导图社区 妇产科-子宫内膜异位症和子宫腺肌病
本篇主要介绍了子宫内膜异位症和子宫腺肌病的相关概念、病因病理、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗方法等内容。 可用于专业复习参考。
编辑于2023-07-28 11:08:06 新疆本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
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本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
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妇产科复习参考总结
子宫腺肌病
概念与病因
概念
当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时,称子宫腺肌病
多发生于30~50岁经产妇,约15%同时合并内异症,约半数合并子宫肌瘤
病因
多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤, 与腺肌病发病密切相关
病理
异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长,累及后壁居多,故子宫呈均匀性增大
镜下特征为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质,特征性的小岛由典型的子宫内膜腺体与间质组成,且为不成熟的内膜,属基底层内膜,对雌激素有反应性改变,但对孕激素无反应或不敏感
临床表现
主要症状是经量过多、经期延长和逐渐加重的进行性痛经, 疼痛位于下腹正中,常于经前1周开始,直至月经结束
妇科检查子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起,质硬且有压痛,经期压痛更甚
诊断
可依据典型的进行性痛经和月经过多史、妇科检查子宫均匀增大或局限性隆起、质硬且有压痛而作出初步诊断
影像学检查有一定帮助,可酌情选择,确诊取决于术后的病理学检查
治疗
应视患者症状、年龄和生育要求而定,目前无根治性的有效药物
对于症状较轻、有生育要求及近绝经期患者可试用达那唑、孕三烯酮、 GnRH - a 或左炔诺孕酮宫内缓释系统( LNG - IUS )治疗,均可缓解症状,但需要注意药物的副作用
年轻或希望生育的子宫腺肌瘤患者,可试行病灶切除术,但术后有复发风险
对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者,应行全子宫切除术
是否保留卵巢,取决于卵巢有无病变和患者年龄
子宫内膜异位症
概念与病因
概念
子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位时,称为子宫内膜异位症(EMT),简称内异症
病因
异位子宫内膜来源至今尚未阐明,目前关于内异症的来源主要有以下3种学说
种植学说
传播途径主要包括:经血逆流;淋巴及静脉播散;医源性种植
体腔上皮化生学说
诱导学说
内异症的形成可能还与下列因素有关
遗传因素;免疫与炎症因素;其他因素(局部微环境)
病理
基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血,导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成, 最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块
大体病理
卵巢型内异症
微小病变型
位于卵巢浅表层的红色、蓝色或棕色等斑点或小囊,病灶只有数毫米大小,常导致卵巢与周围组织粘连,手术中刺破后有黏稠咖啡色液体流出
典型病变型
又称囊肿型,俗称"卵巢巧克力囊肿"
腹膜型内异症
在病变早期,病灶局部有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节;随病变发展,子宫后壁与直肠前壁粘连,直肠子宫陷凹变浅,甚至完全消失
深部浸润型内异症
指病灶浸润深度≥5mm的内异症
其他部位的内异症
包括瘢痕内异症(如腹壁切口、会阴切口等)以及其他少见 的远处内异症,如肺、胸膜等部位的内异症
镜下检查
典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜腺体、间质、纤维素及出血等成分
无色素型早期异位病灶一般可见到典型的内膜组织,但异位内膜反复出血后,这些组织结构可被破坏而难以发现,出现临床表现极典型而组织学特征极少的不一致现象,约占24%
临床表现和术中所见很典型,即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出血证据,亦应视为内异症
国内外文献报道子宫内膜异位症恶变的发生率在1%左右,主要与卵巢型内异症相关; 内异症恶变的主要组织类型为透明细胞癌和子宫内膜样癌,其发生机制尚未明确
临床表现
症状
下腹痛和痛经
疼痛是内异症的主要症状,典型症状为继发性痛经、进行性加重
不孕
内异症患者不孕率高达40%
性交不适
多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因局部粘连使子宫后倾固定者
性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛,一般表现为深部性交痛, 月经来潮前性交痛最明显
月经异常
15%~30%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血;可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足或合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关
其他特殊症状
盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时, 均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块,并出现相应症状
体征
卵巢异位囊肿较大时,妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块
囊肿破裂时腹膜刺激征阳性
典型盆腔内异症双合诊检查时,可发现子宫后倾固定,直肠子宫陷凹、宫低韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节,一侧或双侧附件处触及囊实性包块,活动度差
病变累及直肠阴道间隙时,可在阴道后穹隆触及、触痛明显,或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点
诊断与鉴别诊断
诊断
影像学检查
超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法
血清CA125和人附睾蛋白4(HE4)测定
血清CA125水平可能升高,CA125诊断内异症的敏感性和特异性均较低,不作为独立的诊断依据,但有助于监测病情变化、评估疗效和预测复发
HE4在内异症多在正常水平,可用于与卵巢癌的鉴别诊断
腹腔镜检查
是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法,在腹腔镜下见到大体病理所述的典型病灶或可疑病变进行活组织检查即可确诊
鉴别诊断
卵巢恶性肿瘤
血清CA125和HE4的表达水平多显著升高
盆腔炎性包块
多有急性或反复发作的盆腔感染史,疼痛无周期性
子宫腺肌病
痛经症状多位于下腹正中且更剧烈,子宫多呈均匀性增大,质硬
处理
治疗内异症的根本目的是缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛,治疗和促进生育,预防和减少复发
治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择,强调治疗个体化
治疗方法
药物治疗
非甾体类抗炎药(NSAID)
是一类不含糖皮质激素的抗炎、解热、镇痛药物
作用机制是通过抑制前列腺素的合成,减轻疼痛
根据需要应用,间隔不少于6小时
副作用主要为胃肠道反应,偶有肝肾功异常;长期应用需警惕胃溃疡
口服避孕药
目的是降低垂体促性腺激素水平,并直接作用于子宫内膜和异位 内膜,导致内膜萎缩和经量减少
长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经,称"假孕疗法"
适用于轻度内异症患者
临床上常用低剂量高效孕激素和块唯醇复合制剂, 用法为每日1片,连续用6~9个月
副作用主要有恶心、呕吐,并警惕血栓形成风险
孕激素
抑制垂体促性腺激素分泌,造成无周期性的低雌激素状态,并与内源性雌激素共同作用,造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化形成假孕
连续应用6个月,如甲羟孕酮 30mg/ d
副作用有恶心、轻度抑郁、水钠猪留、体重增加及阴道不规则点滴 出血等
促性腺激素释放激素激动剂( GnRH - a )
抑制垂体分泌促性腺激素,导致卵巢激素水平明显下降, 出现暂时性闭经,此疗法又称"药物性卵巢切除"
常用药物:亮丙瑞林3.75mg,月经第1日皮下注射后, 每隔28日注射1次,共3~6次
用药后一般第2个月开始闭经,可使痛经缓解,停药后在短期内排卵可恢复;副作用主要有潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状,停药后多可消失
在应用 GnRH - a 3~6个月时可以酌情给予反向添加治疗 提高雌激素水平,预防低雌激素状态相关的血管症状和骨质丢失的发生
手术治疗
治疗的目的是切除病灶、恢复解剖
腹腔镜手术是首选的手术方法, 目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的"金标准"治疗
手术方式 :保留生育功能手术;保留卵巢功能手术;根治性手术
内异症不同情况的处理
内异症相关疼痛
未合并不孕及无附件包块者,首选药物治疗
合并不孕或附件包块者,首选手术治疗
内异症相关不孕
首先进行全面的不孕症检查,排除其他不孕因素
单纯药物治疗对自然妊娠无效
腹腔镜是首选的手术治疗方式
年轻、轻中度者,术后可期待自然妊娠6个月,并给予生育指导
内异症恶变
主要恶变部位在卵巢,其他部位少见
临床有以下情况应警惕内异症恶变
绝经后内异症患者,疼痛节律改变
卵巢囊肿直径>10cm
影像学检查有恶性征象
血清CA125水平>200U/ ml
第十八章.子宫内膜异位症和子宫腺肌病