第五章-神经系统疾病的辅助检查

第五章-神经系统疾病的辅助检查的思维导图，如神经电生理检查，脑电图（EEG）是癫痫诊断和分类的最客观手段，脑电图的描记要在安静、闭目、觉醒或睡眠状态下进行记录。

第五章-神经系统疾病的辅助检查

• 概述
• 第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查
  • 概述
    • 1）脑脊液（CSF）
      • a 无色透明液体
      • b 充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内
      • c 对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用
      • d CSF产生于各脑室脉络丛，主要是侧脑室脉络丛
      • e CSF经室间孔进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室，最后经第四脑室正中孔和两个侧孔流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池
      • f 大部分的CSF经脑穹面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦，小部分经脊神经根间隙吸收
    • 2）血脑屏障（BBB）：正常情况下血液中的化学成分只能选择性地进入CSF中，这种功能称为BBB
  • 一、腰椎穿刺
    • I 适应证
      • 1）留取CSF做各种检查以辅助中枢神经系统疾病如感染性疾病、蛛网膜下腔出血等的诊断
      • 2）怀疑颅内压异常
      • 3）动态观察CSF变化以助判断病情、预后及指导治疗
      • 4）注入放射性核素行脑、脊髓扫描
      • 5）注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病
    • II 禁忌证
      • 1）颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变
      • 2）穿刺部位有感染灶、脊柱结核或开放性损伤
      • 3）明显出血倾向或病情危重不宜搬动
      • 4）脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态
    • III 并发症及其防治
      • 1）低颅压综合征／腰穿后头痛
        • 平卧或头低位时头痛可以减轻
      • 2）脑疝形成
      • 3）神经根痛
      • 4）出血
      • 5）感染等
  • 二、脑脊液检查
    • I 常规检查
      • 压力
        • 1）侧卧位的正常压力一般成人为80～180mmH2O
          • a >200mmH2O提示颅内啊增高
          • b <80mmH2O提示颅内压降低
        • 2）压颈试验／奎肯试验
          • a 提示蛛网膜下腔完全梗阻或不完全梗阻
          • b 颅内压升高或怀疑后颅窝肿瘤时，禁行压颈试验
      • 性状
        • 1）正常CSF无色透明
        • 2）血性CSF可用三管试验法加以鉴别：连续用3个试管接取CSF
          • a 前后各管均匀一致的血色提示蛛网膜下腔出血
          • b 前后各管的颜色依次变淡可为穿刺损伤出血
          • c 血性CSF离心后变为无色，可能为新鲜出血或损伤
          • d 血性CSF离心后为黄色提示陈旧性出血
        • 3）CSF呈云雾状，通常是细菌感染引起细胞数增多所致，见于各种化脓性脑膜炎
        • 4）CSF放置后有纤维蛋白膜形成，见于结核性脑膜炎
        • 5）CSF蛋白含量过高时，外观呈黄色，离体后不久自动凝固，称为弗洛因综合征
          • 见于椎管梗阻
        • 6）微绿色CSF可见于绿脓假单胞菌脑膜炎和甲型链球菌性脑膜炎
      • 细胞数
        • 1）正常CSF白细胞数为（0～5）×10∧6/L，主要为单核细胞
        • 2）白细胞增加多见于脑脊髓膜和脑实质的炎性病变
        • 3）白细胞明显增加且以多个核细胞为主，见于急性化脓性脑膜炎
        • 4）白细胞轻度或中度增加，且以单个核细胞为主，多见于病毒性感染
        • 5）大量淋巴细胞或单核细胞增加为主，多见于亚急性或慢性感染
        • 6）脑的寄生虫感染时可见较多的嗜酸性粒细胞
    • II 生化检查
      • 蛋白质
        • 1）正常人CSF蛋白质含量为0.15～0.45g/L
        • 2）潘迪试验（Pandy test）：CSF蛋白定性试验方法
        • 3）CSF蛋白明显增高常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、吉兰-巴雷综合征等
          • 吉兰-巴雷综合征可见蛋白-细胞分离现象
        • 4）CSF蛋白降低见于腰穿或硬膜损伤、营养不良等
      • 糖
        • 1）正常成人CSF糖含量为2.5～4.4mmol/L
          • <2.25mmol/L为异常
        • 2）糖含量明显降低见于化脓性脑膜炎
          • 轻至中度降低见于结核性或真菌性脑膜炎（隐球菌性脑膜炎）
        • 3）糖含量增高见于糖尿病
      • 氯化物
        • 1）正常CSF含氯化物120～130mmol/L
        • 2）氯化物含量降低常见于结核性、细菌性、真菌性脑膜炎及全身性疾病引起的电解质紊乱患者
          • 结核性脑膜炎降低最明显
        • 3）氯化物含量增高见于高氯血症患者
    • III 特殊检查
      • 1）细胞学检查
      • 2）蛋白电泳
      • 3）免疫球蛋白（Ig）
      • 4）寡克隆区带（OB）
        • 是诊断多发性硬化（MS）的重要辅助指标
      • 5）病原学检查
        • a 病毒学检测
        • b 新型隐球菌检测
          • 脑脊液墨汁染色方法
        • c 结核杆菌检测
        • d 寄生虫抗体检测
        • e 其他细菌学检查
      • 6）特殊蛋白的检测
        • a 散发型克雅病（CJD）：脑脊液14-3-3蛋白
        • b 阿尔茨海默病：脑脊液中总tau蛋白、磷酸化tau蛋白及β淀粉样蛋白
• 第二节 神经系统影像学检查
  • 一、头颅平片和脊柱X线平片
    • I 头颅X线检查
      • 主要观察颅骨的厚度、密度及各部位结构、颅缝的状态等
    • II 脊柱X线检查
      • 主要观察脊柱的生理弯曲、骨质破坏、骨折、脱位、变形及骨质增生
  • 二、数字减影血管造影（DSA）
    • I 全脑血管造影术
      • 1）方法
        • 股动脉、肱动脉插管法
      • 2）适应证
        • 头颈部血管病变如动脉瘤
        • 血管畸形等
    • II 脊髓血管造影术
      • 1）适应性
        • 脊髓压迫症
        • 脊髓血管畸形
        • 脊髓动静脉瘘
    • III 正常脑血管DSA表现
      • DSA是血管成像的“金标准”
    • IV 血管性病变DSA表现
  • 三、电子计算机断层扫描（CT）
    • 1）CT值
      • 空气：-1000
      • 骨：+1000
    • 2）CTA可清晰显示三维颅内血管系统
    • 3）CT扫描是脑出血和蛛网膜下腔出血的首选检查
    • 4）新鲜血肿为边缘清楚、密度均匀的高密度病灶，血肿周围可有低密度水肿带
    • 5）脑梗死为低密度病灶
  • 四、磁共振成像（MRI）
    • 1）空气和骨皮质无论在T1和T2上均为黑色
    • 2）T1短的组织（脂肪）产生强信号呈白色，T1长的组织（体液）产生低信号为黑色
    • 3）T2长的组织信号强呈白色，T2短的组织信号低为黑色
    • 4）梗死、炎症、肿瘤和液体在T1上呈低信号，在T2上呈高信号
    • 5）脑出血
      • a 出血后7天内：T1等信号，T2低信号
      • b 出血后1～4周：T1高信号，T2高信号
      • c 出血1个月后：T1低信号，T2高信号、周边低信号
• 第三节 神经电生理检查
  • 一、脑电图（EEG）
    • 1）是癫痫诊断和分类的最客观手段
    • 2）特殊电极
      • a 蝶骨电极
      • b 鼻咽电极
      • c 深部电极
    • 3）脑电图的描记要在安静、闭目、觉醒或睡眠状态下进行记录
    • 4）诱发试验
      • a 睁闭眼诱发试验
      • b 过度换气
      • c 闪光刺激
      • d 睡眠诱发试验
      • e 其他：药物诱发等
    • 5）常见的异常EEG
      • 弥漫性慢波
      • 局灶性慢波
      • 三相波
        • 主要见于CJD、肝性脑病等
      • 癫痫样放电
        • a 棘波
        • b 尖波
        • c 3Hz棘慢波综合征
          • 常见于典型失神发作
        • d 多棘波
        • e 尖慢复合波
          • 见于癫痫发作
        • f 多棘慢复合波
        • g 高幅失律
  • 二、脑磁图（MEG）
  • 三、诱发电位（EP）
    • I 躯体感觉诱发电位（SEP）
    • II 视觉诱发电位（VEP）
    • III 脑干听觉诱发电位（BAEP）
    • IV 运动诱发电位（MEP）
    • V 事件相关电位（ERP）
  • 四、肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）
    • I EMG
      • 1）适应证：脊髓前角细胞及以下病变
      • 2）临床意义：诊断和鉴别神经源性和肌源性损害，发现亚临床病灶和容易被忽略的病变
      • 3）异常EMG
        • a 异常自发电位
        • b 肌强直放电
        • c 异常MUAP
          • 神经源性损害：表现为MUAP时限增宽、波幅增高
          • 肌源性损害：表现为MUAP时限缩短，波幅降低
        • d 异常募集相
          • 单纯相
          • 病理干扰相
          • 混合相
    • II NCV
      • 1）NCV是评定周围神经传导功能的一相诊断技术
        • 运动神经传导速度（MCV）
        • 感觉神经传导速度（SCV）
      • 2）运动神经传导速度（m/s）=两点间距离（cm）×10/两点间潜伏期差（ms）
      • 3）F波对神经根病变的诊断有重要价值
• 第四节 头颈部血管超声检查
  • 一、颈动脉超声检查
    • I 颈动脉彩色多普勒超声观察指标
      • 二维图像的检测指标
        • 1）血管的位置
        • 2）血管壁结构
        • 3）血管内径的测量
      • 彩色多普勒血流显像检测指标
        • 1）血流方向
        • 2）彩色血流的显像与血管病变的观察
          • 色彩强弱
          • 充盈状态
    • II 临床应用
      • 1）颈部血管动脉粥样硬化
      • 2）锁骨下动脉盗血综合征
      • 3）先天性颈内动脉肌纤维发育不良
        • 管腔内血流充盈不均呈“串珠样”改变
      • 4）颈内动脉瘤
      • 5）大动脉炎
  • 二、经颅多普勒超声检查（TCD）
    • 临床应用
      • 1）颅内、外动脉狭窄或闭塞的诊断
      • 2）微栓子监测
      • 3）评价右向左分流（RLS）
      • 4）评价脑血管舒缩反应性
      • 5）评估卧立位血压变化与脑血流动态调节
      • 6）诊断和监测自发性蛛网膜下腔出血所致血管痉挛
      • 7）判断脑血流循环停止
• 第五节 放射性核素检查
  • 一、单光子发射计算机断层
    • 1）通过血脑屏障的放射性药物显示脑血流
    • 2）了解脑血流和脑代谢
  • 二、正电子发射计算机断层
• 第六节 脑、神经和肌肉活组织检查
  • 一、脑活组织检查
    • 脑活检主要用于
      • 1）脑感染性疾病抗感染治疗效果不好需要进一步查明病因
      • 2）临床疑诊为某些遗传代谢性疾病
      • 3）神经影像学提示的脑内占位性病变诊断
      • 4）不明原因进行性痴呆
      • 5）炎症性疾病
  • 二、神经或组织检查
    • 适应证：各种原因所致的周围神经病
  • 三、肌肉活组织检查
    • 临床适应证
      • 1）肌肉疾病的诊断与鉴别诊断
      • 2）鉴别神经源性或肌源性肌损害
      • 3）确定系统性疾病伴有肌无力者是否有肌肉组织受累
• 第七节 基因诊断技术
• 第八节 神经系统主要辅助检查的选择原则