6第15章 原发免疫性血小板减少症ITP

内科学6第15章 原发免疫性血小板减少症ITP，要求： 掌握原发免疫性血小板减少症常见病因、临床表现、诊断要点及治疗原则。 熟悉原发免疫性血小板减少症发病机制及鉴别诊断。 重点： 原发免疫性血小板减少症临床表现、实验室检查、诊断要点。

原发免疫性血小板减少症ITP

• 要求
  • 掌握原发免疫性血小板减少症常见病因、临床表现、诊断要点及治疗原则。 熟悉原发免疫性血小板减少症发病机制及鉴别诊断。 重点： 原发免疫性血小板减少症临床表现、实验室检查、诊断要点。
• 定义
  • ITP：是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病，其发生由于病人对自身血小板抗原免疫失耐受，产生体液免疫及细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑导致血小板减少
• 病因和发病机制
  • 病因尚不明确
  • 发病机制
    • 体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏
      • 50%-70%的ITP患者血浆及血小板表面可检测到一种或多种抗血小板膜糖蛋白自身抗体。
      • 自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统吞噬破坏。
      • ITP病人的细胞毒T细胞可以直接破坏血小板。
    • 体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足
      • 自身抗体可以损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成ITP病人血小板生成不足。
      • CD8+细胞毒T细胞可以通过抑制巨核细胞凋亡，使血小板生成障碍。
      • 因而血小板生成不足是ITP发病的另一个重要机制。
• 临床表现
  • 症状
    • 起病隐袭，常为反复的皮肤粘膜出血
      • 表浅：皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，黏膜，鼻衄，牙龈出血。
      • 内脏：月经增多，便血，血尿，咯血，颅内出血。(严重内脏出血较少见)
    • 乏力：部分病人有明显的乏力症状
  • 体征
    • 皮肤紫癜或瘀斑，以四肢远端多见
    • 鼻衄，牙龈出血，口腔粘膜血泡，一般肝脾不大、可有贫血貌
• 实验室检查
  • 血常规
    • 血小板计数↓，血小板平均体积偏大，可有正常细胞或小细胞低色素性贫血
  • 出凝血及血小板检查
    • 出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性，凝血功能正常、血小板功能正常
  • 骨髓象检查
    • 巨核细胞正常或增多，巨核细胞发育成熟障碍（表现为体积变小，胞质内颗粒减少、幼稚巨核细胞↑，产板巨↓，红系、粒系正常）
  • 血清学检查
    • 70%的患者抗血小板自身抗体阳性
• 诊断
  • 至少两次血小板下降
  • 脾不大
  • 骨髓巨核细胞正常或增多，有成熟障碍
  • 排除其他继发性血小板减少症
• 鉴别诊断
  • 继发性血小板减少症：AA，AL，SLE，药物免疫性血小板减少
  • 过敏性紫癜
• 治疗
  • 一般治疗
    • 注意休息，血小板下降避免外伤，避免影响药物。
  • 观察
  • 新诊断病人的一线治疗
    • 糖皮质激素
      • 为首选，近期有效率80%
      • 强的松：1ng/(lkg.d)，血小板恢复正常后，一个月内尽快减到最小维持量15mg/d，减量过程血小板计数不能维持者应考虑二线治疗。
      • 大剂量地塞米松40mg/d×4d，不需要减量和维持，无效者半个月重复一次。
    • 静脉输注丙种球蛋白
      • 0.4g/kg. d×5d或1. 0g/kg.d×2d
  • ITP的二线治疗
    • 一线治疗失败或需要较大剂量激素维持者
    • 药物治疗
      • 促血小板生成药物
        • rhTPO、 艾曲波帕、罗米司亭
      • 抗CD20单克降抗体(利妥昔单抗)
      • 其他二线药物
        • 长春新碱：2mg/w, 静注，共4次
        • 环磷酰胺：0.4- 0.6/次，3- 6w，减量维持可半年以上
        • 硫唑嘌呤：50-100mg/d，4-6w，维持2-3月
        • CSA、MMF、达那唑
    • 脾切除(有效率70-90%)
      • 适应症：激素治疗4-6周无效，迁延6个月以上，近70%的有效性
  • 急症处理
    • 适应于
      • BPC<10×10^10/L
      • 伴有消化道。泌尿系严重出血，广泛
      • 疑有或已经发生颅内出血
      • 近期将实行手术或分娩
    • 方法
      • 输注血小板
      • 静注大剂量静丙
      • 大剂量甲强龙: 1. 0g/d, 3-5d .
      • 促血小板生成药物: rhTPO. 艾曲波帕、罗米司亭
• 小结
  • 是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病，临床表现有出血、乏力，糖皮质激素为首选，近期有效率80%。，免疫治疗有效