护理学- 多器官功能障碍

这是一篇关于十三章 多器官功能障碍的思维导图，包含急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症、多器官功能障碍综合征(MODS)等。

十三章 多器官功能障碍

• 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
  • 概念
  • 病因与发病机制
    • 我国急性呼吸窘迫综合征发病最主要的危险因素：重症肺炎
    • 病理基础：肺泡-毛细血管损伤
  • 临床表现
    • 除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。
    • 早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音；后期多闻及水泡音，可有管状呼吸音。
    • 错题：ARDS患者的肺又称“小肺”或“婴儿肺”
  • 急救原则
    • 积极治疗原发病；提高全是氧输送，纠正缺氧；维持组织灌注，防止组织进一步损伤；做好器官功能检测与保护，避免原发证发生。
    • 细述
      • 1. 原发病治疗
        • 感染是ARDS的常见原因，出现ARDS后又容易并发感染，需高度警惕，积极预防和控制
      • 2. 呼吸支持治疗
        • 及时去除或控制致病因素或原发疾病。
        • 纠正低氧血症，保证全身氧输送，改善组织细胞缺氧。
          • 目标：SaO2(动脉血氧饱和度）≥90%，PaO2（动脉血氧分压）＞60mmHg
        • 细述
          • 小潮气量通气
            • 通气：6ml/kg，且限制气道平台压力≤30cmH2O
            • 原因：ARDS由于肺容积显著减少，常规或大潮气量通气会出现肺泡过度膨胀，增加肺泡剪切力，导致呼吸机相关肺损伤（VALI）。
            • 并发症：高碳酸血症
          • 呼吸末正压（PEEP）
            • 能改善ARDS的换气功能
          • 肺复张方法（RM）
            • 通过间歇给予较高的气道压力或潮气量，使塌陷的肺泡复张，改善肺泡通气，进而改善氧合。
          • 俯卧位通气
            • 可降低胸膜腔压力梯度，减轻心脏对肺的压迫效应，促进重力依赖区肺泡复张，改善通气血流比例失调，进而改善氧合
          • 高频震荡通气（high frequency oscillatory ventilation,HFOV）
          • 体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation）：ECMO可改善低氧血症同时清除CO2
      • 3. 药物治疗
        • 糖皮质激素：早期可小量，晚期不宜
        • NO：吸入NO不作为常规治疗，只在常规治疗无法改善严重低氧血症时
        • 镇痛、镇静和肌肉阻滞剂
      • 4. 液体管理：允许患者处于轻度的液体负平衡（-1000~-500ml/d），维持毛细血管楔压在14~16cmH2O
      • 5. 营养支持：尽早开始肠内营养
      • 6. 肺外器官功能支持与保护
  • 护理措施
    • 1. 即刻护理措施
      • （1） 监测生命体征
      • （2） 保持呼吸道通畅
      • （3） 正确实施氧疗
      • （4） 机械通气支持
    • 2. 器官功能监测
    • 3. 人工气道护理
      • 维持气囊压力：25~30cmH2O
    • 4. 机械通气护理
    • 5. 俯卧通气护理
    • 6. ECMO护理
    • 7. NO护理
    • 8. 镇痛镇静护理
    • 9. 营养支持护理：由于患者会厌反射未完全恢复，拔管后两小时内不能进食，以防止误吸
    • 10. 早期活动
• 脓毒症
  • 概念
  • 病情判断
    • 1. 有细菌学证据或高度可疑的感染灶
    • 2. SOFA评分增加值≥2，若患者无此数据，可行qSOFA
    • 满足两者及以上者可初步诊断为脓毒症
    • 3. 经充分液体复苏，仍需升压药物维持平均动脉压≥65mmHg并且血乳酸＞2mmol/L的脓毒症患者
      • 诊断为脓毒症休克。
    • 4.
  • 急救原则
    • 1. 早期液体复苏：液体复苏＋血管活性药物糖皮质激素
      • 为维持患者血压，首选的血管活性药物为去甲肾上腺素
    • 2. 抗感染治疗：在诊断脓毒症后1h内使用，延迟不超过3h
    • 3. 感染源的处理：感染部位的快速诊断和及时处理
    • 4. 糖皮质激素
      • 小剂量短疗程
      • 静脉使用氢化可的松，200mg/d
    • 5. 支持对症治疗
  • 护理措施
    • 1. 即刻护理措施
      • 液体复苏
        • 6h内复苏目标
          • 1. CVP：8~12mmHg
          • 2. MAP≥65mmHg
          • 3. 尿量≥0.5ml/(kg·h)
          • 4. ScvO2≥70%或SvO2≥65%
      • 病情检测与对症支持
    • 2. 常规护理
      • （1） 监测生命体征
      • （2） 各种留置管道保持良好状态
      • （3） 严密观察和记录患者各种出入量，及时、准确、完整计算液体平衡
      • （4） 遵医嘱及时、合理、正确给药
      • （5） 适当营养支持
      • （6） 合适体位：床头抬高30°~45°半卧位
      • （7） 管理：压力性损伤、失禁性皮炎等
      • （8） 烦躁、昏迷患者：保护性措施
    • 3. 器官功能检测与护理
    • 4. 感染防治与护理
    • 5. 疼痛、躁动和谵妄管理
    • 6. 早期活动
    • 7. 并发症观察
• 多器官功能障碍综合征（MODS）
  • 概念
    • 指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，想继出现2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍的临床综合征。
    • 与其他疾病的区别
      • 1. 发病前器官功能基本正常或器官功能受损但处于相对平稳的生理状态
      • 2. 发生功能障碍或衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而是发生在原发损害的远隔器官
      • 3. 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常大于24h，多数患者为数日
      • 4. 多个器官功能障碍呈序贯性发生，肺和胃肠最先受累。
      • 5. 受累器官病例变化缺乏特异性
      • 6. 病情发展迅速
      • 7. 由急性致病因素引发的MODS，器官功能障碍和病理损害是可逆的
      • 8. 发生功能障碍的器官功能缺乏病理特异性
      • 9. 感染、休克、创伤、急性脑功能障碍等是其常见原因
  • 临床表现
    • 病程：14~21天，经历休克、复苏、高分解代谢状态和器官功能衰竭四个状态
  • 急救原则：没有特效治疗方法，主要治疗措施是对器官功能进行检测、支持和保护，预防器官功能衰竭，同时积极治疗原发疾病，降低炎症反应所致的器官损伤。
    • 1. 原发病治疗
    • 2. 纠正组织缺氧，改善氧代谢障碍
    • 3. 器官功能支持与保护
    • 4. 代谢支持与调理
    • 5. 合理使用抗生素
    • 6. 免疫调理
  • 护理措施
    • 1. 即刻护理
    • 2. 常规护理
    • 3. 病情观察
    • 4. 、器官功能监测与护理
    • 5. 疼痛、躁动和谵妄管理
    • 6. 早期活动
    • 7. 心理和精神支持