白血病

•本导图讲的是关于 内科-白血病（概述、急性白血病、慢性粒细胞白血病）这章节的考点和重点，对于要参加医考（执业、助理医师考试）的同学会有很大的帮助！ •如果您想了解相关方面的知识，相信我，本导图将会是您不错的选择！ •制图不易，望您欢喜，谢谢！

白血病

• 概念
  • 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋 亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在⻣髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增殖聚集，并可浸润其他器官和组织，使正常造血受到抑制。
  • 一、根据白血病细胞的分化程度和自然病程
    • 根据白血病细胞的分化程度和自然病程，将白血病分为急性白血病和慢性白血病。
    • • 【急性白血病(AL)】【慢性白血病(CL)】
    • 细胞分化
      • 细胞分化停滞在较早阶段
        • 细胞分化停滞在较晚阶段
    • 主要细胞
      • 原始细胞+早期幼稚细胞
        • 成熟幼稚细胞+成熟细胞
    • 临床特点
      • 病情发展迅速，自然病程仅仅几个月
        • 病情发展缓慢，自然病程为数年
  • 二、根据主要受累的细胞类型
    • • （急性白血病）（慢性白血病）
    • 分类
      • 急性淋巴细胞白血病； 急性髓细胞白血病
        • 慢性髓细胞白血病； 慢性淋巴细胞白血病； 少⻅类型白血病(毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等)
• 急性白血病
  • 急性白血病是一组造血干细胞的恶性疾病，发病时⻣髓中异常的原始细胞和幼稚细胞(白血病细胞) 大量增殖，抑制正常造血，并可广泛浸润肝、脾、淋巴结等多种组织。表现为贫血、出血、感染及浸润等征象。
  • 一、分 类
    • 1. 分型
      • 目前临床上使用的是法美英(FAB)分型和世界卫生组织(WHO)分型。
    • 2. 急性白血病
      • 分为急性髓细胞白血病(AML)和急性淋巴细胞白血病(ALL)(急淋)。
    • 3. 急性髓细胞白血病FAB分型
      • （分型）（具体概念）
      • M₀
        • 急性髓细胞白血病微分化型
      • M₁
        • 急性粒细胞白血病(急粒)未分化型
      • M₂
        • 急性粒细胞白血病部分分化型
      • M₃
        • 急性早幼粒细胞白血病 (速记:“3”就是3个字)
      • M₄
        • 急性粒-单核细胞白血病
      • M₅
        • 急性单核细胞白血病 (急单)(速记:“无”女朋友是“单”身)
      • M₆
        • 急性红白血病
      • M₇
        • 急性巨核细胞白血病
    • 4. 急性淋巴细胞白血病FAB分型
      • （分型）（具体概念）
      • L₁
        • 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主
      • L₂
        • 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞(直径>12μm)为主
      • L₃(Burkitt型)
        • 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小均一，胞浆内有许多空泡
  • 二、临床表现
    • 1. 正常⻣髓造血功能受抑制表现
      • （表现）（疾病）
      • 贫血
        • 部分患者病情短，可无我血，半数患者就诊时已出现重度贫血
      • 发热
        • ①半数患者以发热为早期表现；
        • ②口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常⻅，革兰阴性杆随感染多⻅，如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等
      • 出血
        • ①大量白血病细胞在血管内淤滞、血小板减少、凝血异常及感染是导致出血的主要原因；
        • ②皮肤瘀点、瘀斑等最常⻅；
        • ③颅内出血是导致死亡的主要原因
    • 2. 白血病细胞增殖漫润的表现
      • （部位）（表现）（疾病）（速记）
      • 肝、脾和淋巴结
        • 脾大
          • 急淋
            • 淋巴结是淋巴细胞
      • ⻣骼和关节
        • 胸骨下端压痛
          • ⻣骼和关节
            • -
      • 眼 部
        • 粒细胞肉瘤(绿色瘤)
          • 急粒
            • “眼”晴布⻨“粒”肿
      • 口腔和皮肤
        • 牙龈增生、肿胀， 皮肤出现蓝灰色斑丘疹
          • 急单
            • “单”身的人最注意 自己的“皮肤和牙齿”
      • 中枢神经系统
        • 最常⻅白血病髓外侵润部位， 出现头痛、头晕等
          • 急淋
            • 〝脑袋”怕“淋”两
      • 睾丸
        • 多为一侧睾丸无痛性肿大
          • 急淋
            • “小鸡鸡”怕“淋”雨
      • 毛细血管
        • 弥漫性血管内凝血(DIC）
          • 早幼粒(M₃)
            • 3个英文字母:DIC
    • 3. 中枢神经系统白血病和睾丸白血病
      • • 【中枢神经系统白血病(CNSL)】【睾丸白血病】
      • 源自
        • 急性淋巴细胞白血病
          • 急性淋巴细胞白血病
      • 发生率
        • 最常⻅；常发生于治疗后缓解期
          • 少⻅，常发生于化疗缓解后
      • 人群
        • 儿童
          • 幼年、青年
      • 表现
        • 轻症者表现为头痛、头昏； 重者表现为呕吐、颈项强直、甚至抽猪、昏迷
          • 睾丸无痛性肿大，多为一侧性； 另一侧虽无肿大，但是往往有浸润
      • 治疗原则
        • 颅脊椎照射、鞘内注射、全身化疗
          • 双侧照射、全身化疗
      • 治疗方案
        • ①颅脊椎照射疗效确切，不良反应严重， 仅作为CNSL发生时的挽救治疗； ②现在多采用早期强化全身治疗和 鞘注化疗预防CNSL的发生
          • 单侧睾丸白血病或双侧睾丸 白血病→双侧照射+全身化疗
      • 化疗药物
        • 鞘内注射甲氨蝶呤
          • 化疗常用DVP方案
  • 三、实验室检查
    • 1. 血象及⻣髓象
      • 血 象
        • ①大多数患者白细胞增多，白细胞>10×10⁹/L称为白细胞增多性白血病； 也有白细胞计数正常或减少者，白细胞<1.0×10⁹/L称为白细胞不增多性白血病。
        • ②血涂片检查:可⻅数量不等的原始细胞和幼稚细胞，但白细胞不增多性病例中很难找到原始细胞。
        • ③患者有不同程度正常细胞性贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞，约50%的患者血小板<60×10⁹/L
      • ⻣髓象
        • ①诊断急性白血病的主要依据和必做检查。
        • ②FAB分型将⻣髓中的原始细胞≥⻣髓有核细胞(ANC)30%作为诊断急性白血病的标准，WHO分型则将这一比例下降至≥20%；如果原始细胞比例<20%，但伴有t(15；17)、t(8；21)或inv(16)/t(16:16)亦可诊断。
        • ③多数急性白血病⻣髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主；少数急性白血病⻣髓象增生低下，称为低增生性急性白血病
    • 2. 细胞化学检查
      • （试验）（疾病）（速记）
      • 过氧化物酶试验(POX试验)
        • 急粒
          • “过”的什么“po(破)”日子，一 “粒”粮食也没有
      • 糖原染色(PAS试验)
        • 急淋
          • “糖”“怕死(PAS)”淋”雨了
      • 非特异性酯酶试验，被NaF抑制(NSE试验）
        • 急单
          • “非”常牛(N) 的人还是“单”身
      • 棒状小体(Auer小体)
        • 早幼粒(M₃)
          • 小“3”“早”晨起来吃“棒状”“奥”利奥
    • 3. 免疫学检查
      • （细胞类型）（细胞表面免疫学标志）（速记）
      • 淋巴系
        • ①B系：CD19、CD20、CD10、CD24等； ②T系：CD2、CD3、CD5、CD8、CD10、CD7等
          • ①19，20岁的都很牛“B”； ② 买个硬盘 2，3，5，8“T”
      • 粒系（髓系）
        • CD13、CD14、CD15、CD33、CD64、CD65、CD17等
          • 剩下的就是粒系的
      • 单核系
        • CD13、CD14、CD15、CD64
          • 13/14/15岁是单身
      • NK细胞
        • CD16、CD56
          • 16岁“PK”56岁
      • 早期髓系
        • HLA-DR
          • “Dr.”“早”上好
      • 造血干细胞
        • CD34
          • 大“干三”天三夜
    • 4. 染色体和分子生物学检查
      • （染色体核型）（基因）
      • t(9;22) (q34;q11)
        • BCR-ABL1
      • 1(12;21)(p13;q22)
        • TEL-AML1
      • t(v;11q23)
        • MLL
      • t(1;19)
        • E2A-PBX1
      • t(5;14)(q31;a32)
        • IL3-IGH
      • t(8;14)、t(2;8)、t(8;22)
        • c-myc
      • t(1;14)(p32;q11)
        • TAL1
      • t(10;14)(p24;q11)
        • HOX11
      • t(5;14)(q35;q32)
        • HOX11L2
      • t(15;17)(q22;q21)
        • PML-RARα
      • 注:①t(15;17)(q22;q21)多⻅于急性早幼粒细胞白血病，即M3型，对应基因是PML-RARα; ②t(9;22)(q34;q11)多⻅于慢性粒细胞白血病，对应基因是BCR-ABL1
    • 5. 染色体与预后
      • (提示:分类复杂无比，记准是关键。可以看到，15，17预后良好→15岁，17岁是“最好”的年纪;只要带“9”的都是预后不良。)
      • 预后良好
        • ①t(15;17)(q22;q21)；
        • ②t(8;21)(q22;q22)；
        • ③inv(16)(p13;22)/t(16;16)(p13;q22)
      • 预后中等
        • ①正常核型；
        • ②孤立的+8；
        • ③孤立的t(9;11)(p22;q23)；
        • ④其他异常
      • 预后不良
        • ①复杂核型(≥3种异常)；
        • ②t(6;9)(p23;q34)；
        • ③11q23异常，除外t(9;11)；
        • ④del(5q)、—5、del(7q)、-7；
        • ⑤t(9;22)
    • 6. Aner 小体
      • 在瑞氏或吉姆萨染色的血或⻣髓涂片中，白细胞胞质中出现染红色细杆状物质，1条或数条不等。⻅于:急粒、急性早幼粒、急粒单、红白血病、急单、MDS中RAEB-t型、多发性⻣髓瘤、浆细胞白血病等 。
      • (提示:Auer小体绝对不⻅于急淋)
  • 四、诊 断
    • 急性粒细胞白血病
      • 急粒=胸⻣压痛+过氧化物酵试验(POX试验)
    • 急性淋巴细胞白血病
      • 急淋=胸⻣压痛+淋巴结肿大+糖原染色(PAS试验)
    • 急性早幼粒细胞白血病
      • 早幼粒(M₃)=胸⻣压痛+Auer小体
    • 急性单核细胞白血病
      • 急单(M₅)=胸⻣压痛+侵犯皮肤、牙⻮+非特异性脂醇试验，被NaF抑制(NSE试验)
    • 慢性粒细胞白血病
      • 慢粒=胸⻣压痛+脾大+BCR/ABL 融合基因(Ph染色体)
  • 五、治 疗
    • 1. 対症治疗
      • 处理高白细胞血症
        • ①WBC> 100×10⁹/L时，应行血细胞分离，单采过高的WBC+水化+化疗；
        • ②化疗的预处理:ALL用地塞米松，AML用羟基豚；然后联合化疗；
        • ③预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等
      • 红细胞减少
        • 输浓缩红细胞纠正贫血，但白细胞淤滞时不宜⻢上输注红细胞，以免增加血液黏度
      • 粒细胞减少
        • ①特别在化放疗后粒细胞缺乏时宜住层流病房，用粒细胞集落刺激因子；
        • ②发热时，应做细菌培养+药敏试验，并迅速进行经验性抗生素治疗
      • 血小板减少
        • 输注单采血小板悬液控制出血
      • 预防高尿酸血症
        • 多饮水、碱化尿液、别嘌醇0.1g tid以抑制尿酸合成，无尿时按肾功能衰竭处理
      • 维持营养
        • 补充营养，给予高蛋白、高热量、易消化⻝物，必要时经静脉补充营养
    • 2. 化疗方法
      • (1)急性粒细胞白血病(ANLL，急非淋、急髓)
        • ①诱导缓解。
          • （方案）（药物）（速记）
          • DA方案
            • DNR(柔红霉素)+Ara-C(阿糖胞苷)
              • “大(DA)”果“粒”
          • IA方案
            • IDA(去甲柔红霉素)+Ara-C(阿糖胞苷)
              • -
          • HA方案
            • HHT(高三尖杉酯碱)+Ara-C(阿糖胞苷）
              • -
        • ②缓解后治疗。
          • 预后不良组
            • 首选异基因造血干细胞移植(allo-HISCT)
          • 预后良好组
            • 首选大剂量阿糖胞苷(HDAra-C)为基础的化疗，复发后再行allo-HSCT
          • 预后中等组
            • 配型相合的allo-HSCT和HDAra-Cカ主的化疗均可采用
      • (2)急性淋巴细胞性白血病 (AL，急淋)
        • ①诱导缓解。
          • （方案）（药物）（速记）
          • VP方案
            • VCR(⻓春新晠)+P(泼尼松)
              • 别“淋”了“VIP”
          • VDP方案
            • VCR(长春新碱)+ DNR(柔红霉素)+ P(泼尼松)
              • 别“淋”了“VIP”
          • VDLP方案
            • DNR(柔红霉素)+VCR(⻓春新碱)+L-ASP(左旋⻔冬酰胺酶)+P(泼尼松)
              • 别“淋”了“VIP”
        • ②缓解后治疗。
          • （方案）（药物）
          • HD Ara-C
            • 高剂量阿糖胞苷
          • HD MTX
            • 高剂量甲氨蝶呤
          • 6-MP和MYX
            • 口服6-MP和MTX，同时间断给子VP方案是普追采用的维持治疗方案
          • HSCT
            • 异基因造血干细胞移植(HSCT)对治愈成人 ALL至关重要
          • 化疗联合TKls
            • Ph⁺ALL在化疗时可联合酪氨酸激酶抑制剂(伊⻢替尼或达沙替尼)
      • (3)急性早幼粒细胞白血病(M₃)
        • 首选药物是全反式维甲酸(ATRA)。
        • (速记:小3造反)
      • (4)中枢神经系统白血病
        • 鞘内注射甲氨碟呤(MTX)
        • (速记:“中”国足球“甲”级联赛)
  • 六、药物的不良反应
    • （药物）（不良反应）（速记）
    • 左旋⻔冬酰肢酶
      • 肝毒性、胰腺炎及凝血因子和白蛋白降低
        • “先”“干”为敬
    • ⻓春新碱
      • 周围末梢神经炎
        • “⻓”“神经"
    • 环磷酰胺
      • 出血性膀胱炎
        • 〝环”“光”养屁股
    • 甲氨蝶呤
      • 黏膜炎
        • 〝黏膜”是“假”的
    • 阿糖胞苷(Ara-C)
      • 小脑共济失调
        • 阿甘失调；阿-A
    • 柔红霉素
      • 心脏毒脏，⻣髓抑制，胃肠道反应
        • 〝红”“心”
    • 全反式维甲酸
      • 分化综合征，颅内压增高，肝肾损害，皮肤干燥，脱屑，口⻆破裂
        • “全”“分”了
    • 三氧化二砷
      • 肝功能损害，心电图QT间期延⻓
        • 小“3”是心“肝”
    • 高三尖杉酯碱
      • 骨髓抑制，心脏毒性，消化道反应
        • 硬“⻣”头很“高”
• 慢性粒细胞白血病
  • 慢性髓系白血病(CML) 简称慢粒，是一种发生在多功能造血干细胞的恶性⻣髓增生性肿瘤(获得性造血干细胞恶性克隆性疾病)，主要涉及髓系。外周血粒细胞显著增多，并有不成熟性，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和(或)BCR/ ABL融合基因。病情发展级慢，脾大。
  • 一、临床表现和分期
    • （分期）（持续时间）（临床表现）（骨髓象及血象）
    • 慢性期(CP)
      • 持续1~4年
        • 乏力、低热、多汗或盗汗，以及体重减轻等代谢亢进的症状，惠者常以脾大为最显著的体征
          • ①血象:白细胞数明显增商≥20×10⁹/L； ②骨髓象:原始细胞<10%
    • 加速期(AP)
      • 几个月到数年
        • ①发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛， 逐渐出现贫血和出血；脾持续或进行性肿大。 ②对原来治疗有效的药物包括酪氨酸激酶抑制剂无效
          • 外周血或⻣髓原始细胞≥10%；外周血嗜碱性粒细胞>20%；不明原因的血小板进行性减少或增加
    • 急变期(BC)
      • CML的终末期
        • 急性变预后极差，往往在数个月内死亡
          • 外周血或⻣遊中原始细胞>20%或出现髓外原始细胞浸润
  • 二、实验室检查
    • 血象
      • ①白细胞数明显增多，常超过20X10⁹/L，可达100×10⁹/L；
      • ②各个阶段粒细胞中，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始(Ⅰ+Ⅱ)细胞<10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多、后者有助于诊断
    • 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)
      • NAP活性减低或呈阴性反应
    • ⻣髓象
      • ⻣髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例显著增高，以中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞居多
    • 细胞遗传学及 分子生物学改变
      • ①95%以上的慢性粒细胞中出现Ph染色体 (小的22号染色体)，显带分析为t(9;22)(q34; q11);
      • ②9号染色体臂上C-ABL原痛基因易位至22号染色体⻓臂的断裂点簇集区(BCR)形成BCR/ABL融合基因
    • 血液生化
      • 血清及尿中尿酸浓度增高，血清乳酸脱氢酶增高
    • (提示:中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 主要存在于成热阶段的中性粒细胞，其他血细胞均星阴性反应。NAP 降低:慢粒、急粒、阵发性睡眠性血红蛋白尿、单纯性病毒性感染等;NAP增高:再障、类白血病反应、急淋、急单、急性化脓性感染、⻣髓纤维化。)
  • 三、治 疗
    • 细胞淤滞症的紧急处理
      • ①需并用羟基脲和别嘌呤。
      • ②对于白细胞计数极高或有淤滞综合征表现的CP患者，可行治疗性白细胞单采。明确诊断后， 首选伊⻢替尼
    • 分子靶向治疗
      • 第一代酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊⻢替尼(TMM)为2-苯胺嘧啶行生物，能特异性阻断ATP在abl激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能被磷酸化，从而抑制BCR/ABL阳性细胞的增殖
    • 干扰素
      • 分子靶向药物出现之前的首选药物
    • 其他药物治疗
      • 羟基脲(HU)为细胞周期性特异性化疗药，起效快，用药后两三天白细胞即下降，停药后又很快回升
    • 异基因造血干细胞移植
      • 唯一可治愈慢性粒细胞白血病的方法