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第九章-脑血管疾病
第九章-脑血管疾病，分享了脑血管疾病的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。脑血管疾病（CVD）是脑血管病变导致脑功能障碍的一类疾病的总称。
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第九章-脑血管疾病
概述
【概念】
1）脑血管疾病（CVD）是脑血管病变导致脑功能障碍的一类疾病的总称
2）脑卒中为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中
以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征
【流行病学】
五高
高发生率
高致残率
高死亡率
高复发率
高经济负担
【脑血管病的病因】
I 血管壁病变
1）高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最为常见
2）其次为结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等病因所致的动脉炎
3）再其次为先天性血管病
II 心脏病和血流动力学改变
III 血液成分和血液流变学改变
各种原因所致的血液凝固性增加和出血倾向
IV 其他病因
血栓、脑血管受压、外伤等
【脑血液循环调节及病理生理】
1）在安静状态下流经脑组织的血液为50～100ml/（100g·min）
2）脑的能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感
3）不同脑组织细胞对缺血、缺氧性损害的敏感性不同：神经元最不能耐受，其次为神经胶质细胞，最后为血管内皮细胞
4）如果全脑的血管完全中断6秒，即出现意识丧失，5分钟最易损的特定神经元出现不可逆性损伤
【诊断与处理原则】
诊断脑卒中
1）突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑损害的症状和体征
2）脑CT、MRI、MRA、DSA等检查发现相应的病灶或相关的疾病证据
3）伴有卒中危险因素，如高龄、高血压、心脏病、高脂血症、糖尿病和吸烟等
考虑脑卒中的可能
1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木
2）一侧面部麻木或口角歪斜
3）说话不清或理解语言困难
4）双眼向一侧凝视
5）一侧或双眼视力丧失或模糊
6）眩晕伴呕吐
7）既往少见的严重头痛、呕吐
8）意识障碍或抽搐
必须依靠脑CT等神经影像学检查才能做出鉴别诊断
第一节 脑血管疾病的分类
一、脑血管疾病的分类
I 缺血性脑血管病
1）短暂性脑缺血发作（TIA）
a 颈动脉系统
b 椎-基底动脉系统
2）脑梗死
a 大动脉粥样硬化性脑梗死
b 脑栓塞
c 小动脉闭塞性脑梗死
d 脑分水岭梗死
e 出血性脑梗死
f 其他原因
g 原因未明
3）脑动脉盗血综合征等
II 出血性脑血管病
1）蛛网膜下腔出血
2）脑出血
3）其他颅内出血
a 硬膜下出血
b 硬膜外出血
III 头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞
IV 高血压脑病
V 颅内动脉瘤
VI 颅内血管畸形
VII 脑血管炎
VIII 其他脑血管疾病
IX 颅内静脉系统血栓形成
X 无急形局灶性神经功能缺损症状的脑血管病
XI 脑卒中后遗症
XII 血管性认知障碍
XIII 脑卒中后情感障碍
二、缺血性脑卒中病因分型
（一）TOAST分型
I 大动脉粥样硬化（LAA）
1）具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄>50%
2）头部影像学（CT、MRI）表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径>1.5cm
II 心源性栓塞
1）来源于心脏的栓子致病
2）若患者于发病前有1根以上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断，应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏
III 小动脉闭塞
1）高血压、糖尿病病史
2）CT或MRI检查无异常发现，或脑干、皮质下梗死灶直径<1.5cm
IV 有其他明确病因
1）除外以上3种明确的病因，由其他少见病因所致的脑卒中
V 不明原因型
1）经全面检查未发现病因者
2）辅助检查不完全者或存在两种或多种病因，不能确诊者
（二）CISS分型
I 大动脉粥样硬化
II 心源性卒中
III 穿支动脉疾病
IV 其他病因
V 病因不确定
第二节 短暂性脑缺血发作
【概念】
1）短暂性脑缺血发作（TIA） 是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损
2）临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据
与脑梗死的鉴别
3）凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA
【病因及发病机制】
I 血流动力学改变
II 微栓塞
【临床表现】
I 一般特点
1）TIA好发于中老年人，男性多于女性
2）多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素
3）TIA常反复发作
发作性、反复性
4）局部脑或视网膜功能障碍历时短暂，不超过24小时，不留后遗症状
短暂性、可逆性
5）血流动力学改变导致的TIA，因每次发作缺血部位基本相同，故临床表现刻板；微栓塞导致的TIA，因每次发作受累的血管和部位有所不同，故临床表现多变
II 颈内动脉系统TIA
临床表现与受累血管分布有关
大脑中动脉
1）出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲
2）优势半球受损出现失语和失用
3）非优势半球受损出现空间定向障碍
大脑前动脉
1）出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等
颈内动脉
1）眼支缺血表现为眼动脉交叉瘫：病侧单眼一过性黑蒙、失明和（或）对侧偏瘫及感觉障碍
2）Horner交叉瘫：病侧Horner征，对侧偏瘫
III 椎-基底动脉系统TIA
1）最常见表现为眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视
2）特殊表现的临床综合征
a 跌倒发作
b 短暂性全面遗忘症
c 双眼视力障碍发作
【辅助检查】
1）发病1周内的患者建议就诊当天进行急诊脑CT平扫或MRI检查
2）脑CT平扫或MRI可以排除小量脑出血及其他可能存在的脑部病变，是最重要的初始诊断性检查
3）初始检查项目要求在48小时内完成，最好24小时内完成
【诊断及鉴别诊断】
I 诊断
1）诊断主要依靠病史：反复发作病史
2）中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状
3）短时间内症状完全恢复（多不超过1小时）
4）神经影像学检查没有发现神经功能缺损对应的病灶
II 鉴别诊断
1）脑梗死
DWI在发病早期可显示缺血灶
2）癫痫的部分性发作
脑电图异常，CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变
3）梅尼埃病
a 每次发作持续时间往往超过24小时
b 发病年龄多在50岁以下
4）心脏疾病
a 常无神经系统局灶性症状和体征
b 动态心电图监测、超声心动图检查常有异常发现
5）其他
颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿等
【TIA的ABCD∧2评分】
【治疗】
TIA是急症，发病后2天或7天内为卒中的高风险期
治疗原则：消除病因、减少及预防复发、保护脑功能
I 药物治疗
1）抗血小板治疗
a 非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗
b 药物：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等
2）抗凝治疗
a 心源性栓塞性TIA一般推荐抗凝治疗
b 药物：肝素、低分子量肝素、华法林等
3）扩容治疗
a 纠正低灌注
b 适用于血流动力型TIA
4）溶栓治疗
5）其他
a 降纤酶治疗
b 活血化淤性中药制剂
II TIA的外科治疗和血管介入治疗
最好在48小时之内手术
1）颈动脉内膜切除术（CEA）
2）颈动脉血管成形和支架置入术（CAS）
III 控制危险因素
高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动等
【预后】
第三节 脑梗死
概述
1）脑梗死（CI）又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征
2）脑梗死是卒中最常见类型
3）TOAST分型
a 大动脉粥样硬化型
b 心源性栓塞型
c 小动脉闭塞型
d 其他病因型
e 不明原因型
一、大动脉粥样硬化型脑梗死
【概念】
动脉粥样硬化是脑梗死最常见的病因
【病因及发病机制】
1）动脉粥样硬化是本病的根本病因
2）以动脉分叉处多见
3）发病机制
a 原位血栓形成
最主要的发病机制
b 动脉-动脉栓塞
c 斑块内破裂出血
d 低灌注
e 载体动脉病变堵塞穿支动脉
【病理】
1）闭塞好发部位依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉等
2）梗死类型
a 白色梗死／贫血性梗死：局部血液供应中断引起的脑梗死
b 红色梗死／出血性梗死：闭塞血管再灌注
3）脑梗死首先表现为凝固性坏死，然后是坏死组织液化，最后有可能形成囊腔
4）脑梗死3～5天脑水肿达高峰，大面积梗死时脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑疝形成
【病理生理】
1）局部脑缺血由中心坏死区及周围缺血半暗带组成
中心坏死区：脑细胞已死亡
缺血半暗带：神经功能可逆性受损
2）保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键
3）有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间，称为治疗时间窗（TTW）
a 恢复缺血脑组织的供血
b 对缺血脑组织实施保护
4）急性缺血性脑卒中溶栓治疗的时间窗一般不超过6小时，机械取栓的治疗时间窗一般不超过8小时
【临床类型】
I 完全性卒中
缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重、完全进展迅速, 常于数小时(<6h)达高峰
II 进展性卒中
缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进性加重, 48h内仍不断进展, 直至严重缺损
III 可逆性缺血性神经功能缺失
缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻，但持续存在, 可在3w内恢复
【临床表现】
I 一般特点
1）多见于中老年
2）常在安静或睡眠中发病
3）TIA前驱症状如肢体麻木、无力等
4）局灶性体征在发病后10余小时或1～2日达到高峰
5）患者意识清楚
基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命
II 不同脑血管闭塞的临床特点
1）颈内动脉闭塞
a 可无症状，取决于侧支循环
b 单眼一过性黑矇，偶见永久性失明
c Horner征
d 伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等
e 优势半球伴失语症，非优势半球伴体象障碍
f 触诊颈动脉搏动减弱或消失，听诊有血管杂音，血管完全闭塞时血管杂音消失
2）大脑中动脉闭塞
主干闭塞
a 导致三偏症状
b 优势半球受累出现失语，非优势半球受累出现体象障碍
c 可以出现意识障碍
皮质支闭塞
a 上部分支
病灶对侧不均等性瘫痪和感觉缺失
伴Broca失语和体象障碍
b 下部分支
伴Wernicke失语
深穿支闭塞
a 对侧中枢性均等性轻偏瘫
b 对侧偏身感觉障碍
c 对侧同向性偏盲
d 优势半球病变出现皮质下失语
3）大脑前动脉闭塞
a 分出前交通动脉前的主干闭塞，不出现症状
b 分出前交通动脉后的闭塞
对侧的足和下肢的感觉运动障碍
感觉丧失以辨别觉丧失为主
尿失禁
淡漠、反应迟钝、欣快等
强握及吸吮反射
痉挛性强直
c 皮质支闭塞
对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍
d 深穿支闭塞
对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫
4）大脑后动脉闭塞
a 单侧皮质支闭塞
对侧同向性偏盲
黄斑视力可不受累
优势半球受累出现失读，命名性失语
b 双侧皮质支闭塞
完全型皮质盲
可伴有面容失认
c 大脑后动脉起始段的脚间支闭塞
Weber综合征：同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫
Claude综合征：同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤
Benedikt综合征：同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤
d 大脑后动脉深穿支闭塞
红核丘脑综合征：病灶侧舞蹈样不自主运动、小脑共济失调和对侧偏身感觉障碍
丘脑综合征：对侧深感觉障碍、自发性疼痛、共济失调、舞蹈-手足徐动症等
5）椎-基底动脉闭塞
栓塞性闭塞通常发生在基底动脉尖
脑桥病变出现针尖样瞳孔
闭锁综合征
a 意识清醒，语言理解无障碍，不能讲话
b 双侧中枢性瘫痪，只能以眼球上下运动示意
c 双侧面瘫，构音及吞咽运动均障碍
d 四肢全瘫，可有双侧病理反射
e 脑电图正常或有轻度慢波
脑桥腹外侧综合征
脑桥腹内侧综合征
基底动脉尖综合征
延髓背外侧综合征
III 特殊类型的脑梗死
【辅助检查】
I 脑CT
首选
1）发病24小时后脑CT逐渐显示低密度梗死灶，发病后2～15日可见均匀片状或楔形的明显低密度灶
2）大面积脑梗死有脑水肿和占位效应，出血性梗死呈混杂密度
3）病后2～3周为梗死吸收期，CT上难以分辨，称为“模糊效应”
4）增强扫描有诊断意义，梗死后5～6日出现增强现象，1～2周最明显
II 多模式CT
III MRI
识别小梗死灶和后颅窝梗死方面优于平扫脑CT
1）MRI可清晰显示早期缺血性梗死，梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号
2）MRI弥散加权成像（DWI）在症状出现数分钟内就可显示缺血灶，发病3小时后显示的缺血灶基本代表了脑梗死的大小
IV 血管病变检查
1）TCD
2）MRA
3）CTA
4）DSA
是脑血管病变检查的“金标准”
V 其他检查
【诊断及鉴别诊断】
I 诊断
1）明确是否为卒中
a 中年以上患者，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤解释
b 排除血管性病因
c CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊
d 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能
2）明确是缺血性还是出血性脑卒中
3）明确是否适合溶栓治疗
II 鉴别诊断
1）脑出血
CT检查发现出血灶可明确诊断
2）脑栓塞
1）起病急骤
最急
2）大脑中动脉栓塞最常见
3）颅内占位病变
【治疗】
最根本目的：挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤
力争尽早实现再灌注治疗
I 一般处理
1）吸氧和通气支持
维持氧饱和度>94%
2）心脏监测和心脏病变处理
脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查
3）体温控制
对于体温>38℃的患者应给予退热措施
4）血压控制
a 应遵循个体化、慎重、适度原则
b 缺血性脑卒中后通常无需紧急处理高血压
c 切忌过度降压导致脑灌注压降低
d 可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物
e 使用降压药物的适应证
平均动脉压>130mmHg
出现梗死后出血
合并高血压脑病
合并夹层动脉瘤
合并肾功能衰竭
合并心脏衰竭
需要溶栓治疗
血压应控制在收缩压<180mmHg，舒张压<100mmHg
5）血糖
a 血糖超过10mmol/L时应给予胰岛素治疗
b 血糖值可控制在7.7～10mmol/L
6）营养支持
II 特异性治疗
1）静脉溶栓
是目前最主要的恢复血流措施
A rtPA静脉溶栓
发病3～4.5小时rtPA静脉溶栓疗法
适应证
a 有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状
b 症状持续时间在发病3～4.5小时
c 年龄18～80岁
d 患者或家属签署知情同意书
禁忌证
a 年龄>80岁
b 严重卒中（NIHSS>25）
c 口服抗凝药
d 有糖尿病和缺血性卒中病史
溶栓并发症
a 梗死灶继发出血或身体其他部位出现
b 溶栓可引起致命性再灌注损伤和脑水肿
c 溶栓后血管再闭塞
B 尿激酶静脉溶栓
尿激酶静脉溶栓治疗发病6小时内急性脑梗死相对安全、有效
适应证
a 有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状
b 症状出现<6小时
c 年龄18～80岁
d 意识清楚或嗜睡
e 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变
f 患者或家属签署知情同意书
2）血管内介入治疗
动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术等
3）抗血小板治疗
a 未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时内尽早服用阿司匹林
b 常用的抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷
4）抗凝治疗
5）脑保护治疗
a 自由基清除剂
b 阿片受体阻断剂
c 兴奋性氨基酸受体阻断剂等
6）扩容治疗
7）其他药物治疗
a 降纤治疗
b 中药制剂
c 针灸
d 丁基苯酞等
III 急性期合并症处理
1）脑水肿和颅内压增高
治疗目标：降低颅内压、维持足够脑灌注（脑灌注压>70mmHg）和预防脑疝发生
2）梗死后出血
3）癫痫
4）感染
5）上消化道出血
6）深静脉血栓形成（DVT）
7）吞咽困难
8）心脏损伤
IV 早期康复治疗
V 早期开始二级预防
【预后】
二、心源性脑栓塞
【概念】
1）脑栓塞：是指各种栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征
2）栓子来源
a 心源性
b 非心源性
c 来源不明性
3）动脉粥样硬化性血栓栓子脱落导致脑栓塞比较常见
【病因及发病机制】
1）心源性
a 心房颤动
b 心脏瓣膜病
c 感染性心内膜炎等
2）非心源性
a 动脉粥样斑块脱落
b 脂肪栓塞
c 空气栓塞等
3）来源不明性
【病理】
1）脑栓塞常见于颈内动脉系统，尤其是大脑中动脉多见
2）病理改变与脑血栓形成基本相同
3）脑栓塞突然发生可伴脑血管痉挛，引起严重脑梗死
【临床表现】
心源性脑栓塞可发生于任何年龄
a 风湿性心脏病引起的脑栓塞以青年女性为多
b 非瓣膜性心房颤动、急性心肌梗死引起的脑栓塞以中老年人为多
1）典型脑栓塞多在活动中急骤中发病，无前驱症状，局灶性神经功能缺损体征在数秒至数分钟即达到高峰
2）阻塞大脑中动脉及分支，临床常表现为上肢瘫痪重，下肢瘫痪相对较轻，感觉和视觉功能障碍不明显
3）心源性脑栓塞容易复发和出血，在发病早期出现意识障碍
【辅助检查】
1）CT、MRI检查可显示缺血性梗死
2）MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞
3）探查心脏栓子的来源首选TTE和TEE
4）脑脊液检查
a 压力正常
b 出血性脑梗死呈血性脑脊液
c 感染性脑栓塞脑脊液细胞数增高：早期以粒细胞为主，晚期以淋巴细胞为主
d 脂肪栓塞脑脊液可见脂肪球
5）ECG确定心肌梗死、风心病、心律失常等
脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状
【诊断及鉴别诊断】
I 诊断
1）骤然卒中起病，出现偏瘫、失语等局灶性体征，可伴痫性发作
2）数秒至数分钟达高峰
3）既往有栓子来源的基础疾病
4）CT／MRI可确定脑栓塞部位、数目、伴发出血等
II 鉴别诊断
1）血栓性脑梗死
2）脑出血
【治疗】
I 脑栓塞治疗
1）治疗原则：改善循环、减轻脑水肿、防止出血、减小梗死范围等
2）心源性脑栓塞急性期一般不推荐抗凝治疗
II 原发病治疗
1）心律失常：抗心律失常治疗
2）感染性栓塞：应用抗生素，禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散
3）非细菌性血栓性心内膜炎：肝素或低分子肝素治疗
4）心房黏液瘤：手术切除
【预后】
三、小动脉闭塞型脑梗死
【概念】
1）定义：是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压等危险因素基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致动脉供血区脑组织发生缺血性坏死，从而出现急性神经功能损害的一类临床综合征
【病因及发病机制】
1）认为小动脉硬化是其主要病因
【病理】
【临床表现】
I 一般特点
1）多见于中老年男性患者
2）常在白天活动中急性发病
3）多有高血压病史
4）通常症状较轻、体征单一、预后较好，一般无头痛、颅内压增高和意识障碍等表现
II 常见的腔隙综合征
1）纯运动性轻偏瘫
2）纯感觉性卒中
3）共济失调性轻偏瘫
4）构音障碍-手笨拙综合征
5）感觉运动性卒中
6）腔隙状态
【辅助检查】
1）CT：低密度灶，直径<1.5～2.0cm，边界清晰，无占位效应
2）MRI：呈T1低信号、T2高信号
3）脑脊液检查正常
4）EEG无阳性发现
【诊断及鉴别诊断】
I 诊断
1）中老年发病，长期高血压、糖尿病等危险因素病史
2）急性起病，出现局灶性神经功能缺损症状，临床表现为腔隙综合征
3）CT、MRI检查证实有与神经功能缺损一致的脑部腔隙病灶
4）预后良好，多在短期内恢复
II 鉴别诊断
【治疗】
1）有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化，减少腔隙性卒中发病，是预防本病的关键
2）扩血管药，增加脑血压供应促进神经功能恢复
3）钙离子拮抗剂减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率
4）活血化淤类中药
5）控制吸烟、糖尿病、高脂血症等危险因素
【预后】
第四节 脑出血
【概念】
1）脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内出血
2）脑出血的发病率低于脑梗死，但其致死率高于脑梗死
【病因及发病机制】
I 病因
1）高血压合并细小动脉硬化
最常见
2）动-静脉血管畸形
3）脑淀粉样血管病变
4）血液病等
II 发病机制
1）长期高血压使细小动脉形成微动脉瘤—微动脉瘤破裂出血—出血压迫临近动脉—多个细小动脉破裂
【病理】
1）绝大多数高血压性ICH发生在基底核和壳核及内囊区
a 壳核出血常侵犯破入侧脑室
b 丘脑出血常破入第三脑室、侧脑室向外损伤内囊
c 脑桥、小脑出血直接破入蛛网膜下腔、第四脑室
2）高血压性ICH受累血管依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支等
3）病理检查可见血肿中心充满血液或紫色葡萄酱状血块，周围水肿，并有并有炎细胞浸润
4）血肿较大时引起颅内压增高，可使脑组织和脑室移位、变形，重者形成脑疝
a 小脑幕疝
b 中心疝
c 枕大孔疝
5）脑疝是脑出血最常见的直接死因
【临床表现】
I 一般表现
1）ICH常见于50岁以上患者，男性多于女性
2）季节性明显：寒冷季节发病率高
3）多有高血压病史
4）多在情绪激动或活动中突然发病
5）病情常于数分钟至数小时内达到高峰
a 血压升高
b 颅内高压症状
c 不同程度的意识障碍
II 局限性定位表现
取决于出血量和出血部位
基底核区出血
1）壳核出血
最常见
a 系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致
b 常累及内囊后肢，出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲
c 累及皮层，出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语
2）丘脑出血
a 系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致
丘脑穿通动脉更为常见
b 常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍
通常感觉障碍重于运动障碍
c 浅深感觉均受累，深感觉障碍更明显
对侧偏身感觉障碍特征
d 特征性眼征：上视不能等
3）尾状核头出血
脑叶出血
1）常由动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病所致
2）出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶
3）症状
a 顶叶：偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲
b 颞叶：Wernicke失语、精神障碍、对侧上象限盲
c 枕叶：视野缺损
d 额叶：偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等
脑干出血
1）脑桥出血
a 多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间
b 大量出血（血肿>5ml）累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室
迅速进入昏迷
双侧针尖样瞳孔
呕吐咖啡样胃内容物
中枢性高热
中枢性呼吸衰竭等
眼球浮动
四肢瘫痪和去大脑强直发作
c 小量出血
无意识障碍
交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫
2）中脑出血
a 少见，常有头痛、呕吐和意识障碍
b 轻度
一侧或双侧动眼神经不全麻痹
同侧肢体共济失调等
c 重度
深昏迷
四肢弛缓性瘫痪
可迅速死亡
3）延髓出血
a 很少见
b 突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心率、血压改变
小脑出血
1）多由小脑上动脉分支破裂所致
2）出血量较少者
a 主要表现为小脑受损症状
b 患侧共济失调、眼震和小脑语言等
c 无瘫痪
3）出血量较多者
a 病情进展迅速，很快出现昏迷及脑干受压征象
b 双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则
4）暴发型
发病后立即昏迷，数小时内时死亡
脑室出血
1）原发性脑室出血：多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致
2）继发性脑室出血：是脑实质出血破入脑室
3）常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍、脑膜刺激征、针尖样瞳孔等
【辅助检查】
I CT和CTA检查
1）颅脑CT扫描是诊断ICH的首选方法
清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应
2）病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区、边界清楚，可见脑室扩大
3）1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变
II MRI和MRA检查
1）对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助
2）脑出血时MRI影像变化规律
a 超急性期（<24小时）：长T1、长T2信号
b 急性期（2～7天）：等T1、短T2信号
c 亚急性期（8天～4周）：短T1、长T2信号
d 慢性期（>4周）：长T1、长T2信号
III 脑脊液检查
1）一般无需腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成
2）排除颅内感染和蛛网膜下腔出血
IV DSA
1）一般不需要进行DSA检查
2）排除血管畸形、血管炎等疾病
V 其他检查
a 血常规
b 血液生化
c 凝血功能
d 心电图检查等
【诊断及鉴别诊断】
I 诊断
1）中老年患者，在活动中或情绪激动时突然发病
2）迅速出现局灶性神经功能缺损症状及头痛、呕吐等颅高压症状
3）结合头颅CT检查明确诊断
II 鉴别诊断
1）脑梗死与脑出血的鉴别
2）全身性疾病：镇静安眠药物、一氧化碳中毒等
突然意识障碍
3）外伤性颅内血肿
【治疗】
治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症
I 内科治疗
1）一般处理
a 卧床休息
b 避免情绪激动和血压升高
c 预防肺感染
2）降低颅内压
a 积极控制脑水肿、降低颅内压（ICP）是脑出血急性期治疗的重要环节
b 不建议应用激素治疗减轻脑水肿
c 可用甘露醇静点
3）调整血压
a 降低血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础
b 收缩压>200mmHg或平均动脉压>150mmHg时，持续静脉降压药物积极降低血压
c 收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg时，间断静脉降压药物来降低血压
d 保证脑灌注压>60～80mmHg
4）止血治疗
a 止血药物：氨基己酸、巴曲酶等
b 华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗
5）亚低温治疗
是脑出血的辅助治疗方法
6）其他
a 抗利尿激素分泌异常：限制水摄入量
b 中枢性高热：物理降温
c 下肢深静脉血栓：小剂量低分子肝素抗凝治疗
II 外科治疗
1）严重脑出血危及生命时内科治疗无效
2）根据出血部位、病因、出血量等决定
3）手术方法：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术
4）手术适应证
a 基底核区中等量以上出血：壳核出血≧30ml，丘脑出血≧15ml
b 小脑出血≧10ml或直径≧3cm，或合并明显脑积水
c 重症脑室出血
d 合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变
III 康复治疗
【预后】
第五节 蛛网膜下腔出血
【概念】
1）蛛网膜下腔出血（SAH）是颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔的一组临床综合征
2）原发性SAH为脑底或脑表现血管病变破裂，血液流入蛛网膜下腔
3）继发性SAH为脑内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔
【病因及发病机制】
I 病因
1）颅内动脉瘤
最常见
2）血管畸形
3）其他：颅内肿瘤、垂体卒中等
II 发病机制
1）动脉瘤
2）脑动静脉畸形
3）其他：肿瘤或转移癌直接侵蚀血管
【病理及病理生理】
I 病理
1）动脉瘤主要位于Willis环及其主要分支血管
特别是后交通动脉和颈内动脉的连接处
2）镜像动脉瘤（两侧相同血管）多见
3）动脉瘤随年龄的增长，破裂的概率增加
4）动静脉畸形由异常血管交通形成，常见于大脑中动脉分布区
II 病理生理
血液进入蛛网膜下腔
形成血凝块—阻塞蛛网膜颗粒—颅内压增高
刺激血管壁—脑血管痉挛缺血—脑梗死
刺激脑膜—脑膜刺激征
【临床表现】
I 一般症状
以中青年发病居多，起病突然，多数患者发病前有明显诱因
1）头痛
突发异常剧烈全头痛
2）脑膜刺激征
颈项强直、Kernig征、Brudzinski征
3）眼部症状
眼底可见玻璃体下片状出血
4）精神症状
欣快、谵妄、幻觉等
5）其他症状
脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿等
II 动脉瘤的定位症状
1）颈内动脉海绵窦段动脉瘤：损伤III、IV、V、VI脑神经；破裂引起颈内动脉海绵窦瘘
2）颈内动脉-后交通动脉瘤：动眼神经受压
3）大脑中动脉瘤：偏瘫、失语、抽搐等
4）大脑前动脉-前交通动脉瘤：精神症状
5）大脑后动脉瘤：同向偏盲
6）椎-基底动脉瘤：面瘫等脑神经瘫痪
III 血管畸形的定位症状
IV 常见并发症
1）再出血
金标准：血性脑脊液
2）脑血管痉挛（CVS）
3）急性或亚急性脑积水
4）其他
癫痫发作、低钠血症
【辅助检查】
I 头颅CT
1）疑诊SAH首选头颅CT平扫检查
2）高密度出血征象
3）增强CT扫描发现造影剂外溢的“点征”是提示血肿扩大高风险的重要证据
II 头颅MRI
III CTA和MRA
IV DSA
DSA是临床明确有无动脉瘤的诊断“金标准”，可明确动脉瘤的大小、位置等
V 腰椎穿刺
1）若CT扫描结果阴性，强烈建议行腰穿CSF检查
2）均匀血性CSF是SAH的特征性表现
3）CSF压力增高
4）注意腰穿诱发脑疝的风险
VI TCD
VII 其他
血常规、凝血功能和肝功能等检查
【诊断及鉴别诊断】
I 诊断
1）突然发生的持续性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性
2）伴或不伴意识障碍
3）无局灶性神经系统体征
高度怀疑蛛网膜下腔出血
4）CT、CSF检查可临床确诊
II 鉴别诊断
1）高血压性脑出血
2）脑室出血
3）小脑出血
4）颅内感染
5）脑肿瘤
6）其他
【治疗】
治疗目的：防治再出血，降低颅内压，减少并发症，治疗原发病和预防复发
I 一般处理
1）保持生命体征稳定
2）降低颅内压
3）避免情绪激动及用力
4）对症支持治疗
II 预防再出血
1）绝对卧床休息
2）调整血压
3）抗纤溶药物
4）外科和血管内治疗
III 脑血管痉挛的防治
尼莫地平
IV 脑积水处理
脑脊液分流术治疗
V 癫痫的防治
抗惊厥药
VI 低钠血症及低血容量的处理
VII 放脑脊液疗法
VIII 预防
1）控制危险因素
2）筛查和处理高危人群尚未破裂的动脉瘤
【预后】
第六节 脑血管疾病的危险因素及其预防
第七节 其他动脉性疾病
第八节 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成
第九节 遗传性脑血管病
第十节 血管性认知障碍