第八章-头痛

第八章-头痛，分享了头痛的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。头痛指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。

第八章-头痛

概述

【定义】

1）头痛指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛

2）头痛分类

a 原发性头痛／特发性头痛

偏头痛

紧张型头痛

三叉自主神经头面痛

丛集性头痛

其他

b 继发性头痛

头和（或）颈部外伤引起

头和（或）颈部血管疾病引起

非血管性颅内疾病引起

物质或物质戒断引起

感染引起

内环境紊乱引起等

【头痛的发病机制】

主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮质而引起

【头痛国际分类】

I 原发性头痛

偏头痛

紧张型头痛

最常见的原发性头痛

三叉自主神经头面瘫

其他

II 继发性头痛

头和（或）颈部外伤引起

头和（或）颈部血管疾病引起

非血管性颅内疾病引起

物质或物质戒断引起

感染引起

内环境紊乱引起等

III 痛性脑神经病及其他面痛和其他头痛

【头痛的诊断与治疗】

第一节 偏头痛

【概念】

1）偏头痛是临床常见的原发性头痛

2）特征

a 发性性

b 多为偏侧

c 中重度

d 搏动样头痛

e 持续4～72小时

f 可伴有恶心、呕吐、声、光刺激

g 日常活动可加重头痛，处于安静环境、休息可缓解头痛

【病因】

I 内因

1）遗传易感性

2）女性多于男性

II 外因

1）环境因素

2）某些食物和药物诱发

含酪胺的奶酪

含苯乙胺的巧克力

口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等

3）强光、过劳、应激以及应激后的放松、禁食、紧张等

【发病机制】

I 血管学说

由血管舒缩功能障碍引起

II 神经学说

由神经功能紊乱引起

III 三叉神经血管学说

IV 视网膜-丘脑-皮层机制

与感觉失调模式有关的疾病

【临床表现】

特点

1）多起病于儿童和青春期

2）中青年期达发病高峰

3）女性多见

4）遗传背景

临床表现

I 无先兆偏头痛

1）最常见类型

2）临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性

3）伴随症状：恶心、呕吐、畏光

4）与月经有明显关系

5）药物过度使用性头痛：本型发作率高，常需要应用止痛药治疗，易合并出现新的头痛类型

II 有先兆偏头痛

1）发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驱症状

2）常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状

3）最常见为视觉先兆，如视物模糊等，其次为感觉先兆

4）表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏声、畏光等

5）活动可使头痛加重，睡眠后可缓解头痛

6）头痛持续4～72小时

7）分类

a 典型先兆偏头痛

b 脑干先兆性偏头痛

c 偏瘫性偏头痛

d 视网膜性偏头痛

III 慢性偏头痛

1）偏头痛每月头痛发作超过15天，连续3个月或3个月以上

2）每月至少有8天符合偏头痛性头痛特点

3）排除药物过量引起的头痛

IV 偏头痛并发症

1）偏头痛持续状态

偏头痛发作持续时间≧72小时

2）无梗死的持续先兆

3）偏头痛性脑梗死

4）偏头痛先兆诱发的痫性发作

V 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征

1）周期性呕吐

2）反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐

3）良性儿童期发作性眩晕

【诊断】

I 无先兆偏头痛诊断标准

1）符合2）～4）特征的至少5次发作

2）头痛持续4～72小时

3）至少有下列中的2项头痛特征

a 单侧性

b 搏动性

c 中重度头痛

d 日常活动会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动

4）头痛过程中至少伴有下列1项

a 恶心和（或）呕吐

b 畏光和畏声

5）不能归因于其他疾病

II 有先兆偏头痛诊断标准

1）符合2）～4）特征的至少2次发作

2）至少出现一下1种完全可逆的先兆症状

a 视觉症状：闪光、亮点或视野缺损

b 感觉异常：针刺感、麻木等

c 言语和（或）语言功能障碍

d 运动症状

e 脑干症状

f 视网膜症状

3）至少满意以下2项

a 至少1个先兆症状逐渐发展时间≧5分钟，和（或）至少2个先兆症状连续出现

b 每个先兆症状持续5～60分钟

c 至少1个先兆症状是单侧的

d 头痛伴随先兆发生，或发生在先兆之后，间隔时间小于60分钟

4）不能归因于其他疾病，且排除短暂性脑缺血发作

III 慢性偏头痛诊断标准

1）每月头痛≧15天，持续3个月以上，且符合标准2）和3）

2）患者至少有5次发作符合无先兆偏头痛标准的2）～4）和（或）有先兆偏头痛诊断标准的2）和3）

3）头痛持续3个月以上，每月发作≧8天且符合下列任1项

a 无先兆偏头痛标准的3）和4）

b 有先兆偏头痛诊断标准的2）和3）

4）不能归因于其他疾病

【鉴别诊断】

I 丛集性头痛

1）一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛

2）持续15分钟～3小时

3）具有反复密集发作的特点

4）始终为单侧头痛，并常伴同侧结膜充血、流泪等

II 紧张性头痛（TTH）

1）双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，常为持续性

2）少伴有恶心、呕吐

3）多见于青、中年女性

4）最常见的慢性头痛类型

III 症状性偏头痛

1）无典型偏头痛发作过程

2）有局灶性神经功能缺失或刺激症状

IV 药物过度使用性头痛（MOH）

1）属于继发性头痛

2）头痛发生与药物过度使用有关

3）头痛在药物停用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式

【治疗】

治疗目的：减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发

I 发作期的治疗

1）在症状起始时立即用药

2）治疗药物

a 非特异性止痛药：非甾体类抗炎药、阿片类药物

b 特异性止痛药：麦角类制剂、曲普坦类药物

3）药物选择

轻-中度头痛

单用NSAIDs

无效再用偏头痛特异性治疗药物

中-重度头痛

直接选用偏头痛特异性治疗药物

部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDs反应良好者，仍可选用NSAIDs

伴随症状

止吐剂、奋乃静、氯丙嗪

苯二氮卓类药物等

II 预防性治疗

1）适应证

a 频繁发作

b 急性期治疗无效

c 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛

2）药物治疗应小剂量单药开始，缓慢加量至合适剂量，同时注意副作用

3）偏头痛发作频率降低50%以上可认为预防性治疗有效

4）有效的预防性治疗治疗需要持续约6个月，之后可缓慢减量或停药

【预后】

第二节 丛集性头痛

【定义】

1）丛集性头痛是一种原发性神经血管性头痛

2）表现为一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，有反复密集发作的特点，伴有同侧眼结膜充血、流泪等

3）常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月，非搏动性

【发病机制】

【临床表现】

男性多见

1）头痛突然发生，无先兆症状，几乎发生于每日同一时间

2）头痛位于一侧眶周、眶上、眼球后和（或）颞部，呈尖锐、爆炸样、非搏动性剧痛

3）头痛持续15分钟至3小时

4）头痛常伴有同侧颜面部自主神经功能症状，表现为结膜充血、流泪等

4）在丛集期，饮酒或血管扩张药可诱发头痛发作，而在间歇期，两者均不会引起头痛发作

【诊断】

1）中青年男性出现发作下单侧眶周、眶上和（或）颞部严重或极度严重的疼痛，可伴有同侧结膜充血、流泪等

2）反复密集发作的特点

3）神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患

【鉴别诊断】

I 发作性偏侧头痛

1）好发于女性

2）本病头痛发作持续时间为2～30分钟，发作频率常为每天5次以上，治疗剂量的吲哚美辛能完全控制头痛发作

II SUNCT综合征

1）发作时间以秒计算

2）吲哚美辛效果不佳是SUNCT的特征性表现

【治疗】

I 急性期的治疗

1）吸氧疗法是头痛发作时首选的治疗措施

2）5-HT受体激动剂

3）麦角类制剂

心脑血管疾病和高血压病是禁忌证

4）利多卡因鼻腔滴入

II 预防性治疗

1）维拉帕米

2）糖皮质激素

3）锂制剂等

第三节 紧张型头痛

【定义】

1）紧张型头痛（TTH）是原发性头痛中最常见的类型

2）是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛

【病因与发病机制】

【临床表现】

1）多在20岁左右发病，两性均可患病

2）头痛部位不定

3）通常呈持续性轻中度钝痛，呈头周紧箍感、压迫感或沉重感

4）可伴有头昏、失眠、恶心、畏声或畏光等症状

5）头痛期间日常生活与工作常不受影响

【诊断】

排除头颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病等

I 偶发性紧张型头痛

II 频发性紧张型头痛

III 慢性紧张型头痛

IV 很可能的紧张型头痛

【治疗】

I 药物治疗

1）对症治疗

a 非甾体类抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚等

b 切勿滥用镇痛药物，因其本身可引起药物性过度使用性头痛

2）预防治疗

a 三环类抗抑郁药如阿米替林、多塞平

b 5-HT再摄取抑制剂

c 肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、巴氯芬等

II 非药物治疗

松弛治疗、物理治疗、针灸治疗等

第四节 药物过度使用性头痛

【定义】

1）药物过度使用性头痛（MOH）是仅次于紧张型头痛和偏头痛的第三大常见头痛类型

2）头痛患者在发作期过度使用急性对症药物（通常超过3个月），促使原有头痛如偏头痛或紧张型头痛转为慢性，头痛往往较为严重，致残率和疾病负担较高

【发病机制】

【临床表现】

1）女性多见，多见于30岁以上患者

2）MOH患者原发性头痛为偏头痛者最多见

3）常有慢性头痛史，并长期服用治疗头痛的急性药物

4）头痛每天发生或几乎每天发生，原有头痛的特征包括程度、部位、性质等发生变化

5）伴有所使用止痛药物的其他副作用

6）有焦虑、抑郁等情绪障碍或药物滥用的家族史

【诊断】

1）头痛≧15天／月

2）规律过度使用一种或多种用于头痛急性治疗和（或）对症治疗的药物超过3个月

3）不能归因于ICHD-3的其他诊断

【治疗】

I 撤去过度使用的药物

1）大多数药物可以立即撤去，包括曲坦类、麦角类、对乙酰氨基酚等

2）有些药物突然停药会出现严重的撤药症状，如阿片类、苯二氮卓类药物等

3）撤药后至少随访1年，1年后头痛仍有改善，提示撤药治疗成功

II 预防性治疗

1）尽早给予预防性治疗，可减少疼痛发作频率从而减少止痛药物的用量

2）托吡酯和局部注射A型肉毒毒素治疗有效

3）还可考虑丙戊酸盐、加巴喷丁等

III 治疗戒断症状

1）常见的戒断症状包括：恶心、呕吐、焦虑、睡眠障碍、戒断性头痛等

2）曲坦类药物的戒断症状持续时间最短，其次是麦角类

3）苯二氮卓类用于镇静，泼尼松能有效减轻戒断性头痛

IV 行为治疗

V 治疗原发性头痛

【预后】

1）多数患者在撤药第一年后头痛缓解

2）过度使用巴比妥类药物或阿片类药物以及紧张型头痛容易复发，往往迁延不愈

第五节 低颅压性头痛

【定义】

1）低颅压性头痛是脑脊液压力降低（<60mmH2O）导致的头痛

2）多为体位性

直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失

【病因与发病机制】

1）自发性

血管舒张障碍引起脑脊液分泌减少或吸收增加有关

2）继发性

腰穿后多见

【临床表现】

1）见于各种年龄

2）头痛以双侧枕部或额部多见，呈轻至中度钝痛或搏动样疼痛

3）头痛特点是与体位有明显关系：立位时出现或加重，卧位时减轻或消失

4）伴有后颈部疼痛或僵硬

5）脑组织下坠压迫脑神经也可引起视物模糊或视野缺损、面部麻木或疼痛、面瘫或面肌痉挛

【辅助检查】

I 脑脊液检查

1）腰穿脑脊液压力<60mmH2O

2）干性穿刺：放不出脑脊液

II 影像学检查

脊髓造影和放射性核素脑池造影能准确确定定位脑脊液漏出的部位

【诊断】

1）体位性头痛的典型临床特点

疑诊低颅压头痛

2）腰穿测定脑脊液压力降低

可以确诊

【鉴别诊断】

【治疗】

I 病因治疗

1）控制感染

2）纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等

3）手术或创伤后存在脑脊液瘘者可行瘘口修补术等

II 药物治疗

咖啡因可阻断腺苷受体，使颅内血管收缩，增加CSF压力和缓解头痛

III 硬膜外血贴疗法

适用于腰穿后头痛和自发性低颅压头痛

IV 对症治疗

1）卧床休息（平卧或头低脚高位）

2）大量饮水（5000ml/d）

3）静脉补液

4）穿紧身裤和束腹带

5）给予适量镇痛剂等

【预后】