导图社区第十二章-中枢神经系统感染性疾病

第十二章-中枢神经系统感染性疾病

中枢神经系统感染性疾病：病原微生物侵犯中枢神经系统（CNS）的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病，本图分享了中枢神经系统感染性疾病的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。

编辑于2023-07-17 21:54:51 湖南

中枢神经系统感染性疾病

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第十二章-中枢神经系统感染性疾病

概述

1）中枢神经系统感染性疾病：病原微生物侵犯中枢神经系统（CNS）的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病

2）病原微生物

a 病毒

b 细菌

c 真菌

d 螺旋体

e 寄生虫

f 立克次体

g 阮蛋白等

3）根据感染部位分类

a 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质

b 脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑和（或）脊髓软膜

c 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累

4）病原微生物进入CNS途径

a 血行感染

b 直接感染

c 神经干逆行感染

嗜神经病毒：单纯疱疹病毒、狂犬病毒等

第一节病毒感染性疾病

一、单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）

【概念】

1）HSE是由单纯疱疹病毒（HSV）感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称急性坏死性脑炎

2）HSE是CNS最常见的病毒感染性疾病

3）HSV最常侵及大脑颞叶、额叶及边缘系统

【病因及发病机制】

1）HSV是一种嗜神经DNA病毒

2）大部分HSE是由HSV-1引起

3）HSV-1主要潜伏在三叉神经节；HSV-2主要潜伏在骶神经节

【病理】

1）以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显

2）脑实质中出血性坏死是重要病理特征

3）特征性病理改变：神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原

【临床表现】

I 任何年龄均可患病，大多发生于40岁以上的成人

1）前驱期可有发热、全身不适、头痛等症状

2）口唇疱疹史

3）体温可高达38.4～40℃

II 临床常见症状

1）头痛、呕吐、轻微的意识和人格改变、记忆丧失

2）全身性或部分性癫痫发作

3）精神行为异常：注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠等

III 病情常在数日内快速进展，多数患者有意识障碍

1）表现为意识模糊或谵妄

2）病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷

3）重症患者可脑疝形成而死亡

【辅助检查】

I 血常规检查

II 脑电图检查

III 头颅CT检查

若在低密度灶中有点状高密度灶，提示有出血

IV 头颅MRI检查

V 脑脊液常规检查（CSF）

压力、外观、细胞数、蛋白质、糖、氯

1）压力正常或轻度增高

2）有核细胞数增多，以淋巴细胞为主，可有红细胞增多

3）蛋白质呈轻、中度增高

4）糖与氯化物正常

VI 脑脊液病原学检查

1）检测HSV特异性IgM、IgG抗体

2）检测脑脊液中HSV-DNA

VII 脑活检

1）诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准

2）非特异性的炎性改变

a 细胞核内出现嗜酸性包涵体

b 电镜下发现细胞内病毒颗粒

【诊断及鉴别诊断】

I 临床诊断

临床表现

1）口唇或生殖道疱疹史

2）起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状

3）明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征

4）脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化物正常

5）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常

6）头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶

7）特异性抗病毒药物治疗有效

确诊辅助检查

1）双份血清和检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势

2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸

3）脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA

4）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定

II 鉴别诊断

1）带状疱疹病毒性脑炎

a 多有胸腰部带状疱疹史

b 本病多见于中老年人

c 血清及脑脊液检出该病毒抗体和病毒核酸阳性

2）肠道病毒性脑炎

a 多见于夏秋季

b 病程初期的胃肠道症状

c 脑脊液中PCR检出病毒核酸

3）巨细胞病毒性脑炎

a 常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂的患者

b 脑脊液正常或有单核细胞增多，蛋白增高

c 体液检查找到典型的巨细胞

d PCR检测出脑脊液中该病毒核酸

4）急性播散性脑脊髓炎

a 多在感染或疫苗接种后急性发病

b 病变主要在脑白质

5）自身免疫性脑炎

各种自免脑抗体检测阳性

【治疗】

I 抗病毒治疗

1）阿昔洛韦

抑制病毒DNA合成

2）更昔洛韦

a 静脉滴注，疗程14～21天

b 主要不良反应：肾功能损害和骨髓移植（中性粒细胞、血小板减少），停药后可恢复

II 肾上腺皮质激素

控制HSE炎症反应和减轻水肿

III 免疫治疗

1）干扰素及其诱生剂

2）转移因子

III 对症支持治疗

1）重症及昏迷患者：维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸通畅

2）高热：物理降温，抗惊厥

3）颅内压增高：脱水降颅内压治疗

【预后】

取决于疾病的严重程度和治疗是否及时

二、病毒性脑膜炎

三、其他病毒感染性脑病或脑炎

第二节细菌感染性疾病

一、化脓性脑膜炎

【概念】

1）化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症

2）好发育婴幼儿和儿童

【病因及发病机制】

1）最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型；其次为金葡菌、链球菌、大肠杆菌等

2）致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔

【病理】

基本病理改变：软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润

1）软脑膜及大脑浅表血管充血，脑表面被蛛网膜下腔的大量脓性渗出物所覆盖

2）脑膜有炎性细胞浸润，早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主，成纤维细胞明显增多

3）蛛网膜下腔出现大量多形核细胞肌纤维蛋白渗出物，蛛网膜纤维化

4）室管膜和脉络膜有炎性细胞浸润，血管充血，严重者有静脉血栓形成

5）脑实质中偶有局灶性脓肿存在

【临床表现】

I 感染症状

发热、寒战或上呼吸道感染表现等

II 脑膜刺激征

颈项强直，克尼格征和布鲁氏征阳性

III 颅内压增高

剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍等

IV 局灶症状

偏瘫、失语

V 其他症状

皮疹：开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤淤点

【辅助检查】

I 血常规检查

白细胞计数增加，以中性粒细胞为主

II 脑脊液检查

1）压力常升高

2）外观浑浊或呈脓性

3）细胞数明显升高，以中性粒细胞为主

成千上万

4）蛋白质升高

5）糖含量下降，低于2.2mmol/L

6）氯化物降低

III 影像学检查

MRI优于CT

IV 其他

血细菌培养

【诊断】

1）急性起病的发热、头痛、呕吐

2）查体有脑膜刺激征

3）CSF检查颅压升高，白细胞明显升高

可考虑化脓性脑膜炎

4）确诊需有病原学证据

a 细菌涂片检出病原菌

b 血细菌培养阳性

【鉴别诊断】

I 病毒性脑膜炎

1）脑脊液白细胞计数通常低于1000×10∧6/L

2）糖及氯化物一般正常或稍低

3）细菌涂片或细菌培养结果阴性

II 结核性脑膜炎

1）脑神经损害常见

2）结核病史或结核接触史

2）脑脊液检查白细胞计数升高不如化脓性脑膜炎明显

3）病原学检查

III 隐球菌性脑膜炎

1）隐匿起病，病程迁延

2）脑神经尤其是视神经受累常见

3）脑脊液白细胞计数通常低于500×10∧6/L，以淋巴细胞为主

4）墨汁染色可见新型隐球菌

【治疗】

I 抗菌治疗

原则：及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，明确病原菌后选用敏感的抗生素

1）未确定病原菌：三代头孢-头孢曲松、头孢噻肟

2）肺炎球菌：大剂量青霉素，青霉素耐药者，选用三代头孢

3）脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用三代头孢

4）革兰阴性杆菌：头孢他啶、三代头孢

II 激素治疗

1）适应证：病情较重且没有激素禁忌证的患者

2）目的：抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障

III 对症支持治疗

1）颅内压高：脱水降颅内压

2）高热：物理降温或使用退热剂

3）癫痫发作：抗癫痫药物

【预后】

病死率及致残率高

二、结核性脑膜炎（TBM）

【概念】

1）TBM是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病

2）以结核性脑膜炎最为常见

【病因及发病机制】

【病理】

【临床表现】

起病隐匿，慢性病程，可缺乏结核接触史

I 结核中毒症状

低热、盗汗、食欲减退等

II 脑膜刺激症状和颅内压增高

1）早期：发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征

2）晚期：完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿

3）严重时：去脑强直发作或去皮质状态

III 脑实质损害

1）发病4～8周时

2）表现为精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想、癫痫发作等

IV 脑神经损害

1）以动眼、外展、面和视神经最易受累

2）表现视力减退、复视和面神经麻痹等

V 老年人TBM的特点

1）颅内压增高症状不明显

2）脑脊液改变不典型

3）发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死较多

【辅助检查】

1）血常规大多正常

2）皮肤结核菌素试验阳性或胸部X线片可见活动性或陈旧性结核感染证据

3）脑脊液检查

a 脑脊液压力增高可达400mmH2O

b 外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成

c 淋巴细胞数显著增多

不及化脑显著

d 蛋白质增高

e 糖及氯化物下降

f 脑脊液抗酸染色少数为阳性，脑脊液培养出结核菌可确诊

4）CT、MRI显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的对比增强和脑积水

【诊断及鉴别诊断】

I 诊断

1）结核病病史或接触史

2）出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征

3）脑脊液淋巴细胞数增多、蛋白质增高及糖含量减低等特征性改变

4）脑脊液抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等

II 鉴别诊断

1）隐球菌脑膜炎

2）病毒性脑膜炎

3）细菌性脑膜炎

4）脑膜癌

【并发症】

1）脑积水

2）脑实质损伤

3）脑出血

4）脑神经紊乱

【治疗】

治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗

I 抗结核治疗

1）常见药物

a 异烟肼（H）

b 利福平（R）

c 吡嗪酰胺（Z）

d 乙胺丁醇（E）

有视神经毒性

e 链霉素（S）

有听神经毒性

2）WHO建议至少选择三种药物联合治疗

a 常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺

b 耐药菌株可加第四种药物如链霉素或乙胺丁醇

II 皮质类固醇激素

1）适应证

a 脑水肿引起的颅内压增高

b 局灶性神经体征

c 蛛网膜下腔阻塞

2）作用

减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿

III 药物鞘内注射

1）适应证

a 脑脊液蛋白定量明显增高

b 早期椎管梗阻

c 肝功能异常致使部分抗结核药物停用

d 慢性、复发或耐药的情况

2）禁忌证

脑脊液压力较高的患者

IV 降颅内压

渗透性利尿剂

V 对症及全身支持治疗

维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅

【预后】

第三节新型隐球菌脑膜炎

特点

1）是CNS最常见的真菌感染

2）脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断

第四节自身免疫性脑炎

第五节朊蛋白病

概念

1）阮蛋白病是一类由具有传染性的阮蛋白（PrP）所致的中枢神经系统变性疾病

2）特征性病理学改变：脑的海绵状变性，故又称海绵状脑病

3）阮蛋白是一种既有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子

一、克-雅病（CJD）

【概念】

1）CJD是最常见的人类阮蛋白病

2）主要累及皮质、基底核和脊髓

3）患者多为中老年人

【病因及发病机制】

【病理】

【临床表现】

I 患者多隐匿起病，缓慢进行性发展，临床分三期

1）初期

a 类似神经衰弱和抑郁症的表现

b 表现为易疲劳、失眠、注意力低下等

2）中期

a 进行性痴呆

b 肌阵挛

最具特征性

c 锥体束征和锥体外表现最常见

3）晚期

a 尿失禁、无动性缄默、昏迷或去皮质强直状态

b 多因压疮或肺部感染而死亡

II 变异型CJD

1）发病较早，病程较长

2）小脑必定受累出现共济失调

3）早期突出的精神异常核型为改变，痴呆发生较晚

4）无肌阵挛和特征性脑电图改变

【辅助检查】

1）免疫荧光检测脑脊液中14-3-3蛋白阳性；检测血清S100蛋白随病情进展呈持续性增高

2）疾病中晚期脑电图出现弥漫性慢波，表现周期性三相波

3）脑部CT和MRI早期无异常，中、晚期可见脑萎缩

【诊断及鉴别诊断】

I 诊断

1）在2年内发生的进行性痴呆

2）肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默等四项中具有其中两项

3）脑电图周期性同步放电的特征性改变

具备三项诊断为很可能CJD；具备1）、2）项，不具备3）项诊断为可能CJD

4）确诊需要依靠脑活检发现海绵状态和PrPsc

II 鉴别诊断

1）阿尔滋海默病

2）进行性核上性麻痹

3）肝豆状核变性

4）肌阵挛性癫痫等

【治疗及预后】

暂无有效治疗

二、格斯特曼综合征

三、致死性家族性失眠症

第六节螺旋体感染性疾病

第七节脑寄生虫病

一、脑囊虫病

【概念】

1）脑囊虫病是由猪绦虫蚴虫（囊尾蚴）寄生脑组织形成包囊所致

2）是最常见的CNS寄生虫感染

【病因及发病机制】

1）人是猪绦虫的中间和终末宿主

2）感染途径

外源性感染

外源自身感染

外源异体感染

内源性感染

肛门-口腔转移而形成

【病理】

【临床表现】

I 脑实质型

1）引起全身和部分性痫性发作

II 蛛网膜型

1）头痛、呕吐、脑膜刺激症状、交通性脑积水和脑膜炎等表现

2）CSF淋巴细胞增多，蛋白质升高，糖减少

3）合并脑实质弥漫损害症状则称为脑膜脑炎型

III 脑室型

1）以颅内压增高为突出表现

2）囊虫常位于脑室内可致阻塞性脑积水

3）布龙征发作：眩晕、呕吐、意识障碍和跌倒，甚至死亡

IV 脊髓型

1）非常罕见

2）可在颈胸段出现硬膜外的损害

【辅助检查】

I 血和脑脊液检查

1）血常规：嗜酸性粒细胞增多

2）CSF

a 细胞数正常或淋巴细胞数增多

b 压力增高

c 蛋白质含量正常或轻度升高

d 糖、氯化物正常

3）血清和脑脊液囊虫抗体阳性

II 头颅CT检查

1）圆形或类圆形阴影，可呈低密度、高密度或高低混杂密度影

2）增强扫描头节可强化

III 头颅MRI检查

1）特征性表现：多发小囊型，散在分布于脑实质的皮质区

【诊断及鉴别诊断】

I 诊断

1）确诊标准

a 有局灶或弥散性脑部损害症状和体征并排除其他病因所造成的脑组织损害

b 脑脊液囊虫免疫学检验阳性

c 颅脑CT或MRI检查显示有典型囊虫寄生改变

2）拟诊标准

a 病理活检证实皮下、肌肉内由囊虫寄生，或手术证实眼内有囊虫；血清囊虫免疫学检验阳性

b 脑脊液检查：白细胞增多、蛋白增多、糖减少或找到嗜酸性粒细胞

c 颅骨及肢体平片发现多个点状钙化

II 鉴别诊断

1）其他原因所致症状性癫痫

2）脑肿瘤

3）结核性或隐球菌性脑膜炎

4）脑脓肿

【治疗】

1）药物治疗

a 吡喹酮：广谱抗寄生虫药

b 阿苯达唑：广谱抗寄生虫药

用药后，死亡的囊尾蚴可引起严重的急性炎症反应和脑水肿，可导致颅内压急骤增高，并可引起脑疝

2）单个病灶可手术摘除

3）脑积水者可行脑脊液分流术以缓解症状

4）癫痫者可用抗癫痫药物控制

二、脑型血吸虫病

三、脑棘球蚴病

四、脑型肺吸虫病

第八节艾滋病所致神经系统障碍