摄取和利用，抑制糖异生及糖原分解，改善糖代谢降低体重，不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降糖作用，单独应用不引起低血糖，与SUs合用可增强其降糖作用

适应症

子主题T2DM 治疗一线用药、联合胰岛素用开治疗T1DM

禁忌症

肝肾功能不全、缺氧及高热

不良反应

消化道反应(主要副作用）:口干口苦，金属味，厌食，恶心，呕吐，腹胀，腹泻

乳酸性酸中毒:多发于老年人，肾功能不全者尤要注意

常用药物

二甲双胍(GFR<45ml/min 禁忌使用）

用法

饭中或饭后吞服

噻唑烷二酮类

药理作用

增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗

适应症

子主题单独或联合其他降糖药用于 T2DM 患者，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者

禁忌症

子主题T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童;心力衰竭、活动性肝病、严重骨质疏松等

不良反应

体重增加、水肿，头痛乏力，腹泻，与磺脲类及胰岛素合用可出现低血糖，可引起贫血和红细胞减少

常用药物

罗格列酮、吡格列酮

用法

空腹或进餐时服用

葡萄糖苷酶抑制剂

ɑ-葡萄糖苷酶抑制剂

药理作用

抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖

适应症

可作为二型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常，而餐后血糖明显升高者

禁忌症

胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女、儿童,肝、肾功能不全者慎用，T1DM 不宜单独使用

不良反应

消化道反应

结肠部位未被吸收的碳水化合物，经细菌发酵导致腹胀，腹痛，腹泻

低血糖

单用不引起低血糖，但与SUs或胰岛素合用，仍可发生低血糖

常用药物

阿卡波糖 伏格列波糖、米格列醇

用法

在进食第一口食物后立即服用

胰岛素注射

适应症

1型糖尿病，糖尿病伴急、慢性并发症，合并症者，2型糖尿病病人经饮食、运动、口服降糖药物治疗血糖不能满意控制

不良反应

低血糖反应

诱因

用量较大，注射后没按时进食，活动量增加，注射长效胰岛素者常发生于夜间

临床表现

强烈饥饿感，头晕，心悸，多汗，严重者昏迷，甚至死亡

处理

一旦发生立即服糖水或含糖高的食物，神志不清者，静注50%葡萄糖液20至30毫升，清醒后可再进些食物，防止再昏迷，观察血糖，随时调整胰岛素用量

胰岛素过敏

临床表现

注射部位红肿，瘙痒，硬结或皮疹，全身反应少见，可出现恶心呕吐，面部浮肿，呼吸困难等

处理

每次更换注射部位，将胰岛素注射于皮下脂肪组织的深部，注射后局部热敷，全身反应者更换制剂重者脱敏疗法

注射部位皮下脂肪萎缩或增生

注射部位的选择与轮换

皮下注射

上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等

腹部吸收胰岛素最快，其次分别为上臂、大腿和臀部

注射部位要经常轮换，长期注射同一部位可能导致局部皮下脂肪萎缩或增生、局部硬结

尽量每天同一时间在同一部位注射，并进行腹部、上臂、大腿外侧和臀部的“大轮换”

同一部位小轮换与每次注射点相距1cm以上，且选择无硬结的部位；如产生硬结，热敷，但要避免烫伤

并发症的治疗和护理

糖尿病酮症酸中毒（DKA）

治疗

输液:抢救糖尿病酮症酸中毒最首要，最关键的措施

胰岛素治疗:小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/（kg·h），血糖降至13.9mmol/L时改为每3-4gGS加1U胰岛素，尿酮消失后，根据病人情况调节胰岛素量

纠正电解质、酸碱平衡紊乱

防治诱因和处理并发症:包括休克，严重感染，心衰，心律失常，脑水肿等

护理

病情监测

早期发现，观察和记录神志，生命体征，出入量，监测并记录血糖，尿糖，血酮，尿酮及血气分析和电解质

急救护理

高血糖高渗状态

治疗

与糖尿病酮症酸中毒相近，不同之处在于，小剂量胰岛素用后在血糖降至16.7mmol/L时，调整胰岛素剂量

护理

同糖尿病酮症酸中毒

皮肤感染和糖尿病足

皮肤及足部护理

保持皮肤清洁干燥，每天检查足部，促进肢体的血液循环，选择合适鞋袜，避免足部受伤，保持足部清洁，避免感染，预防外伤

低血糖的治疗

怀疑低血糖时立即测定血糖，以明确诊断，无法测定按低血糖处理

意识清楚

口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）

意识障碍

给予50%葡萄糖液20-40ml静脉注射或胰高血糖素0.5-1.0mg肌注

7. 预后

为终身疾病

并发大血管病变和微血管病变:可致残、致死

DKA:早期和积极抢救，死亡率小于5%，老年和已有严重慢性并发症致死亡率较高

8. 健康指导

疾病预防指导

疾病知识指导

疾病监测指导

经常观察记录血糖水平

每3-6个月复查GHbA1c

每年1-2次全面复查，了解血脂，心，肾，神经功能和眼底情况

用药与自我护理指导

9. 治疗要点

治疗原则

长期有效控制血糖，防止或延缓慢性并发症的发生和发展，维持病人的健康水平和劳动能力

糖尿病的血糖控制目标

BG（mmol/L）空腹4.4-7.0,非空腹≤10.0 HbA1c（％）<7.0

10. 概念

由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱

包括碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常和继发性水、电解质代谢紊乱

高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起

11. 诊断要点

糖尿病症状+以下任何一条

随机血糖大于等于11.1mmol/L

空腹血糖（FPG）大于等于7.0mmol/L

OGTT2h血糖大于等于11.1mmol/L