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神经病学第8版 第2章第一节思维导图整理,
编辑于2020-02-25 13:14:47神经病学
绪论
MIDNIGHTS (营养障碍、炎症、变性、肿瘤、感染、内分泌腺体、遗传、中毒or外伤、卒中)
NS的解剖、生理、及病损定位的诊断
神经结构病损后的症状
缺损
刺激
释放
断联休克
CNS
大脑
解剖结构图

额叶(前端为额极) 与精神、语言、随意运动有关
主要功能区
皮质运动区
中央前回--对侧半身的随意运动--“倒人状"
运动前区
皮质运动区前方,锥体外系的皮质中枢,与联合运动&姿势调节有关
额桥小脑束,共济运动
还包括肌张力的抑制区
皮质侧视中枢
额中回后部,双眼同向侧视运动
书写中枢
优势半额中回后部
运动性语言中枢(Broca区)
优势半外侧裂上方和额下回后部交界三角, 管理语言运动。
额叶前部
有广泛的联络纤维,与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关
病损表现及定位诊断
外侧面
额极病变
记忆、注意力减退,表情淡漠,反应迟钝 p5
中央前回病变(倒置)
刺激性病变
对侧上下肢或面部的抽搐(Jackson癫痫)或继发性全身癫痫发作
破坏性病变
多引单瘫
上部受损
对侧下肢瘫痪
下部受损
对侧面、舌或上肢瘫痪
广泛
对侧偏瘫
额上回后部病变
对侧上肢强握和摸索反射(p6)
额中回后部病变
刺激性
双眼向病灶对侧凝视
破环性
向病灶侧
更后部,书写不能
优势侧额下回后部病变
运动性失语
内侧面
旁中央小叶病变
对侧膝以下瘫痪
可凭膝以下瘫痪严重,以上无瘫痪与脊髓病变相区别
底面
额叶眶面
饮食过量、肠胃蠕动过度、多尿、高热、出汗、皮肤血管扩张等
福斯特-肯尼迪综合征
额叶底面肿瘤可出现同侧嗅觉缺失视神经萎缩,对侧视乳头水肿。
顶叶
功能分区
皮质感觉区
中央后回
运用中枢
视觉性语言中枢
阅读中枢,角回,理解看文、符
病损.......
主要产生 皮质性感觉障碍、失用失认
中央后回和顶小叶病变
破坏性
病灶对侧肢体复合感觉障碍(p6)
刺激性
对侧肢体的部分性感觉性癫痫
顶下小叶(缘上回和角回)病变
体象障碍
古茨曼综合征
失用症
颞叶
功能区
Wernicke区
优势半球颞上回后部
听觉中枢
颞上回中部及颞横回
嗅觉中枢
颞叶前部
记忆 联想 比较
颞叶内侧面
海马
病损......
优势半球颞上回后部 (Wernicke区)
感觉性失语
优势 颞中回后部
命名性失语
颞叶钩回损害
海马损害
优势颞叶广泛病变或双侧颞叶病变
颞叶深部视辐射和视束受损
两眼对侧视野的同向上象限盲
枕叶 主要与视觉有关
距状裂上方的视皮质接受上部视网膜传来的冲动,下方的视皮质接受下部视网膜传来的冲动。
病损...
视觉中枢病变
刺激性
闪光、幻影等幻视现象
破环性
视野缺损 类型取决于视皮质损害范围的大小
全盲
黄斑回避:一侧视中枢病变可产生偏盲,特点为对侧视野同向性偏盲,而中心视野不受影响。
距状裂以下舌回损害:对侧同向性上象限盲 距状裂以上楔回损害:对侧同向性下象限盲
优势侧纹状区周围病变
视觉失认n
顶枕裂交界病变
视物变形
岛叶
与内脏感觉运动有关
边缘叶
包括:隔区、扣带回、海马回、海马旁回、钩回
边缘系统:边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑、中脑被盖、额叶眶面等组成
内囊
位于尾状核、豆状核、丘脑之间。外侧豆状核,内侧丘脑,前内侧尾状核
图示
病损
完全性
三偏综合征:完全性内囊损伤后出现病灶对侧出现偏瘫、偏身感觉障碍、及偏盲,谓之“三偏”综合征,多见于脑出血及脑梗死等
部分性
由于前肢、膝部、后肢的传导東不同,不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的1 ~2个或更多症状。
基底神经节
基底核
纹状体
豆状核
苍白球
旧纹状体
肌张力增高-运动减少综合征
帕金森
壳核
新纹状体
肌张力降低-运动过多综合征
见于风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病、肝豆状核变性
尾状核
杏仁核
古纹状体
屏状核
病变主要:运动异常&肌张力改变
间脑
丘脑 (除嗅觉外各种感觉中继站)
分群
前核群:内脏活动
内侧核群:躯体内脏感觉的整合中枢,与记忆情感调节有关
外侧核群
背侧核群
腹侧核群
腹前核
调节躯体运动
腹外侧核
与锥体外系运动协调有关
腹后外侧核
传导躯体和四肢的感觉
腹后内侧核
传导面部的感觉和味觉
病变.....
丘脑外侧核群尤其是腹后外、内侧核受损
对侧偏身感觉障碍
各种感觉均障碍
深感觉和精细感觉障碍重于浅感觉
肢体躯干感觉障碍重于面部
可有深感觉障碍所致的共济失调
感觉异常
对侧偏身自发性疼痛,位置弥散不固定性质难描述,p10,
丘脑至皮质下(锥体外系)诸神经核的纤维联系受累
面部表情分离性障碍
丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的联系纤维受损
对侧偏身不自主运动
丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受损
情感障碍
下丘脑
是调节内脏活动核内分泌活动的皮质下中枢
病损分区p11
上丘脑
主要结构
松果体
缰连合
后连合
帕里诺综合征
松果体肿瘤压迫中脑四叠体
表现(双侧)
瞳孔对光反射消失(上丘)
眼球垂直同向运动障碍(尤其向上,上丘)
神经性聋(下丘p41)
小脑共济失调
底丘脑
参与锥体外系的功能
损害时:对侧上肢为重的舞蹈运动,表现为连续的不能控制的投掷运动,偏身投掷运动。
脑干
图示

延髓 病损p13
延髓背外侧综合征
延髓内侧综合征
脑桥
脑桥腹外侧损害表现
病灶侧眼球不能外展,周围性面神经麻痹
对侧中枢性偏瘫
对侧偏身感觉障碍
脑桥腹内侧部损害 (福维尔综合征)
病灶侧眼球不能外展,周围性面神经麻痹
两眼向病灶对侧凝视
对侧中枢性瘫痪
脑桥背外侧部损害 (小脑上动脉综合征)
①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤(前庭神经核损害)
②患侧眼球不能外展(展神经损害)
③患侧面肌麻痹(面神经核损害)
④双眼患侧注视不能(脑桥侧视中枢及内侧纵束损害)
⑤交叉性感觉障碍,即同侧面部痛、温觉缺失(三叉神经脊束损害) ,对侧偏身痛、温觉减退或丧失(脊髓丘脑侧束损害)
⑥对侧偏身触觉、位置觉、振动觉减退或丧失(内侧丘系损害)
⑦患侧Horner征(交感神经下行纤维损害)
⑧患侧偏身共济失调(小脑中脚、小脑下脚和脊髓小脑前束损害)(图2-13)p15
双侧脑桥基底部病变
可见闭锁综合征 (传出状态)p13
中脑
大脑脚综合征
损伤动眼神经和锥体束
表现
①患侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹,瞳孔散大(动眼神经麻痹)
②对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪(锥体束损害)
中脑被盖腹内侧部损害
可出现红核综合征 ,侵犯动眼神经、红核、黑质和内侧丘系,而锥体束未受影响
表现
①患侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹,瞳孔散大(动眼神经麻痹)
②对侧肢体震颤、强直(黑质损害)或舞蹈、手足徐动及共济失调(红核损害)
③对侧肢体深感觉和精细触觉障碍(内侧丘系损害)
小脑
小脑的结构
小脑的中央为小脑蚓部,两侧为小脑半球。
根据小脑表面的沟和裂,小脑分为
绒球小结叶
前叶
后叶
小脑表面覆以灰质(小脑皮质),由分子层、浦肯野(Purkinje)细胞层和颗粒层三层组成。皮质下为白质(小脑髓质)。
在两侧小脑半球白质内各有四个小脑核,由内向外依次为顶核、球状核、栓状核和齿状核。顶核在发生学上最为古老,齿状核是四个核团中最大的一个。
传入纤维
脊髓小脑束
前庭小脑束
脑桥小脑束
橄榄小脑束
传出纤维
齿轮核红核脊髓束
齿轮核红核丘脑束
顶核脊髓束
小脑功能
主要维持躯体平衡,控制姿势和步态,调节肌张力和随意运动的准确性
传导过程中有两次交叉,对躯体活动发挥同侧协调作用,并有躯体各部位的代表区,如小脑半球为四肢的代表区,其上半部分代表上肢,下半部分代表下肢,蚓部则是躯干代表区。
小脑病变最主要的症状为共济失调 p80n解,p112相关体格检查
①小脑蚓部损害
躯干共济失调,即轴性平衡障碍。
表现为躯干不能保持直立姿势,站立不稳、向前或向后倾倒及团目难立征( Romberg sign)阳性。呈醉酒步态。睁眼并不能改善此种共济失调,这与深感觉障碍性共济失调不同。 但肢体共济失调及眼震很轻或不明显,肌张力常正常,言语障碍常不明显。
多见于儿童小脑蚓部的髓母细胞瘤等。
②小脑半球损害
同侧肢体共济失调,上肢比下肢重,远端比近端重精细动作比粗略动作重, 指鼻试验、跟膝胫试验轮替试验笨拙, 常有水平性也可为旋转性眼球震颤,眼球向病灶侧注视时震颤更加粗大,往往出现小脑性语言。
多见于小脑脓肿、肿瘤、脑血管病、遗传变性疾病等。
脊髓
31对脊神经
脊髓膜
脊椎骨膜
硬脊膜
蛛网膜
软脊膜
结构
图

脊髓灰质
前运后感
中央灰质=灰质前联合+后
C8-L2侧角
发出的交感纤维支配同侧的瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌、面部血管和汗腺
S2-4侧角
侧角为脊髓副交感神经中枢,支配膀胱、直肠和性腺。
脊髓白质
上行纤维束
薄束,楔束
脊髓小脑束
脊髓丘脑束
侧束
痛温觉
前束
触压觉
下行纤维束
皮质脊髓束
躯干和肢体运动
红核脊髓束
支配屈肌运动神经元,协调肢体运动
前庭脊髓束
兴奋躯干和肢体的伸肌,以调节平衡
网状脊髓束
参与躯干和肢体近端肌肉运动的控制
顶盖脊髓束
头颈反射 视听反射的基础
内侧纵束
眼震,头眼反射的基础
主要脊髓反射
牵张反射
骨骼肌被牵引时,引起肌肉收缩和肌张力增高。当突然牵伸骨骼肌时,引起被牵伸的骨骼肌快速收缩,如膝反射。骨骼肌持续被牵伸,出现肌张力增高,以维持身体的姿势即姿势反射。这两种反射弧径路大致相同。这种反射不仅有赖于完整的脊髓反射弧,还要受皮质脊髓束的抑制。如果皮质脊髓束的抑制作用被阻断,就会出现肌张力增高、腱反射亢进和病理反射,这是锥体束损害的主要征象。
屈曲反射
当肢体受 到伤害性刺激时,屈肌快速收缩,以逃避这种刺激,为一种防御反射。 当屈肌活动时,牵张反射便被抑制,伸肌的肌张力降低。
脊髓的功能
其一为上、下行传导通路的中继站, 其二为反射中枢。
病损
不完全性SCI
1.前角损害
呈节段性下运动神经元性瘫痪,表现为病变前角支配的肌肉萎缩,腱反射消失,无感觉障碍和病理反射,常伴有肌束震颤,肌电图上出现巨大综合电位。常见于进行性脊肌萎缩,脊髓前角灰质炎等。
2.后角损害
病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉缺失、触觉保留的分离性感觉障碍,常见于脊髓空洞症、早期髓内胶质瘤等疾病。
3.中央管附近的损害
由于来自后角的痛温觉纤维在白质前连合处交叉,该处病变产生双侧对称的分离性感觉障碍,痛温觉减弱或消失,触觉保留,常见于脊髓空洞症,脊髓中央管积水或出血等疾病。
4.侧角损害
C8~L2侧角是脊髓交感神经中枢,受损出现血管舒缩功能障碍、泌汗障碍和营养障碍等,C8~T1病变时产生Homer征(眼裂缩小、眼球轻微内陷、瞳孔缩小或伴同侧面部少汪或无汗)。S2-4侧角为副交感中枢,损害时产生膀胱直肠功能障碍和性功能障碍。
5.前索损害
脊髓丘脑前束受损造成对侧病变水平以下粗触觉障碍,刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛,常伴感觉过敏。
6.后索损害
薄束楔束损害时出现振动觉、位置觉障碍,感觉性共济失调,由于精细触觉障碍而不能辨别在皮肤书写的字和几何图形。后索刺激性病变在相应的支配区可出现电击样剧痛。
7.侧索损害
脊髓侧索损害导致肢体病变水平以下同侧上运动神经元性瘫瘓和对侧痛温觉障碍。
8.脊髓束性损害
以选择性 侵犯脊髓内个别传导束为特点,薄東、楔束损害可见深感觉障碍,锥体束损害可见中枢性瘫痪,脊髓小脑束损害可见小脑性共济失调。
9.脊髓半侧损害
引起脊髓半切综合征,主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍,对侧痛温觉障碍。由于后角细胞发出的纤维先在同侧上升1~2个节段后再经白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束,故对侧传导束性感觉障碍平面较脊髓损害节段水平低。
脊髓横贯性损害
定义
脊髓横贯性损害多见于急性脊髓炎及脊髓压迫症。主要症状为受损平面以下各种感觉缺失,上运动神经元性瘫痪及括约肌障碍等。急性期往往出现脊髓休克症状,包括损害平面以下弛缓性瘫痪,肌张力减低,腱反射减弱病理反射阴性及尿潴留。一般持续2 ~4周后,反射活动逐渐恢复,转变为中枢性瘫痪,出现肌张力增高、反射亢进病理征阳性和反射性排尿等。慢性压迫症状常因损害结构不同而症状各异。
不同节段损害p21
1.高颈髓(C1一4)
2.颈膨大(C5~T2)
3.胸髓(T3~L2)
T4-5脊髓节段是血供较差而最易发病的部位
4.腰膨大L1-S2
5.脊髓圆锥(S3-5和尾节)
6.马尾神经根