2第 3 章 慢性阻塞性肺疾病

内科学2第 3 章 慢性阻塞性肺疾病，要求： 掌握COPD的临床表现特点; 掌握COPD的定义、诊断标准及严重程度分级; 掌握COPD与慢性支气管炎、肺气肿以及支气管哮喘的关系; COPD (尤其是急性加重期)的治疗原则。

慢性阻塞性肺疾病

• 要求
  • 见习课要求
    • 掌握COPD的临床表现特点; 掌握COPD的定义、诊断标准及严重程度分级; 掌握COPD与慢性支气管炎、肺气肿以及支气管哮喘的关系; COPD (尤其是急性加重期)的治疗原则。
  • 理论课要求
    • 掌握慢性阻塞性肺疾病(COPD) 的基本概念，特别是的慢性支气管炎、支气管哮喘和COPD的区别; 掌握COPD的临床表现特点以及肺功能等特殊检查在COPD诊断中的意义。 掌握COPD的诊断、COPD分期与严重程度分级。COPD的治疗原则和措施。 熟悉COPD的发生和发展规律，病理及病理生理特征。COPD的相关鉴别诊 断、常见并发症等。 了解COPD是劳动人民的常见多发病，发病率高，并发症严重，危害性大，必须积极防治； COPD的病因和发病机制。
• 概念
  • 慢性阻塞性肺疾病（COPD ）简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病 其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关
  • 慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，病人每年咳嗽、咳痰3个月以上并连续2年者
  • 肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化
  • 肺功能检查：在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)占用力肺活量(FVC)之比值(FEV1/FVC) <70%，表明存在持续气流受限。
  • 排除已知病因导致持续性气流受限的疾病
  • • 慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。无持续性气流受限。
    • 肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。无持续性气流受限。
    • 支气管哮喘：以慢性气(道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。气道容易受到刺激，但气流受限可逆。
• 病因、发病机制
  • 病因
    • 吸烟
      • 烟草中含焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质。可引起： ①气道上皮细胞损伤; ②支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生; ③支气管粘膜充血水肿，诱发继发感染; ④副交感神经功能亢进，支气管平滑肌收缩。
    • 感染
      • 病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。 常见病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等; 常见细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。
    • 职业
      • 当接触的强度和时间足够时，职业粉尘和化学物(蒸汽、刺激物和烟雾)可单独引起COPD；而同时有吸烟时，危险性增加。接触微粒物质、刺激物、有机粉尘和致敏原可引起气气道高反应性，尤其在已经有气道损伤(因其它职业接触、吸烟和哮喘而引起)的情况下。
    • 遗传因素
    • 空气污染
      • 城市严重的空气污染对已有心肺疾患的人是有害的。户外空气污染在引起C0PD中的地位尚不明确，但与吸烟相比，其危险性较小。已有提示通风条件差的室内，采用生物燃料烹调和取暖所造成的室内空气污染，是发生COPD的-一个危险因素。
  • 危险因素
    • ①基因；②吸入颗粒物；③烟草；④职业粉尘；⑤室内空气污染（生物燃料）；⑥室外空气污染
    • ①肺生长发育；②性别；③年龄（老龄化）；④呼吸道感染；⑤社会经济地位；⑥哮喘/气道高反应；⑦慢性支气管炎
  • 发病机制
• 病理生理
  • 黏液过度分泌和纤毛功能障碍
    • COPD首发的生理学异常，前者是由于黏液腺肥大、分泌增加，后者是由于上皮细胞的鳞状化生。
  • 气流受限和过度充气
    • 不可逆气流受限是COPD的典型生理特点。受限的原因主要是由于气道重塑(纤维化和狭窄)。
  • 气体交换障碍
    • 发生在急性加重期病例，其原因是通气-血流比例失调，特点为低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。
• 临床表现
  • 症状
    • 起病缓慢，病程较长，早期感觉不明显
    • 慢性咳嗽
      • 常晨间咳嗽明显
    • 咳痰
      • 一般为白色黏液或浆液泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多
    • 气短或呼吸困难
      • 渐进性加重是慢阻肺标志性症状，休息时不能完全缓解
    • 喘息和胸闷
      • 重度病人或急性加重时出现喘息。
    • 其他
      • 体重下降，食欲减退，外周肌肉萎缩、焦虑
  • 体征
    • 早期体征无明显变化
    • 视诊
      • 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。缩唇呼吸
    • 触诊
      • 双侧语颤减弱
    • 叩诊
      • 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降
    • 听诊
      • 两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分病人肺底可闻及湿啰音和（或）干啰音。
  • 分期
    • 急性加重期
      • 呼吸道症状加重，超过日常变异水平，需要改变治疗方案。
      • 表现为咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等。
    • 稳定期
      • 咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态
• 实验室和其他辅助检查
  • 肺功能检查
    • 持续气流受限：吸人支气管扩张剂后， FEV1/FVC<70%
    • 肺过度充气：肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低
    • ①判断气流受限的客观指标 ②诊断COPD的金标准，对疾病的严重程度及预后有重要意义 ③吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%， 可确定为不完全可逆的气流受限 ④TLC、FRC，RV增高。 ⑤VC降低
  • 胸部X线检查
    • 早期胸片无异常变化
    • 晚期肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿。
    • X线胸片改变对慢阻肺诊断的特异性不高
    • ①肺容积增大，肋骨走向变平。肋间隙增宽，肺下界下降。 ②肺野透亮度增高 ③心脏悬垂狭长。 ④肺门血管纹理呈残根状外周纹理稀疏减少。
  • 胸部CT检查
    • 用于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病
  • 血气检查
    • 确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型
    • ①早期轻中度低氧血症，随着疾病进展，可出现高碳酸血症 ②呼吸衰竭的判断标准：Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHg。
  • 其他
    • 合并细菌感染时，外周血白细胞计数增高，核左移
    • 痰培养可能查出病原菌
• 诊断
  • 吸烟等高危因素史、临床症状和体征
  • 吸人支气管扩张剂后， FEV1/FVC<70% 为确定存在持续气流受限的界限
  • 排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病
  • 符合以下1个及以上特征的人群均属于慢阻肺的高危人群: 1.年龄≥35岁; 2.吸烟者或长期接触“二手烟”污染; 3.患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等; 4.直系亲属中有慢阻肺家族史; 5.空气污染严重地区的居民，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区; 6.长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等的工作的人; . 7.在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染; 8.居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖; 9.维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良; 10.营养状况较差，体重指数较低
• 鉴别诊断
• 稳定期病情严重程度评估
• 急性加重期病情严重程度评估
• 并发症
  • 慢性呼吸衰竭
    • 低氧血症和高碳酸血症长期存在
  • 自发性气胸
    • 突发呼吸困难，注意与急性加重鉴别
  • 慢性肺源性心脏病
    • 慢阻肺晚期的常见并发症
• 治疗
  • 稳定期的治疗
    • 教育与管理
      • 最重要的是劝导吸烟的病人戒烟
    • 支气管扩张剂
      • 吸入支气管扩张剂是慢阻肺患者控制症状的核心
      • β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇
      • 抗胆碱药：异丙托溴铵、噻托溴铵
    • 糖皮质激素
      • 联合ICS、LABA和LAMA三联比双药或单药能更好的改善肺功能，降低急性加重风险，但会增加肺炎风险，主要用于C、D组。
      • 吸入器技术需要定期评估，每种药物治疗方案应根据症状的严重性，加重风险，副作用，合并症，药物的可获得性和成本进行个性化治疗及根据患者的反应，偏好和使用各种药物输送装置的能力进行指导。
    • 祛痰药
      • 氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、桉柠蒎肠溶软胶囊
      • 规律使用可降低急性加重的风险
    • 其他药物
      • 磷酸二酯酶4抑制剂：罗氟司特(降低急性加重的风险)
      • 大环内酯类：阿奇霉素(可降低年内 急性加重的风险，但是有增加耐药和听力障碍的可能)
    • 长期家庭氧疗（LTOT）
      • 指患者日常生活中需要长期或终生低流量吸氧，每天连续使用氧气不少于15小时，以期将氧分压提升至60mmHg以上或使血氧饱和度大于90%。吸氧流量设为1-2L /min。
      • 长期氧疗的指征：当患者稳定期持续8周后，PaO2≤7.3Kpa(55 mmHg)或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症;当PaO2 55-60 mmHg之间或SaO2<89%，且有肺过度充气、充血性心力衰竭或红细胞增多症(红细胞比积>55%)的证据。
      • 长期氧疗的作用：对于严重慢性低氧血症患者，长期氧疗可提高生存率。患有严重慢性高碳酸血症且有急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。
    • 康复治疗
      • ①呼吸生理治疗；②肌肉训练；③营养支持；④精神治疗：抗抑郁焦虑
  • 急性加重期的治疗
    • ①确定急性加重的原因（最多见的原因是细菌或病毒感染）及病情的严重程度， ②根据病情严重程度决定门诊或住院治疗
    • 判断严重程度
    • 支气管扩张剂
      • 有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗
    • 低流量吸氧
      • 应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留
      • 氧浓度=21+4*氧流量，28-30%氧浓度
    • 抗生素
      • 应依据病人所在地常见病原菌及其药物敏感情况积极选用抗生素治疗
      • 三代头孢或者β-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂等
      • 感染是急性加重的最常见原因
    • 糖皮质激素
      • 全身性皮质类固醇激素可改善肺功能(FEV1)，氧合作用并缩短恢复时间和住院时间。治疗时间不应超过5-7天。
    • 机械通气
      • 促进二氧化碳排出的有效方法
    • 其他治疗措施
      • 全身支持治疗，积极治疗合并症；出院前应尽快开始使用长效支气气管扩张剂进行维持治疗
  • 外科治疗
    • 肺大疱切除术
    • 肺减容术：对于某些难治性肺气肿患者，不能通过优化医疗手段进行治疗，手术或支气管镜介入治疗可能是有益。
    • 肺移植术
• 预防
  • 戒烟是预防慢阻肺最重要的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有助于防止慢阻肺的发生和发展。
  • 控制环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸人
  • 积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染
  • 加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况
• 思考题
  • 慢阻肺和慢支、哮喘区别
  • 慢阻肺的发病机制
  • 慢阻肺的肺功能分级标准和肺功能诊断