第 6 章 新生儿窒息

儿科学第 6 章 新生儿窒息，要求： 掌握新生儿室息临床表现及Apgar评分标准和复苏 了解新生儿室息的病因及病理生理、并发症

新生儿窒息

• 要求
  • 掌握新生儿室息临床表现及Apgar评分标准和复苏 了解新生儿室息的病因及病理生理、并发症
• 概念
  • 新生儿窒息：是指新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症及全身多脏器损伤，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。
• 病因
  • 窒息的本质是缺氧
    • 凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息
    • 可发生于妊娠期，但大多数发生于产程开始后
  • 孕母因素
    • 孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全，严重贫血、糖尿病、高血压等
    • 妊娠并发症：妊娠期高血压疾病等
    • 孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或<16岁以及多胎妊娠等
  • 胎盘因素
    • 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等
  • 脐带因素
    • 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等
  • 胎儿因素
    • ①早产儿或巨大儿；④呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入等 ②先天性畸形：如食管闭锁、喉蹼、肺发育不良、先天性心脏病等；③宫内感染
  • 分娩因素
    • 头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳、胎头吸引，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用等
• 病理生理
  • 窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻
  • 窒息时各器官缺血改变
  • 呼吸改变
  • 血液生化和代谢改变
    • PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒
    • 糖代谢紊乱：早期儿茶酚胺及高血糖素释放↑ →血糖正常或↑，继之糖原耗竭血糖↓
    • 高胆红素血症：胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑
    • 低钠血症：心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠
    • 低钙血症：钙通道开放、钙泵失灵→钙内流
• 临床表现
  • 胎儿宫内窒息
    • 早期：①胎动↑；②胎心率> 160次/分
    • 晚期：①胎动↓；②胎心率< 100次/分；③羊水胎粪污染
  • Apger评分评估
    • 传统窒息分度：①重度0~3分；②轻度4~7分；③正常8~10分
    • 生后1分钟、5分钟和10分钟评分；如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分
  • 多脏器受损症状
    • 中枢神经系统
      • ①缺氧缺血性脑病；②颅内出血；③脑室周围白质软化
    • 呼吸系统
      • ①持续肺动脉高压；②羊水或胎粪吸入综合征 ③肺出血； ④急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征
    • 心血管系统
      • ①持续性肺动脉高压；②缺氧缺血性心肌损害；③心力衰竭、心源性休克
    • 泌尿系统
      • ①肾功能不全，衰竭；②肾静脉血栓形成
    • 代谢紊乱
      • ①低氧、高碳酸血症；②代谢性酸中毒；③低血糖、高血糖；④低钙、低钠血症
    • 消化系统
      • ①应激性溃疡；②坏死性小肠结肠炎
    • 血液系统
      • ①DIC；②血小板减少
• 诊断
  • 目前我国新生儿窒息的诊断多根据 Apgar 评分系统
  • 目前国内外多数学者观点：单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。
  • 2013年中国医师协会新生儿科医师分会制定了新生儿窒息和分度标准建议： ①产前具有可能导致窒息的高危因素；④排除其他引起低Apger评分的病因 ②1或5分钟Apger评分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；③脐动脉血PH<7.15 ②、④为必要条件1为参考指标
• 辅助检查
  • 出生前
    • 监测胎心、胎动
    • 羊膜镜——羊水胎粪污染程度
    • 胎儿头皮血——血气分析
  • 出生后
    • 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮、肌酐
• 治疗
  • 复苏方案（“ABCDE”方案）
    • A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A是根本，B是关键，E贯穿于整个复苏过程中
    • 注意事项
      • 分秒必争，产、儿科医生共同进行
      • 严格执行ABCDE方案
      • 呼吸、心率、皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征
  • 复苏步骤和程序
    • 快速评估
      • 出生后立即用数秒钟快速评估： ①是足月吗？②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌张力好吗？ 以上任何一项为＂否＂，则进行以下初步复苏
    • 初步复苏
      • 保暖：新生儿挽出后立即置千预热的辐射保暖台上，或因地制宜采取保暖措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等
      • 摆好体位：头轻微仰伸位，咽后壁，喉和气管成直线
      • 清理呼吸道
        • 先口腔，后鼻腔
        • 羊水混有胎粪，且新生儿无活力：婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出
        • 羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引 有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率> 100次/分
      • 擦干:用温热干毛巾快速擦干全身
      • 刺激：刺激新生儿呼吸的可行方法
    • 正压通气
      • 有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度作为评估指标
    • 胸外心脏按压
      • 有效正压通气30秒后心率持续<60 次/分，应同时进行胸外心脏按压
      • 用双拇指或示指和中指按压胸骨体下1/3 处，频率为90次/分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1/3。
      • 拇指法：双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下 1/3处，其他手指绕胸廓托在背后
      • 双指法：右手中、食指指端垂直压胸骨下 1/3处，左手托患儿背部
    • 药物治疗
      • 肾上腺素
        • 指征：经气管插管气囊正压通气、同时胸外按压45-60秒后，心率仍<60次/分
        • 剂量及方式 ①0.01~0.03mg/ kg ( 1:10000 )，脐静脉导管内注入 ②0.05~0.1mg/kg ( 1:10000 )，气管导管内注入 ③5分钟后可重复一次
      • 扩容剂
        • 指征：给药30秒后，HR <100 次/分，血容量不足
        • 剂量及方式 生理盐水10ml/kg, 10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血
      • 碳酸氢钠
  • 复苏后监护与转运
    • 复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤
    • 如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗
• 预后
  • 新生儿窒息的并发症：新生儿缺血缺氧性脑病HIE、新生儿颅内出血
  • 窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。
  • 慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良
• 预防
  • 加强围产期保健，及时处理高危妊娠
  • 加强胎儿监护，避免宫内缺氧
  • 推广ABCDE复苏技术
  • 产房内配备复苏设备
  • 每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场
• 小结
  • 新生儿窒息是引起我国新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。
  • 新生儿复苏是产房急救处理的关键技术。
  • 复苏步骤和程序包括：①快速评估；②初步复苏；③正压通气；④胸外心脏按压；⑤药物治疗
• 思考题
  • 1.新生儿窒息临床表现及Apgar评分标准。 2.新生儿窒息的治疗原则(复苏ABCDE方案)。