导图社区 外科学：腹部损伤
总结九版外科学教科书的腹部损伤内容，总结了腹部损伤的考研资料，适用于考研党、医学生期末考试
总结九版外科学腹外疝的内容，结合考研资料进行总结归纳，常考重点进行标注，用解剖图片进行标注。对腹外疝的解剖结构、临床表现、治疗方法、分型进行分点论述。适合考研党、医学生期末考试的复习。
总结九版内科学和考研教辅资料胃炎部分内容，红色部分为近20年考点、十二指肠－胃反流：与各种原因引起的胃肠道动力异常、肝胆道疾病及远端消化道梗阻有关。长期反流，可导致胃黏膜慢性炎症。
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腹部损伤
概述
解剖
小腹腔
腹膜经温氏瘘孔进入胃后，胰前→小网膜囊
VS 腹膜器官
内位
脾胃空回盲横乙、还有阑卵输二上（输卵管、十二指肠球部）
间位
肝胆升降子宫膀（直肠上部）
外位/腹膜后
胃后十二水平降，胰输直下肾肾上 胃后壁、十二指肠2部、3部、胰腺、输卵管、直肠下段、肾、肾上腺
分类
1. 开放性
是否有腹膜损伤
1. 穿透伤（多伴内脏损伤）： 有腹膜破损
2. 非穿透伤（偶内脏损伤）： 无腹膜破损
2. 闭合性
病因
锐器多见
最常见损伤部位：肝
钝器伤多见
坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢
最常见损伤部位：脾
特殊类型
上腹挤压伤→十二指肠、胰腺
骨盆骨折→直肠、尿道
腹部外伤中最容易受损的器官：脾 开放性：肝 闭合性：脾 【助记】：开干，其他都是屁
临床表现
1. 腹腔内出血
表现
循环：脉率↑，血压不稳，失血性休克
移动性浊音（+）（>1000ml）
损伤器官
肾，脾
2. 弥漫性腹膜炎
症状
腹痛
胃肠道症状
非特异（恶心呕吐，便血呕血，腹胀）
体征
1. 反跳痛
2. 肌紧张
3. 气腹征
胃肠道，胆道，膀胱
刺激强度
胃液、胆汁、胰液刺激最强
肠液次之，血液最轻（脾破裂主要是血） 题：脾破裂引起的腹膜刺激症最轻
腹腔内出血+弥漫性腹膜炎
损伤器官：肝，胰腺
3. 特异性症状
1. 血尿，排尿困难
→肾，尿道
2. 睾丸疼痛，阴囊血肿和阴茎异常勃起
→十二指肠
腹膜后受刺激→睾丸血管受刺激
3. 肩部牵涉痛→提示上腹脏器损伤（肝、脾破裂多见）
左肩部放射痛
→脾
右肩部放射痛
→肝
诊断
（1） 有无内脏损伤？
1||| 早期出现休克征象者（尤其是失血性休克）
2||| 有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者
3||| 有明显腹膜刺激征者
4||| 有气腹表现者
5||| 腹部出现移动性浊音者（肝浊音界消失）
6||| 有便血、呕血或尿血者
7||| 直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者
（2） 什么脏器受到损伤
下位肋骨骨折→肝/脾破裂
骨盆骨折→直肠，膀胱，尿道
血，尿淀粉酶↑→胰腺损伤，胃肠道穿孔，腹膜后十二指肠穿孔
（3） 是否有多发性损伤
多发性损伤
1. 一处脏器多处损伤
2. 多脏器损伤
3. 腹部+其他部位损伤
多发伤优先处理顺序
心跳骤停、窒息（心肺复苏）＞大量外出血＞开放性、张力性气胸＞颅脑外伤＞腹部损伤
（4） 病例分析

实质性脏器
1. 诊断性腹腔穿刺（若不凝血→示破裂出血）（最有意义，金标准）
2. 超声（B超，首选的影像学检查）或腹部CT（次选）
脾、肝、胰： 首选B超（否则CT）
肾： 首选CT
3. 腹部X线诊断价值不大
空腔脏器
1. 诊断性腹穿（抽出血液 、胆汁、胰液、胃内容物等）（最有意义，金标准）
2. 立位腹部平片（银标准）
膈下游离气体： 胃前壁、十二指肠1部、结肠、空回肠损伤（相对少见）
腹膜后积气： 胃后壁、十二指肠2/3部损伤
（5） 诊断困难怎么办
进行其它辅助检查
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
穿刺阳性率 90%以上
穿刺点：麦氏点或脐水平线与腋前线交界处
不凝血→实质性器官破裂（一般肝，脾）
胃肠内容物/脓性液体→胃肠道损伤
胆汁→肝脏
胰腺损伤时可测穿刺液淀粉酶含量
禁忌症
1. 严重腹腔胀气
2. 中晚期妊娠
3. 既往腹部手术
4. 躁动不能合作者
X线检查
膈下新月形阴影
胃或肠管破裂（小肠破裂可能无气腹表现）
腰大肌影消失
腹膜后血肿（血肿挡住了本来的影）
肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折
肝破裂
进行严密观察
三不
1. 不动
2. 不止痛→掩盖病情
3. 不吃
剖腹探查=手术探查
1. 腹痛和腹膜刺激症有进行性加重或范围扩大者
2. 肠蠕动音逐渐减弱、消失或范围扩大者
3. 全身情况恶化 口渴、烦躁、脉率增快、体温↑、WBC↑
4. 一直出血
红细胞计数进行性下降者
血压由稳定转为不稳定甚至下降者
胃肠出血者
5. 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者
治疗原则
1. 穿透性开放伤和闭合性腹内损伤多需手术
2. 抗休克治疗
力争纠正休克，收缩压≥90mmHg下手术
3. 胸部有穿透伤者，麻醉前行胸腔闭式引流
4. 诊断明确者，可止痛或镇静
5. 诊断不明，开腹探查的原则
首选气管内插管麻醉；首选腹正中切口
进腹快（仅腹白线），出血少
探查顺序

1. 肝、脾、膈肌
2. 胃肠道及其系膜
3. 盆腔器官
4. 胃后壁及胰腺
5. 十二指肠二、三、四段
处理顺序
出血性损伤＞污染重的＞污染轻的
不要分离粘连组织（以免感染扩散）
关腹前用生理盐水反复冲腹腔、放引流
常见脏器损伤
脾损伤
占比

最常见
腹部损伤40-50%
闭合性损伤的20~40%
分型
（1） 中央型破裂
（2） 被膜下破裂
（3） 真性破裂（85%） 题：85%有脾包膜及脾实质破裂
（4） 延迟性脾破裂 伤后约2周多见
预防：绝对卧床>1周
临床特点
部位
脾上级及膈面
常合并肋骨骨折
痛
1. 腹痛（左上腹为著）
2. 左肩部
腹腔内出血不明显
失血性休克
诊断公式
左季肋区（左上腹）或左下胸部损伤+以腹腔内出血表现为主（面色苍白、血压↓、Hb↓、脉率↑、休克等）+腹膜刺激征不明显（压痛、反跳痛、肌紧张）
首选检查：B超 不是X线（X线主要用于空腔脏器穿孔）
处理原则
“抢救生命（=紧急手术）第一，保脾第二” 边纠正休克边手术！！！
（1） 无休克或易纠正的一过性休克，影像学示脾裂伤局限/表浅，无合并伤→可不手术（绝对卧床休息1周，禁食水）
（2） 轻度脾破裂→脾修补
（3） 常用全脾切除 因质脆、难缝合
1. 脾中心碎裂
2. 脾门撕裂
3. 延迟性脾破裂（多见于伤后2周）
切脾对免疫功能的影响轻微 暴发型感染的发病率不超过1% 题：成人切脾后，暴发型感染发病率高（×）
（4） 防婴幼儿脾切后凶险性感染→大网膜内脾自体移植 题：儿童切脾后可行自行脾片移植
脾切除后凶险性感染（OPSI） 主要发生在婴幼儿，50%病人的致病菌为肺炎链球菌
（5） 自体血回输 回输浓缩红
适应症
1. 外伤性脾破裂
2. 异位妊娠破裂
开放性超过24h
肝脏损伤
腹部损伤的20％-30
右肝损伤多见（右边大）
腹腔内出血(低血压、休克)+腹膜刺激征（腹痛、反跳痛、肌紧张）+胆道出血（呕血、黑便）
易继发肝脓肿
分级
I 级－裂伤深度＜1cm+小包膜下血肿
II 级－裂伤深度 1cm-3cm+周围性穿透伤
III 级－裂伤深度＞3cm+中央型穿透伤
Ⅳ级－肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿
Ⅴ级－肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤
右季肋区（右上腹）或右下胸部损伤+腹腔内出血或腹膜刺激症双重表现+右膈肌抬高
彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流
血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可非手术治疗
控制出血
纱布填塞+阻断肝十二指肠韧带（常温下阻断安全时间20-30分钟）
手术方式
1. 肝单纯缝合
2. 肝动脉结扎（结扎固有动脉危险）
3. 肝切除术（适用于粉碎性肝叶破裂）
4. 纱布填塞法
十二指肠损伤
发病率很低
多见于上腹部损伤
好发部位
多见于十二指肠降部、水平部（腹膜后器官→腹膜刺激征症不明显）
严重的腹膜后感染症状
1. 右腰痛
2. 右肩痛
3. 右睾丸放射痛
上腹部损伤+腹部平片可见腰大肌轮廓迷糊、腹膜后呈花斑状改变（积气）+腹部CT示腹膜后、右肾前间隙及其肠系膜根部有气泡
肠系膜根部有气泡： 因为十二指肠降段、水平段为腹膜外位脏器 题：横结肠系膜根部有气泡高度怀疑十二指肠破裂
检查
1. X线
1. 右肾和腰大肌轮廓模糊
2. 腹膜后或横结肠系膜根部气泡，积气，肾脏轮廓清
3. 口服造影剂外溢
2. 直肠指检： 骶前扪及捻发音，提示气体到达盆腔
3. 手术探查
1. 十二指肠附近腹膜后有血肿
2. 组织被胆汁黄染或在横结肠根部有捻发音
处理困难的原因
1. 内有强酸性胃液、胰液、胆汁，易并发瘘
2. 位置深在，显露困难
1. 十二指肠破裂修补术
2. 十二指肠空肠Roux－en－Y吻合术
3. 胰十二指肠切除术
4. 95%十二指肠切除术
处理方式选择
1. 十二指肠肠壁间血肿：保守
2. 十二指肠破裂：直接修补/空肠补片修补
3. 完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合
4. 修补周围放置引流（因十二指肠内为强腐蚀液）
5. 十二指肠破裂任何手术方式都应该附加减压手术
胰腺损伤
多见于上腹部损伤，尤其交通事故后车把、方向盘挤压上腹
胰颈、体部
常并发胰瘘；胰损伤死亡率在20％
胰腺假性囊肿
约4周可合并
表现；左上腹触及包块
腹膜炎
胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛和肌紧张
1. 淀粉酶↑
腹穿及血、尿淀粉酶↑
2. CT
显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液
上腹部方向盘伤/自行车车把伤+上腹明显压痛和肌紧张
彻底清创、完全止血、抑制胰液外漏（手术修补+禁食+全胃肠外静脉营养+生长抑素）及处理合并症
方法
1. 胰腺部分破裂而主胰管未断者
修补
2. 胰体尾断裂
行胰体尾切除，头侧主胰管结扎，缝合胰腺断面
3. 胰头断裂
结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端
胰尾侧断端行空肠Roux-y吻合术
4. 放置引流
10天以上
小肠损伤
损伤机会较多（因为面积大）
主要表现为腹腔内感染、腹膜炎
虽然属于肠道损伤，但仅少数人有气腹表现
肝浊音界缩小
均手术
方式
1. 横向间断缝合
2. 肠切除吻合术
小肠接受来自胃内的食物（高酸），可视为无菌环境，可直接缝合，若坏死就切除
结肠损伤
严重腹膜炎症状
因结肠内容物液体少而细菌多
严重腹膜后感染
气腹征
一期修补或切除吻合适应症
1. 裂口小
2. 污染轻
3. 全身情况良好 (限于右半结肠)
4. 必要时近端结肠造瘘
大部分病人均需先采用肠造口术或肠外置术，待 3-4周（月）后病人情况好转时，再行关闭瘘口（因为结肠比较脏）
直肠损伤
常见原因
1. 骨盆骨折
2. 会阴穿透伤
损伤类型
腹膜反折之上损伤
腹腔严重感染，腹膜炎
腹膜反折之下损伤
直肠周围感染 ，无明显腹膜炎
血经肛门排出
会阴、骶尾部、臀部、大腿开放伤口有粪便溢出
尿液中有粪便残渣
直肠指诊： 可发现直肠内有出血，有时还可触及直肠破裂口
1. 直肠上段破裂
肠修补+乙状结肠双腔造口，2-3月后处理
2. 直肠下段破裂
总结
血尿淀粉酶↑疾病
1. 急性胰腺炎
2. 胰腺损伤
3. 胃肠道穿孔
4. 肠梗阻
腹部损伤最常见器官
脾
腹部开放性损伤最常见器官
肝（因为面积大）
腹部闭合性损伤最常见器官
腹部首选切口
1. 腹部损伤探查口
腹正中切口
2. 腹膜炎探查切口
右侧旁正中切口
3. 急性单纯性阑尾炎
麦氏切口
