2第 6 章 肺部感染性疾病

内科学2第 6 章 肺部感染性疾病，如细菌性肺炎，要求 掌握：肺炎链球菌肺炎的发病机制、临床表现、诊断、并发症、治疗；葡萄球菌肺炎病因与发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。 了解：细菌性肺炎的流行病学

肺部感染性疾病

• 肺炎概述
  • 要求
    • 掌握：肺炎的定义、分类、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则 了解：肺炎的病因、发病机制和病理、预防
  • 定义
    • 指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致
    • 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一
  • 流行病学
    • ①人口老龄化；②吸烟；③免疫功能低下；④伴有基础疾病；⑤病原体变迁 ⑥HAP发病率增加；⑦不合理使用抗生素；⑧病原学诊断困难；⑨细菌耐药性增加
  • 病因、发病机制及病理
    • 正常的呼吸道免疫防御机制可保持气管隆凸以下呼吸道无菌
    • 是否发生肺炎取决于两个因素：病原体、宿主因素
    • 病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎： ①空气吸人；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸
  • 分类
    • 解剖分类
      • 大叶性（肺泡性）肺炎
        • 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间隔孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段、肺叶发生炎症。
        • 典型表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。
        • 致病菌常见为肺炎链球菌。
        • X线：肺叶或肺段的实变阴影
      • 小叶性（支气管性）肺炎
        • 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染及长期卧床的危重患者。
        • 病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌。
        • X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变，边缘密度浅而模糊。
      • 间质性肺炎
        • 以间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，病变广泛则呼吸困难明显。
        • 无咳嗽咳痰，但呼吸困难、气喘
        • 可由细菌、支原体、衣原体等引起。
        • X线：一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影。
    • 病因分类
      • ①细菌性肺炎；②非典型病原体所致肺炎；③病毒性肺炎；④肺真菌病；⑤其他病原体所致肺炎；⑥理化因素所致的肺炎
    • 患病环境分类
      • 社区获得性肺炎（CAP）
        • 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症
        • 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
        • 常见病原体为：肺炎链球菌、非典型病原菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等
        • 临床诊断标准
          • 社区发病
          • 肺炎相关临床表现
            • 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血
            • 发热
            • 肺实变体征和(或)闻及湿啰音
            • 外周血白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移
          • 胸部影像学检查
            • 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
          • 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水 肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
      • 医院获得性肺炎（HAP）
        • 指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎
        • HAP还包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）
        • 临床诊断依据
          • 患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后发生的肺炎
          • ① X线或CT：新出现或进展性的浸润影、实变影、磨玻璃影
          • ② a. 发热，T>38℃ b. 脓性气道分泌物 c. 外周血WBC>10×109/L或<4×109/L
          • ①+②中的任意2个或以上可诊断
          • 特点：G-杆菌比例高，常为混合感染、耐药菌株高
        • 无感染高危因素患者的常见病原体依次为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等
        • 有感染高危因素患者为：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。
  • 临床表现
    • 细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态
    • 症状
      • 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛。
      • 病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。
      • 早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀
    • 体征
      • 典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音
      • 并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱
  • 诊断
    • 确定肺炎诊断
      • 是肺炎还是上或下呼吸道感染？X线检查可以帮助鉴别
      • 把肺炎和其他类似肺炎的疾病区分开来；比如说肺结核、肺脓肿和其他非感染性肺部疾病等。
      • 肺结核
        • 多有全身中毒症状， 如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性病人可有月经失调或闭经等
        • X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散
      • 肺癌
        • 急性感染中毒症状，血白细胞计数不高，肺癌可伴发阻塞性肺炎
      • 肺血栓栓塞症
        • ①咯血、晕厥，呼吸困难较明显；②D-二聚体、CT肺动脉造影；③长期卧床病人易得
      • 非感染性肺部浸润
    • 评估严重程度
      • ①肺部局部炎症程度；②肺部炎症的播散；③全身炎症反应程度
      • CURB-65
        • ①意识障碍；②尿素氮＞7mmol/L；③呼吸频率≥30次／分； ④收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65岁
        • 满足1项得一分；①评分0-1分，原则上门诊治疗即可 ②2分建议住院或严格随访下的院外治疗；③3-5分应住院治疗
        • 应结合病人年龄、基础疾病、社会经济状况 、胃肠功能、治疗依从性等综合判断
      • CAP 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎
        • 主要标准
          • ①需要气管插管行机械通气治疗 ②脓毒症体克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗
        • 次要标准
          • ①呼吸频率≥30次/分 ②PaO2/FiO2≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa） ③多肺叶浸润； ④意识障碍和（或）定向障碍 ⑤血尿素氮≥20mg/dl(7.14mmol/L） ⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏
    • 确定病原菌
      • 痰
      • 经气管镜或人工气道吸引
      • 防污染样本毛刷
      • 支气管肺泡灌洗
      • 经皮细针吸检和开胸肺活检（多用于其他检查不能确定者）
      • 血和胸腔积液培养（血和痰培养到相同细菌可认为是肺炎的病原菌；仅血培养阳性，不能用腹腔感染、静脉导管相关性感染解释菌血症的原因，也可认定。）
      • 尿抗原实验
      • 血清学检查：特异性IgM抗体滴度， IgG抗体多为回顾性诊断
  • 治疗
    • 抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗
    • 青壮年无基础疾病CAP
      • 常用青霉素类、第一代头孢菌素等，耐药肺炎链球菌可使用呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）
    • 老年人有基础疾病或住院CAP
      • 常用呼吸喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类
    • HAP
      • 常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类
    • 重症肺炎CAP
      • 常用β-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；
      • 青霉素过敏者用呼吸喹诺酮类和氨曲南
    • 重症肺炎HAP
      • 可用抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素／β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，联合呼吸喹诺酮类或氨基糖昔类
      • 如怀疑有MDR球菌感染可选择联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺
    • 治疗疗程
      • 肺炎抗菌药物疗程至少5天
      • 大多数患者需要7-10天或更长疗程
      • 如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物
    • 肺炎临床稳定标准
      • ①体温≤37.8℃； ②心率≤100次／分； ③呼吸频率≤24次／分； ④血压：收缩压≥90mmHg； ⑤呼吸室内空气条件下SaO2≥9O％或PaO2≥60mmHg； ⑥能够口服进食； ⑦精神状态正常。
    • 抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价。 治疗有效表现为：体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟
    • 如72小时后症状无改善，其原因可能有： ①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 ②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等 ③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制） ④非感染性疾病误诊为肺炎 ⑤药物热
  • 预防
    • 加强体育锻炼，增强体质。
    • 减少危险因素如吸烟、酗酒。
    • 年龄大于65岁者可注射流感疫苗。
    • 对年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管、肺疾病、 糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎
  • 思考题
    • 社区获得性肺炎的诊断标准有哪些？ 患者诊断CAP的重要依据是什么？ 患者需与哪些疾病相鉴别？ 抗感染治疗72小时后患者无好转应如何考虑？
• 其他病原体所致肺炎
  • 掌握：肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 了解：流行病学包括发病率、死亡率、病原学变迁等
  • 肺炎支原体肺炎
    • 临床特点
      • 起病较缓慢
      • 头痛咽痛，肌肉酸痛剧咳嗽
      • 可伴有鼻部症状，眼部症状
      • 中等程度发热
      • 肺部体征轻，与症状分
    • 实验室检查
      • 外周血白细胞总数常正常
      • 起病两周后血清冷凝集实验阳性
      • 血清支原体IGM≥1:64，或恢复期抗体有4倍以上增高
    • 诊断
      • 症状+影像+辅助检查
      • 辅助检查结果存在明显滞后性
    • 治疗
      • 首选抗生素：大环内酯类
      • 次选抗生素：呼吸喹诺酮类
      • 疗程：2-3周
      • 部分病人为自限性
  • 病毒性肺炎（自学）
    • 概述
      • 病毒侵入呼吸道上皮或肺泡上皮细胞引起肺间质或实质炎症。
      • 具有流行性，冬春季明显。
      • 近年来新的变异病毒不断出现，致病死率增高
    • 病因和发病机制
      • 病毒种类
        • 正常免疫人群：甲乙型流感病毒、腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒，冠状病毒
        • 免疫抑制人群：疱疹病毒，麻疹病毒，巨细胞病毒
      • 传播途径：呼吸道飞沫传播
      • 合并细菌感染特点
        • ①正常人群：常为金黄色葡萄球菌；②免疫低下人群：真菌
    • 临床表现
      • 好发流行季节
      • 起病急、发热、咽痛、头痛、周身酸痛
      • 频咳少痰、较早出现呼吸困难
      • 早期胸部体征不明显，症体分离
    • 辅助检查
      • 白细胞总数不高或偏低
      • 血清特异IgM阳性
      • 病毒特异PCR检测阳性
      • 影像具有一定特异性：双肺毛玻璃影合并实变影；纵膈淋巴结肿大；少量胸腔积液
    • 诊断
      • 疑诊：流行病学+症状+体征+影像+血常规
      • 确诊：①病毒分离（一般实验室做不到）；②血清学特异IgM检测；③病毒抗原PCR
    • 治疗
      • 抗病毒治疗：利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦、阿糖腺苷，金刚烷胺
      • 支持治疗
      • 氧疗和呼吸支持治疗
      • 激素治疗
      • 抗菌治疗
  • 肺真菌病（自学）

肺部感染性疾病

• 细菌性肺炎
  • 要求
    • 掌握：肺炎链球菌肺炎的发病机制、临床表现、诊断、并发症、治疗；葡萄球菌肺炎病因与发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。 了解：细菌性肺炎的流行病学
  • 肺炎链球菌肺炎
    • 定义
      • ①由肺炎链球菌引起 ②约占CAP的半数 ③临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征 ④X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性改变
    • 病因和发病机制
      • G+球菌，有荚膜，毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关
      • 机体免疫功能正常时，寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群
      • 机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体致病。
      • 老年人及婴幼儿尤为严重
      • 在干燥痰中能存活数月，阳光直射1小时、加热至52°C时10分钟，对石灰酸等消毒剂敏感
      • 肺炎链球菌不产生毒素，致病力是由于荚膜对组织的侵袭
      • 荚膜引起肺泡壁水肿，RBC、WBC渗出，含菌渗出液通过Cohn孔向肺中央部分扩展,累及几个肺段或整个肺叶
      • 病变始于肺的外周,叶间分界清楚。易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎
    • 病理
      • 分期：①充血期；②红肝变期；③灰肝变期；④消散期--机化性肺炎
      • 并发症：①脓胸；②脑膜炎，心包炎，心内膜炎，关节炎，中耳炎
    • 临床表现
      • 诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、麻醉、病毒感染
      • 前驱症状：多日上呼吸道感染史
      • 症状
        • 起病急骤、高热、寒战、全身肌肉酸痛， 数小时升至39-40度，呈稽留热，脉率快
        • 患侧胸痛，可放射至胸部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色
        • 胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，易被误诊急腹症
      • 体征
        • 全身体征
          • 急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，口周疱疹；
          • 病变广泛者可出现紫绀；
          • 脓毒症者，可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染；
          • 累及脑膜可有颈抵抗及病理反射
          • 心率快，可有心律不齐；
          • 重症患者肠胀气，上腹部压痛；
        • 肺部体征
          • 早期肺部体征无明显异常。
          • 肺实变时有叩浊、触觉语颤增强、支气管呼吸音。
          • 消散期可闻及湿啰音
    • 实验室检查
      • 血常规：WBC10-20x109/L，S>80%，核左移，中毒颗粒
      • 痰：①涂片：G染色及荚膜染色镜检。②培养：PCR及荧光标记
      • 血培养
    • 胸部影像学检查
      • 早期：肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。
      • 实变期：实变阴影；可见支气管充气征； 肋膈角可有少量胸
      • 消散期：炎症浸润逐渐吸收，假空洞征； 多数3--4W完全消散；机化性肺炎
    • 诊断
      • ①症状；②体征；③X线检查；④病原体检测----主要依据
    • 治疗
      • 抗菌药物治疗
        • 首选青霉素G：青霉素过敏、耐药者可选氟喹诺酮类、头孢类； MRSA感染：万古霉素
      • 支持治疗
        • 休息；补充蛋白、热量、维生素，鼓励饮水1-2L/天；密切监测病情，注意防止休克；对症：酌用镇痛药
  • 葡萄球菌肺炎
    • 概述
      • ①由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症； ②常发生于有基础疾病：糖尿病、血液病、肝病、流感后或病毒感染后； ③起病急、高热、寒战、胸痛、脓痰，可早期出现循环衰竭。 ④严重感染时，伴发休克、ARDS、神经精神症状，神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等 ⑤胸片表现为坏死性肺炎 ⑥病死率高
    • 病因和发病机制
      • G+球菌，有凝固酶阳性金葡菌及凝固酶阴性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。
      • 致病物质主要是毒素与酶
        • 毒素：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。
        • 凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因。
        • 凝固酶阴性也可致病。
      • HAP中葡萄球菌占11-25%，特别是MRSA
    • 病理
      • 经呼吸道吸入的肺炎：常呈大叶性或广泛分布、融合的支气管肺炎，支气管或肺泡破溃使气体进入间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣，产生张力性肺气囊肿
      • 皮肤感染灶的葡萄球菌经血行达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）
    • 临床表现
      • 症状
        • 起病急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性、量多，带血丝或脓血痰。
        • 毒血症明显，严重者可早期出现周围循环衰竭。
        • 院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人可不明显血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓痰少见
      • 体征
        • 早期可无体征，常于中毒症状及呼吸道症状不平行。
        • 后期可出现湿啰音；病变大时，有实变体征；气胸或脓气胸有相应体征。
        • 血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶，静脉吸毒者可有心脏杂音
    • 胸部线X检查
      • 肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔
      • 阴影易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。很小的单一病灶发展为大片阴影
      • 治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2～4周逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多
    • 诊断
      • 全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；
      • WBC增高，S%增高，核左移，有中毒颗粒；
      • X线表现片状影，可伴空洞及液平；
      • 细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血肺穿刺物培养
    • 治疗
      • 早期清除、引流原发病灶；
      • 药物：半合成青霉素、头孢菌素等；MRSA菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
• 肺脓肿
  • 要求
    • 掌握：肺脓肿概述、病因和发病机制、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗 了解：肺脓肿的病理、预防
  • 概述
    • ①肺组织化脓性病变 ②临床特征：高热、咳嗽和咳大量脓痰 ③X线：显示一个或多个含气液平的空洞。多个直径小于2cm的空洞则称坏死性肺炎
  • 病因和发病机制
    • 致病菌
      • 上呼吸道、口腔的定植菌
      • 90%合并有厌氧菌感染。
      • 常见：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌。
      • 少见大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎
    • 分类
      • 吸入性肺脓肿
        • 途径：病原体经口、鼻、咽腔吸入
        • 诱因：有意识障碍、受寒、极度疲劳、鼻窦炎、牙龈脓肿
        • 特点：单发、部位与支气管解剖和体位有关
        • 好发部位：右侧；仰卧位：上叶后段、下叶背段；坐位：下叶后基底段；右侧位：右上叶前段或后段
        • 病原体多为厌氧菌
      • 继发性肺脓肿
        • 细菌性肺炎、支扩、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞；
        • 支气管异物阻塞（小儿多见）
        • 邻近器官化脓性感染：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱脓肿、食道穿孔穿破至肺、阿米巴肝脓肿
      • 血源性肺脓肿
        • 发病原因：皮肤外伤感染、疖痈、骨髓炎。 静脉吸毒引起右心细菌性内膜炎，赘生物脱落阻塞肺小血管
        • 病变部位：两肺外野的多发性脓肿
        • 病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌
  • 病理
    • 急性肺脓肿
      • 感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞。
      • 肺组织化脓性炎症、坏死。
      • 坏死组织液化破溃引流分排出，形成有气液平脓腔
    • 慢性肺脓肿
      • 急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，致坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上者。
      • 脓腔壁增厚：成纤维细胞增生，肉芽组织形成，牵拉性支气管扩张
  • ※临床表现
    • 症状
      • 吸入性肺脓肿
        • 病史：有明确诱因。
        • 急性起病，畏寒、高热，体温39～40°C，咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰，胸痛，气促。全身中毒症状重。
        • 感染控制不及时可突然咳出大量脓臭痰并可咯血偶有突然窒息
        • 咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒血症状减轻。
        • 脓肿溃破出现脓气胸：胸痛、气急
      • 慢性肺脓肿
        • 咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数月到数周。
        • 可有贫血、消瘦等慢性消耗症状
      • 血源肺脓肿
        • 先由原发病灶引起的畏寒、高热等全身感染中毒症的表现
        • 数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血
    • 体征
      • 初始肺部无阳性体征，或于患侧出现湿罗音；
      • 继续发展，可出现实变体证，可闻及支气管呼吸音；
      • 脓肿腔扩大，可出现空瓮音；
      • 累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征；
      • 慢性肺脓肿常有杵状指（趾）；
      • 血源性肺脓肿多无阳性体
  • 实验室和其他检查
    • 实验室检查
      • 血常规
        • 急性：WBC：20-30x109/L，S：90>%，核明显左移，常有中毒颗粒
        • 慢性：血 WBC可稍增高或正常，RBC
      • 痰
        • 脓性、黄绿色、可夹血、留置分层。
        • 上层为泡沫性，中层为粘脓性，下层为浆液性
      • 细菌学检查
        • 咳出痰应立即培养：易被口腔细菌污染；接触空气厌氧菌易死亡
        • 纤支镜防污染毛刷取材，涂片、需厌氧培养
        • 脓肿靠近胸膜，透视下经皮穿刺吸出物培养
        • 脓胸：需厌氧培养
        • 血源肺脓肿：血培养
    • 影像学检查
      • 早期炎症：大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，分布一个或多个肺段
      • 肺组织坏死、脓腔形成：出现圆形透亮区及气液平面，四周被浓密炎症浸润环绕，脓肿内壁光整或略有不规则
      • 脓肿周围炎症：先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影
      • 慢性：腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔向患侧移位
      • 脓胸：大片浓密阴影；伴气胸见液平
      • 血源性肺脓肿：病灶分布在一或二侧，呈散在局限性炎症，或边缘整齐的球形灶，中央有小脓腔和气液平。炎症吸收后，可遗留有局灶性纤维化或小气囊阴影。
    • 纤维支气管镜检查
      • 有助于明确病因、病原学诊断及治疗
      • ①取出异物；②肿瘤：病理活检；③吸脓、冲洗支气管及病变部位注入抗生素
  • 诊断和鉴别诊断
    • 急性吸入性肺脓肿
      • 诱因：口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入后。
      • 症状：突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。
      • 辅助检查：WBC及S%明显增高。
      • 影像学检查：浓密的炎症阴影中有空腔、气面液平
    • 血源性肺脓肿
      • 有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或吸毒者患心内膜炎
      • 高热不退、咳嗽、咳痰等症状
      • X线胸片显示两肺多发小脓肿
    • 细菌性肺炎
    • 空洞型肺结核继发感染
    • 支气管肺癌
      • 支气管肺癌致阻塞性肺炎
      • 支气管鳞癌病变坏死、液化
    • 肺囊肿继发感
  • ※治疗
    • 治疗原则：抗生素治疗和脓液引流。
    • 抗生素治疗
      • ①吸入性肺脓肿：青霉素；②血源性肺脓肿：万古霉素 ③阿米巴原虫：甲硝唑； ④抗生素疗程6-8周
    • 痰液引流
      • 体位引流：脓肿处于高位，每日2--3次，每次10～15min
      • 痰粘稠祛痰药、雾化吸入生理盐水、支气管舒张药物
      • 经纤支镜冲洗及吸引
    • 手术治疗
      • 适应症
        • 病程超过3个月，内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大估计不宜愈合
        • 大咯血经内科治疗无效或危及生命
        • 伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸脓液疗效不佳者。
        • 支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌
  • 小结
    • 肺脓肿分型及临床表现 肺脓肿主要检查手段 肺脓肿诊断及鉴别诊断 肺脓肿的治疗