考研内科 二闭和主闭

医学考研--内科学，整理了二尖瓣关闭不全（MI / MR）、主动脉关闭不全（AI）的病因、病生、体征、并发症、治疗知识。

二闭和主闭

• 二尖瓣关闭不全（MI / MR）
  • 病因
    • 慢性
      • 风湿性
        • 风湿热→20年→二闭症状
          • 二闭不心衰（一旦衰，则进展迅速），二狭心衰（一开始即心衰）
            • 心肌被动张力最大（最不易被拉长--增加前负荷的能力有限！）
              • 舒张障碍（二狭）--前负荷不足→易心衰
              • 收缩障碍（二闭）→心肌尚可代偿
      • 粘液样变性
    • 急性
      • 感染性心内膜炎→腱索断裂
      • （下壁）心肌梗死→（后）乳头肌断裂
  • 病生
    • 慢性
      • 代偿期
        • 左心室容量负荷↑→收缩↑（Frank-starling机制--左室接受（正常回流）肺V回血+左房反流→左室代偿性扩张→舒张末期容量↑→收缩↑→搏出量↑）
          • 容量负荷↑--一般不会致左室肥厚，但后期也会肥厚--左心“肥大”（离心性）—球形心
        • 肺血↑（左房负荷↑→肺V血回流受阻）
          • →肺淤血、肺水肿（后期）
        • 房颤（见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者）
      • 失代偿期
        • 每搏量 & 射血分数↓
        • 肺V压 & 毛细血管楔压↑→肺淤血、左心衰（此时可出现肺V压力↑+容量负荷↑）
  • 体征
    • 急性
      • 高动力型（前负荷↑、收缩力↑--左室增大）--抬举样搏动
        • 高动力抬举样搏动见于
          • 二闭（最典型）
          • 主闭、主狭
          • 高血压
      • S2分裂（突然反流--肺淤血加重→压力逆传→P2亢进）
      • 第4心音（S4）--心房强有力收缩（急性期心房未来得及扩张）
        • 还可见于
          • 高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主狭
      • 非全收缩期杂音；递减型
    • 慢性
      • 心音
        • 左室射血时间缩短→主A关闭提前→S2分裂
          • *总结S2通常分裂
            • 肺狭、肺A高压、右束支传导阻滞、二闭、室缺
        • 严重反流
          • →第3心音--舒张早期奔马律（由于容量负荷↑）
          • →相对性二尖瓣狭窄--舒张中期隆隆样杂音
      • 心脏杂音
        • 心尖区全收缩期吹风样杂音，≥3/6，高调一贯型
          • 传导（但二狭不传导）
            • 前叶--向左腋下/肩胛下
            • 后叶--向心底部（胸骨左缘第3肋间）
          • 冠心病 & 风心病杂音
            • 冠心病--收缩中晚期（喀喇音之后）
            • 风心病--全收缩期
        • 海鸥鸣音（腱索断裂）
  • 并发症
    • 房颤、左心衰、脑栓塞（同二狭）
    • 感染性心内膜炎
      • 反流性（关闭不全）比狭窄性更易发生感染
        • 急性~--健康心脏
        • 亚急性~--先天性心脏病、瓣叶畸形
        • 右室~--吸毒
  • 治疗
    • 呼吸困难
      • 急性：血管扩张剂（若低血压—主A球囊反搏）
      • 慢性：ACEI
• 主动脉关闭不全（AI）
  • 病因
    • 慢性
      • Marfan综合征
        • 四肢细长、高度近视
        • 升主A瘤
          • →Ⅰ型主A夹层--双上肢血压不对称
          • Ⅱ / Ⅲ型主A夹层--上肢（高）与下肢血压差大
    • 风湿病、感染性心内膜炎、梅毒、高血压
  • 主闭三联征
    • ①靴形心
    • ②周围血管征（脉压大！）--周围血管舒张期“起伏大”
      • 点头征（Musset征）--头颈部强烈动脉搏动感
      • ③水冲脉
        • 两种水冲脉
          • 甲亢型心衰（收缩压高）
          • 主闭（舒张压低）
  • 病生
    • 急性--心脏来不及代偿，前负荷的增加有限→搏出量仍然低！
      • 反流→左室舒张末压剧增
        • 收缩期--搏出量↓
          • →左室代偿扩张但能力有限！--即使左室收缩功能正常/↑ +代偿性心动过速，心排量仍然低！
          • →体位性低血压（体循环充盈压↓）
        • 舒张期--左房压力↑→肺淤血、肺水肿
    • 慢性--前负荷足够大（左室扩张）→搏出量正常，但心肌缺血
      • 心绞痛（比主狭轻）机制
        • 左室（离心性）肥厚（—靴形心）→心肌氧耗↑
        • 反流→舒张压↓→冠脉灌注↓
  • 体征
    • 急性
      • 周围血管征不明显（机体代偿有限，血“憋”在肺）
    • 慢性
      • 心脏杂音
        • ①主A瓣第二听诊区舒张早期，高调递减型叹气样杂音
          • 坐位前倾位、呼气末（肺回缩--心脏显露）→杂音↑
          • 向心尖区传导（而主狭向颈部~）
          • 杂音于胸骨左缘明显--与Graham-Steel杂音（相对性肺A瓣关闭不全）鉴别
            • ①有肺A高压的基本病变--二狭、动脉导管未闭
            • ②杂音在胸骨左缘第2肋间，P2亢进
            • ③右室肥厚，无血压改变和周围血管征
        • “主闭自带二狭、二狭自带肺闭”
        • ②Austin-Flint杂音--心尖区柔和低调隆隆样舒张期杂音
          • 机制
            • 反流→左室血容量↑（左室大）→“推起”二尖瓣→相对性二尖瓣狭窄
            • 反流 & 正常回流血液混合→涡流
  • 并发症
    • 感染性心内膜炎（最易）
  • 治疗：置换术