外科 第十八章-颅脑损伤

颅脑损伤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。本图介绍了头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤的知识。

外科 第十八章-颅脑损伤

第一节 概述

【颅脑损伤方式】

I 直接损伤

II 间接损伤

【分类】

格拉斯哥昏迷计分（GCS）法

第二节 头皮损伤

概述

1）头皮损伤均由直接外力造成

2）头皮损伤对颅脑诊治的帮助

a 头皮损伤的情况可判断受伤力度的性质和大小

b 头皮血供丰富，伤后极易失血

c 头皮抗感染和愈合能力较强

一、头皮血肿

共同表现：局部隆起、疼痛和触痛

I 皮下血肿

1）比较局限，不易扩散，无波动

2）易误诊为颅骨凹陷性骨折，必要时行CT检查进行鉴别

II 冒状腱膜下血肿

1）不受颅缝限制，可扩散至全头，可有明显波动

2）已有感染的血肿，需切开头皮引流感染灶

III 骨膜下血肿

1）一般不跨过颅缝，可有波动

2）注意是否伴有颅骨骨折

3）对伴有颅骨骨折者不宜加压包扎，以防血液经骨折缝流入颅内，造成硬脑膜外血肿

二、头皮裂伤

1）一般颅骨完整

2）是开放伤，宜尽早行清创缝合术

如受伤时间达24小时，只要无明显感染征象，仍可彻底清创后行一期缝合

3）术后给予抗生素

三、头皮撕脱伤

1）是最严重的头皮损伤

2）由于皮肤、皮下组织和冒状腱膜三层紧密连接，往往将头皮自冒状腱膜下间隙全层撕脱

3）处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克

清创缝合，血管吻合（6小时内），植皮术

第三节 颅骨骨折

【概念】

颅骨骨折是指外界暴力造成颅骨正常结构改变

【发生机制】

【分类】

I 骨折形态

1）线形骨折

2）凹陷骨折

3）粉碎骨折

4）洞形骨折

II 骨折部位

1）颅盖骨折

2）颅底骨折

III 骨折部分是否与外界相通

1）开放性骨折

2）闭合性骨折

一、颅盖骨折

【概念】

1）线性骨折：为颅骨全层骨折，少数为内板断裂

2）凹陷骨折：为颅骨全层凹陷，少数为内板凹陷

【临床表现和诊断】

1）线性骨折可伴有头皮损伤：头皮血肿和挫裂伤；凹陷性骨折可出现相应病灶的神经功能障碍、颅高压和（或）癫痫

2）常需X线平片或CT骨窗相检查

3）范围较大、凹陷明显、头皮软组织出血不多时，可触诊确定

【治疗】

1）线性骨折本身无需外科处理

2）应警惕硬脑膜外血肿的发生

3）凹陷性骨折手术适应证

a 凹陷深度>1cm

b 位于脑重要功能区

c 骨折片刺入脑内

d 骨折引起瘫痪、失语等神经功能障碍或癫痫者

4）手术将骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后作颅骨成形术

二、颅底骨折

【概念】

1）可由颅盖骨折延伸而来

2）颅底骨折大多数为线形骨折，也有粉碎骨折

【临床表现和诊断】

临床表现

1）耳、鼻出血或脑脊液漏

2）脑神经损伤

3）皮下或黏膜下瘀血斑

迟发性的局部淤血

I 颅前窝骨折

1）骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨

2）熊猫眼／眼镜征：骨折出血可经前鼻孔流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成瘀血斑

3）脑膜撕裂者出现脑脊液鼻漏

4）常伴嗅神经损伤，其次还有视神经

II 颅中窝骨折

1）骨折可累及蝶骨和颞骨

2）血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏；如鼓膜未破，则可沿咽鼓管留至鼻咽部，形成鼻漏

3）颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤

4）如骨折位于中线处，可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经

III 颅后窝骨折

1）骨折常累及岩骨和枕骨基底部

2）在乳突和枕下部可见皮下淤血（Battle征）

3）骨折位于中线者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤

诊断

依靠临床表现，需要头颅CT明确诊断

【治疗】

I 闭合性颅底骨折

无需特殊处理

II 开放性颅底骨折（伴有脑脊液漏）

1）头高位绝对卧床休息

2）给予抗生素预防颅内感染治疗

3）不堵塞、不冲洗破口处，不做腰穿

4）脑脊液漏会在伤后1～2周内自行愈合，若超过1个月仍未停止漏夜，可考虑性手术修补漏口

5）视神经受压迫者，应争取在24小时内行视神经探查减压术

第四节 脑损伤

【概念】

1）颅脑损伤中更为重要的是脑损伤

【发生机制】

【分类】

按脑损伤发生的时间和机制

1）原发性损伤

脑震荡和脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤

2）继发性损伤

脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等

按脑与外界是否相通

1）开放性脑损伤

2）闭合性脑损伤

一、脑震荡

特点：伤后即刻发生短暂时间的意识障碍和近事遗忘

【发生机制和病理】

1）脑干网状结构受损

2）颅内压力骤变、脑血管功能紊乱

3）脑干的机械性牵拉或扭曲等

4）脑震荡是一种最轻的弥漫性轴索损伤

【临床表现和诊断】

1）伤后立即出现短暂的意识丧失，一般不超过半小时

2）逆行性遗忘：意识恢复后，对受伤当时和伤前近期的情况不能记忆

3）神经系统检查无明显阳性体征

4）腰椎穿刺，颅内压和脑脊液正常

5）CT检查颅内无异常

【治疗】

1）卧床休息5～7天

2）酌情使用镇静、镇痛药物

二、脑挫裂伤

【病理】

【临床表现】

I 意识障碍

1）最突出的症状之一

2）伤后可立即发生，一般>30分钟

II 头痛、恶心、呕吐

1）最常见的症状

2）与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关

III 生命体征

1）轻度和中度可无明显改变；重度脑挫裂伤可出现生命体征改变，出现病理呼吸等

2）与颅内压增高和脑疝相关

IV 局灶症状和体征

1）运动区损伤出现对侧肢体瘫痪

2）语言中枢损伤出现失语

3）额叶和颞叶前端损伤可无明显神经功能障碍

【诊断】

1）根据伤后立即出现的意识障碍、局灶症状和体征及较明显的头痛、恶心、呕吐等，多可诊断为脑挫裂伤

2）CT

a 最常用的检查手段

b 点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿区

c 了解脑室受压、中线结构移位等情况

3）MRI

发现较轻的脑挫裂伤灶时，MRI优于CT

4）腰椎穿刺

a 检查脑脊液是否含有血液

b 测定颅内压

c 对颅内压明显增高的病人，腰穿应谨慎或禁忌

【治疗和预后】

I 严密观察病情

1）密切观察其生命体征、意识、瞳孔和肢体活动情况

2）颅内压监测

3）复查CT

II 一般处理

1）体位

头高位，以利颅内静脉血回流

2）保持呼吸道通畅

呼吸道梗阻可加重脑水肿

3）营养支持

营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，容易发生并发症

4）躁动和癫痫的处理

警惕躁动可能为脑疝发生前的表现

5）高热的处理

中枢性高热可采用亚低温冬眠治疗

6）脑保护

促苏醒和功能恢复治疗

III 防止脑水肿或脑肿胀

早期死亡的主要原因

IV 手术治疗

手术指征

1）继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情加重

2）颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑组织继续水肿或肿胀，颅内压进行性增高

3）脑挫裂伤灶和血肿清除后，病情好转，转而又恶化出现脑疝

手术方法

1）脑挫裂伤灶清除

2）额极或颞极切除

3）去骨瓣减压等

三、弥漫性轴索损伤

【概念】

因剪应力而造成的以颅中央区域脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤

伤后立即发生的长时间意识障碍

【病理】

1）显微镜下发现轴索球是确认弥漫性轴索损伤的主要依据

2）轴索损伤分级

I 级：显微镜下发现轴索球

II 级：具有I 级特点，肉眼可见胼胝体由撕裂出血灶

III 级：具有II 级特点，可见脑干上端背外侧组织撕裂出血灶

【临床表现】

I 意识障碍

伤后即刻发生的长时间的严重的意识障碍是弥漫性轴索损伤的典型临床表现

II 瞳孔和眼球运动改变

1）单侧或双侧瞳孔散大

2）双眼同向偏斜、向下凝视或双侧眼球分离等眼征

【诊断】

1）伤后持续昏迷（>6小时）

2）CT示脑组织撕裂出血或正常

小灶状高密度影，不伴周围水肿或其他损害

3）颅内压正常但临床状况差

4）无明确脑结构异常的伤后持续植物状态

5）创伤后期弥漫性脑萎缩

6）尸检见脑组织特征性病理改变

轴索球

【治疗和预后】

1）严密观察生命体征+一般治疗

2）弥漫性轴索损伤的致死率和致残率很高

第五节 颅内血肿

概念

1）颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发性病变

2）颅内血肿可因血肿周边的脑组织水肿加重或进行性颅内压增高，形成脑疝而危及生命

3）分类

按症状出现时间

急性血肿：3日内

亚急性血肿：3日至3周

慢性血肿：超过3周

按部位

硬脑膜外血肿

硬脑膜下血肿

脑内血肿

一、硬脑膜外血肿

【概念】

可发生于任何年龄，儿童少见

多见中间清醒期

【发生机制】

1）主要源于脑膜中动脉和静脉窦破裂以及颅骨骨折出血

脑膜中动脉沿颞骨脑膜中动脉沟走行，在近翼点处分为前后两支，可因颞骨骨折而撕破，于颞叶硬脑膜外形成血肿

2）硬脑膜外血肿多见于颞部、额顶部和颞顶部

【临床表现】

I 意识障碍

1）进行性意识障碍为硬脑膜外血肿的主要症状

2）临床常见三种情况

a 清醒—昏迷

b 昏迷—中间清醒或好转—昏迷

c 持续昏迷

II 颅内压增高

头痛、恶心、呕吐

III 瞳孔改变

1）硬脑膜外血肿所致的颅压增高达到一定程度，可形成脑疝

2）早期动眼神经受刺激，病侧瞳孔缩小—动眼神经受压，病侧瞳孔散大—中脑动眼神经核受损，双侧瞳孔散大

IV 神经系统体征

局灶性神经功能障碍症状和体征

【诊断】

1）头部受伤史

2）伤后当时清醒，随后昏迷，或出现中间清醒期的意识障碍过程

3）CT检查显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟

4）CT显示硬脑膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影

【治疗和预后】

I 手术治疗

适应证

1）有明显颅内压增高症状和体征

2）CT提示明显脑受压的硬脑膜外血肿

3）小脑幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml、中线结构移位>1cm以及压迫大静脉窦而引起颅高压的血肿

II 非手术治疗

凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示幕上血肿量<30ml，小脑幕下血肿量<10ml，中线结构移位<1cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗

III 死亡原因

1）脑疝形成，脑干发生不可逆损害

2）血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成更大血肿

3）遗漏其他部位血肿

4）并发严重脑损伤或全身其他合并伤

二、硬脑膜下血肿

【发生机制】

1）急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血主要是因为脑皮质血管破裂

2）慢性硬脑膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚

2）多发于老年人

【临床表现】

I 意识障碍

多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重

II 颅内压增高

头痛、恶心、呕吐及生命体征改变

III 瞳孔改变

1）引起脑疝而出现瞳孔改变

IV 神经系统体征

1）伤后立即出现偏瘫

脑挫裂伤所致

2）逐渐出现的体征

血肿压迫功能区或脑疝的表现

【诊断】

1）头部外伤史

2）伤后即有意识障碍并逐渐加重

3）伴有颅压增高症状

4）CT检查可确诊

脑表面与颅骨之间有新月形高密度、混杂密度或等密度影

5）MRI则为新月形或半月形短T1、长T2信号影

【治疗和预后】

1）急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿类似

a 硬脑膜外血肿多见于着力部位，而硬脑膜下血肿既可见于着力部位，也可见于对冲部位

b 额极、颞极及其底部，是硬脑膜下血肿的最常见部位

2）慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者，应手术治疗，且首选钻孔置管引流术

三、脑内血肿

【发生机制】

1）浅部血肿多由于挫裂的脑皮质血管破裂所致

2）深部血肿系脑深部血管破裂所引起

【临床表现】

与伴有脑挫裂伤复合性硬脑膜下血肿的症状很相似

【诊断】

CT表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影

【治疗和预后】

1）与硬脑膜下血肿相同

2）多采用骨瓣或骨窗开颅

第六节 开放性颅脑损伤

特点：硬脑膜开放、脑脊液流出、脑组织与外界相通的创伤

一、非火器性开放颅脑损伤

【致伤原因和机制】

1）锐器

2）钝器

【临床表现】

I 意识障碍

II 脑局灶症状

III 生命体征改变

IV 脑脊液、脑组织外溢

【诊断】

伤口处可见脑脊液和（或）脑组织外溢即可诊断

【治疗】

I 防治休克

II 插入颅腔致伤物的处理

III 显露脑组织的保护

IV 清创手术

1）开放性颅脑损伤应争取在6～8小时内施行清创术

2）在无明显污染并应用抗生素的前提下，早期清创的时限可延长到72小时

3）硬脑膜应严密缝合

4）术后加强抗感染

二、火器性开放颅脑损伤