第 6 章 新生儿呼吸窘迫综合征

儿科学第 6 章 新生儿呼吸窘迫综合征，要求： 掌握新生儿呼吸窘迫综合征RDS的病因、发病机制、临床表现、特征性X线表现及重要治疗原则 熟悉新生儿呼吸窘迫综合征RDS与胎粪吸入综合征、湿肺、感染性肺炎的鉴别要点

新生儿呼吸窘迫综合征

• 要求
  • 掌握新生儿呼吸窘迫综合征RDS的病因、发病机制、临床表现、特征性X线表现及重要治疗原则 熟悉新生儿呼吸窘迫综合征RDS与胎粪吸入综合征、湿肺、感染性肺炎的鉴别要点
• 概述
  • 新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)：主要是因肺表面活性物质(PS) 缺乏所致；以生后不久(数小时)出现呼吸窘迫并进行性加重为特征的临床综合征。
  • 病理形态上有肺透明膜的形成，又称肺透明膜病(HMD)
  • 多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高
• PS成分与作用
  • 肺泡表面活性物质(PS) : 发育成熟的肺、肺泡表面存在肺泡表面活性物质(PS) ，由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌， PS于胎龄18-20周开始产生，缓慢增加，35-36周达肺成熟水平。
  • PS成分与产生
  • PS的产生
    • 磷脂酰胆碱(PC)/卵磷脂：胎龄18-20周开始产生，缓慢上升至35-36周达到肺成熟
    • 磷脂酰甘油(PG)：26-30周前浓度很低，其后与PC平行，36周达高峰。
    • 鞘磷脂：含量恒定，只在28-30周有个小高峰。
  • PS的作用
    • 降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量(FRC) , 维持肺顺应性，稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出
• 病因
  • PS (肺表面活性物质)缺乏是RDS的根本原因
  • 早产
    • PS生成少，胎龄越小，发病率越高
    • 磷脂酰胆碱(PC)/卵磷脂：胎龄18-20周开始产生，缓慢上升至35-36周达到肺成熟
    • 磷脂酰甘油(PG)：26-30周前浓度很低，其后与PC平行，36周达高峰。
  • 糖尿病母亲婴儿（IDM）
    • 高血胰岛素抑制糖皮质激素，而糖皮质激素能刺激PS的合成分泌
  • 择期剖宫产儿
    • 缺乏宫缩，儿茶酚胺、肾上腺皮质激素应激反应弱，PS合成分泌减少同时肺液转运障碍，影响PS功能
  • 其他
    • 重度Rh溶血病：胰岛细胞代偿性增生，胰岛素分泌过多，抑制PS分泌
• 发病机制
  • 病理变化：肺呈暗红色，质韧，在水中下沉。光镜下见广泛的肺泡萎陷肺泡壁附一层嗜伊红的透明膜。
• 临床表现
  • 生后不久出现进行性呼吸窘迫(一般6小时内)
    • 症状：呼吸急促(>60次/min)、呼气性呻吟、鼻翼煽动、吸气性三凹征、青紫。严重时表现呼吸浅表、呼吸不规则、呼吸暂停、发绀加重、四肢松弛。
    • 体征：胸廓扁平，肺部呼吸音减弱，湿哕音恢复期易出现PDA
    • 3天后病情将明显好转
  • 症状
    • 呼吸窘迫
      • 呈进行性加重，呼吸频率>60次/分，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征。严重者可出现不规则呼吸、呼吸暂停、呼吸衰竭。
    • 呼气性呻吟
      • 是本病的特点
      • 是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致。呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷的保护性反应，其作用是使呼出的气流缓慢排出，以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量，防止肺泡萎陷
    • 青紫
      • 因缺氧而导致中央性青紫，还原HGB>50g/L，一般供氧常不能改善症状。
  • 肺部体征及全身情况
    • 肺部听诊呼吸音降低，无肺部并发症时，湿哕音少见。由于严重缺氧，酸中.毒，患儿可出现反应迟钝，四肢肌张力低下，体温不升，心率由快变慢，心音由强变弱。肤色灰白或青灰。常有血压下降。
  • • 生后24-48小时病情最重，超过3天，则有自愈倾向。
    • 未使用PS，出生后12小时才出现呼吸困难，一般不考虑本病。
    • 并发肺炎、颅内出血者，病程明显延长。
  • 动脉导管开放（PDA）
    • 原因---恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流，分流量大时可出现心衰、肺水肿
    • 症状---酸中毒，喂养困难，呼吸暂停。
    • 体征---脉压差增大，水冲脉，心率增快或减慢，心前区搏动增强；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音。
• 辅助检查
  • 实验室检查
    • 血气分析
      • 最常用的检测方法
      • pH值和动脉氧分压(PaO2)降低，动脉二氧化碳分压(PaCO2)增高，碳酸氢根减少
    • 其他
  • X线检查
    • X线分级
      • Ⅰ级：两肺野透亮度降低，可见均匀散在的细小颗粒、结节肺泡萎缩)或网状阴影(细支气管过度通气)
      • Ⅱ级：除Ⅰ级加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带。
      • Ⅲ级：肺野透亮度更加降低，呈磨玻璃样改变，心影及膈缘模糊。
      • Ⅳ级：整个肺野呈“白肺”，支气管充气征更加明显,似秃叶树枝。
  • 超声检查
    • 彩色Dopper超声有助于动脉导管开放的确定诊断;也有助于RDS与湿肺的鉴别
• 诊断
  • 可根据 ①病史、临床特征；②胸部X线；③血气分析 来诊断
• 鉴别诊断
  • 湿肺
    • 多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下
    • 生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等;
    • 听诊呼吸音减低，可有湿啰音
    • 胸片提示肺泡、间质、叶间胸膜积液为特征
    • 一般2-3天后症状缓解消失
    • 相同点
      • 表现为呼吸增快、重者有青紫和呻吟
      • 听诊呼吸音减低，可闻及湿啰音
    • 不同点
      • 为暂时性呼吸增快(一般2~3天症状缓解消失) ，多见于足月儿，为自限性疾病
      • 多数吃奶佳、哭声响亮及反应好
      • X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线(叶间积液)
  • B组链球菌肺炎
    • B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎
    • 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史
    • 临床及X线胸片表现与本病难以区别
    • 感染证据：CRP、WBC、细菌培养。抗生素治疗有效
  • 膈疝
    • 阵发性呼吸急促及发绀
    • 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音
    • X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位
• 治疗
  • 一般治疗
    • 保温、监测生命征
      • 保温：置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5℃
      • 监测：体温、呼吸、心率、血压和血气
    • 保证液体和营养供应
      • 第1天5%或10%葡萄糖液70~80ml/(kg.d) ，以后逐渐增加到120~150ml/ (kg·d)，并补充电解质
      • 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养
    • 抗生素
      • 根据肺内继发感染的病原菌(细菌培养和药敏)应用相应抗生素治疗
    • 纠正酸中毒
      • 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒
      • 保证通气的条件下，剩余碱(BE)负值>6时，需用碱性药
      • 计算公式：5%碳酸氢钠ml数=-BE×体重×0.5
      • BE负值<6时，去除病因(改善循环、纠正低氧血症或贫血等)
  • 氧疗和辅助通气
    • 吸氧
      • 指征：吸入空气时，PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2) < 90%
      • 方式：鼻导管、面罩、头罩吸氧
    • 持续气道正压（CPAP） 或NIPPV
      • 作用
        • 呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流
      • 指征
        • FiO2>0.3时，PaO2<50mmHg或TcSO2<90%
      • 方法
        • 鼻塞(常用)、面罩、鼻咽管或气管插管
      • 初调参数
        • PEEP 4-6cmH2O <8-10cmH2O
      • 适用于轻型RDS，早使用可避免气管插管使用呼吸机
      • 参数调节幅度：压力为3~8cmH2O
        • CPAP 1~2cmH2O/次，最高可达8-10cmH2O，FiO2 0.05/次
      • 维持血气
        • PaO2 50~80mmHg或TcSO2 90%~ 97%，PaCO2<60mmHg
      • 撤离指征
        • FiO2<0.4及CPAP 2-3cmH2O时，PaO2 >60mmHg或TcSO2 >92%
    • 常频机械通气（CMV）
      • 指征
        • ①FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85% (紫绀型先心病除外)
        • ②PaCO2> 60~ 70mmHg伴pH值<7.25
        • ③严重或药物治疗无效的呼吸暂停
      • 初调参数和参数调节幅度
        • 一般情况下每次调节1或2个参数
    • 高频震荡通气（HFV）
      • 对CMV治疗失败的RDS患儿，可应用HFV
    • ECMO
      • 对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效
      • 价格昂贵
      • 人员设备要求高
    • *适宜呼吸机参数判定
      • 临床，上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜
      • 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准
    • *撤离指征
      • PIP<18~20cmH2O，PEEP=2-3cmH2O，频率≤10次/分，FiO2<0.4时，动脉血气正常，可转为CPAP ( CPAP=PEEP ) ，维持治疗1~4小时，血气正常即可撤离呼吸机
      • 低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。
    • *机械通气并发症
      • 呼吸机相关肺炎(VAP) 原因：长时间上机引起继发性肺内感染，影响撤机。 常见致病菌：肺炎克雷伯、铜绿假单胞、肠杆菌、不动杆菌。
      • 肺气漏(PAL) 原因：CMV压力过高。
      • 支气管肺发育不良(BPD) 原因：上机时间长、 高浓度吸氧or感染。肺泡发育障碍及肺间质纤维化。
      • 早产儿视网膜病(ROP) 原因：吸氧浓度过高，晶状体后纤维组织增生。严重者失明。
      • 其他：气道损伤、 心排量减少、PDA、IVH等
  • PS替代疗法
    • 作用
      • 改善肺顺应性，降低呼吸机参数
    • 用法
      • 一旦确诊尽早应用(生后24小时内) 气管内100-200mg/Kg.次 2~4次，间隔时间一般为6-12h
    • 常用PS
      • Survanta(牛肺)、Exosurf(人工合成)、Curosurf (猪肺)
    • 使用PS注意事项
      • 气管插管深度适宜。气管插管深度：体重(Kg) +6(cm)
      • 复苏囊加压or增加通气压力：避免堵塞气道，使尽量弥散
      • 使用后及时下调通气压力：避免发生肺气漏
      • 气管插管时间要快：插管时间过长易导致缺氧性脑损伤
  • 关闭动脉导管
    • 保守处理
      • 保证足够的肺氧合
      • 严格限制入液量
      • 纠正贫血，维持血细胞比容>35%
      • 维持适当的PEEP，减少心脏左向右分流
      • 有体液潴留给予利尿剂
    • 药物关闭
      • 吲哚美辛
        • 剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用1次，0.1mg/kg，共3次
      • 布洛芬
        • 首剂10mg/kg，首次用药后24、48小时重复5mg/kg
    • 手术治疗
      • 若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎
• 预防
  • 预防早产
    • 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗
    • 对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。
  • 促进胎肺成熟
    • 对孕24~34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。
  • 预防应用PS
    • 胎龄<28~30周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用；若条件不允许争取24小时内应用。
• 思考题
  • 1.新生儿呼吸窘迫综合征的临床表现及特征性X线表现 2.新生儿呼吸窘迫综合征的治疗