第12章 急性肾小球肾炎

儿科学第12章 急性肾小球肾炎，要求： 掌握急性肾炎的临床表现和实验室检查。 掌握急性肾炎的诊断要点。 掌握一般病例与严重病例的治疗原则。 熟悉急性肾炎的病因、发病机制及病理。 了解急性肾炎的鉴别诊断。

急性肾小球肾炎

• 要求
  • 掌握急性肾炎的临床表现和实验室检查。 掌握急性肾炎的诊断要点。 掌握一般病例与严重病例的治疗原则。 熟悉急性肾炎的病因、发病机制及病理。 了解急性肾炎的鉴别诊断。
• 概述
  • 定义
    • 指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全等特点的肾小球疾病
  • 儿科常见病：占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5～14岁多见，男:女=2:1
• 病因
  • 由A组β溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。以上呼吸道感染或扁桃体炎最常见，脓皮病或皮肤感染次之
• 发病机制
• 病理
  • 典型：毛细血管内增生性肾小球肾炎改变
  • 光镜特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎
  • 电镜特征：上皮细胞下电子致密物呈“驼峰状”沉积
  • 免疫荧光：IgG、C3沿肾小球毛细血管袢、系膜区沉积
• 临床表现
  • 前驱感染
    • 呼吸道感染：6-12天（平均10天）
    • 皮肤感染：14-28天（平均20天）
  • 典型表现
    • 水肿
      • 最早出现和最常见的症状
      • 多累及眼睑及颜面、晨起重，重者波及全身
      • 下行性
      • 非凹陷性(区别于肾综)
    • 血尿
      • 几乎都有血尿，50%～70%肉眼血尿。
      • 血尿的颜色与尿的酸碱度有关。
      • 肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿
    • 蛋白尿
      • 程度不等。
      • 有20%可达肾病水平。
      • 蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生
    • 高血压
      • 高血压（与血容量增多有关）
      • 30%～80%血压增高
      • 1～2周内随尿量增多血压恢复正常。
      • 血压过高或上升过快，警惕发生高血压脑病。
      • 血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。
      • ①学龄前：>120/80；②学龄儿：>130/90
    • 少尿
      • 水肿明显时尿量明显减少甚至尿闭；
      • 1～2周尿量增多水肿消退；
      • 尿量是观察肾功能的主要指征之一
  • 严重表现
    • 严重循环充血
      • 机理：①水钠潴留，血浆容量增加 ②毒素损害心肌，心肌间质水肿 ③高血压加重心脏负担
      • 表现
        • 心脏扩大、心率增快、奔马律；
        • 呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿啰音严重者吐出粉红泡沫痰
        • 肝短时间内增大、硬
        • 烦躁不安、胸闷
        • 水肿加重、尿少
        • 常发生在起病一周内，少数突然发生
    • 高血压脑病
      • 机理：脑水肿（脑血管痉挛或扩张）
      • 血压可达150～160/100～110 mmHg以上。
      • 表现：剧烈头痛、呕吐，复视或一过性失明、严重者惊厥、昏迷。
      • 血压>140/90mmHg,并伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。
    • 急性肾功能不全
      • 机理：肾实质严重损害
      • 表现： ①少尿、无尿（尿闭）；②氮质血症；③代谢性酸中毒 ④电解质紊乱（高钾、低钠）；⑤持续时间：3-5天（＜10天）
  • 非典型表现
    • 无症状的病例
    • 肾外症状性肾炎
    • 以肾病综合征表现的肾炎
• 实验室检查
  • 尿常规检查
    • 尿蛋白+～++，镜下见大量红细胞++～ ++++、颗粒、透明或红细胞管型。
    • 早期白细胞升高并非感染，少数镜下红细胞持续数月或更长。
  • 血液检查
    • 血常规
      • 早期红细胞和血红蛋白浓度下降，（血容量增多、血液稀释所致），尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能。白细胞一般轻度升高或正常
    • 血沉（ESR)
      • 增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在2～3月恢复正常
    • 抗链球菌溶血素O抗体（ASO)
      • ASO：阳性率50%～80%。链球菌感染后2～3周ASO开始升高，3～5周达高峰，以后逐渐下降，50%于3~6个月恢复正常,75%于1年内恢复正常
      • ASO不高可能有两个原因：早期使用青霉素、皮肤感染者阳性率低
    • 血C3补体测定
      • 90%于起病2周内C3下降，8周恢复正常，如>8周C3仍低，应考虑为其它类型肾炎
      • C3测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。
    • 肾功能检查
      • 肾小球滤过率下降，BUN↑、Cr↑
• 诊断
  • 起病前1～3周有前期链球菌感染史
  • 水肿、少尿、血尿、高血压。
  • 尿常规有红细胞、白细胞、蛋白和管型。
  • 血清C3降低，动态变化，8周内恢复。
  • 链球菌感染证据。
• 鉴别诊断
  • ①IgA肾病 ②慢性肾炎急性发作 ③原发性肾病综合征 ④其他病原体感染的肾小球肾炎 ⑤急进性肾炎 ⑥继发性肾炎：狼疮肾、紫癜肾、乙肝肾
• 治疗
  • 无特异性治疗
  • 治疗原则主要是清除残余病灶、对症治疗、预防并发症和保护肾功能
  • 一般治疗
    • 休息
      • 病重者应卧床休息2～3周。待水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压降至正常可下床室内活动或户外散步。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。
      • 尿沉渣细胞绝对计数正常后可恢复体力活动
    • 饮食
      • ①水肿、高血压者：限盐、限水 ②食盐：60mg/（kg.d） ③水分：不显性失水+尿量 ④氮质血症者：限蛋白 ⑤优质动物蛋白0.5g/（kg.d）
  • 治疗感染灶
    • 青霉素5万U/(Kg.d),10～14天
    • 目的：消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应。 如青霉素过敏改用红霉素。禁用肾毒性药物
  • 对症治疗
    • 利尿
      • ①氢氯噻嗪：1～2mg/（Kg.d） ②呋塞米：口服2～5mg/（Kg.d） ③严重者：呋塞米1～2mg/（Kg.次） im 或 iv 。 *剂量过大时可导致一过性耳聋
    • 降压
      • 硝苯地平：系钙通道阻滞剂 ①剂量：0.25～0.5mg/（kg·d）；②最大剂量：1mg/（kg·d） ③口服或舌下含服，tid。④严重者用利血平
      • 卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂 ①初始剂量：0.3～0.5mg/(kg·d) bid/tid ②最大剂量：5～6 mg/(kg·d) *与硝苯地平交替用效果更佳
  • 严重表现治疗
    • 高血压脑病
      • 吸氧、降压、止痉、减轻脑水肿
      • 降压
        • 选用硝普钠：有降压、利尿双重作用。
        • 其副作用：恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。
        • 注意事项：
          • 浓度由小到大：5%葡萄糖100ml+硝普钠5～20mg速度1μg/（kg·min），<8μg /（kg·min） 注意监测血压，谨防低血压。
          • 停药防反跳
          • 用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解
      • 止痉：安定（0.3mg/kg.次）、10％水合氯醛、鲁米那
      • 脱水：20％甘露醇（肾衰时禁用）50％GS
      • 利尿：呋塞米
      • 给氧
      • 难治病例：腹透或血透。
    • 严重循环充血
      • 限水、限盐
      • 利尿：速尿
      • 血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠
      • 透析（血透、腹透）
    • 急性肾衰
      • 治疗原则：保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症
      • 具体措施
        • 药物： ①速尿：可增至3～5mg/Kg.次 ②利尿合剂：10%GS100ml＋多巴胺10mg＋酚妥拉明10mg静脉点滴，1～2次/天
        • 严格控制液体入量 ①每日液体入量＝前一日尿量+吐泻丢失量+每日不显性失水（400ml/m2.d）-内生水量（100ml/m2.d） ②测体重：每日下降0.5～1%，表示输液适当
        • 维持电解质及酸碱平衡 ① 高钾；② 低钠；③ 代酸；④ 氮质血症
        • 透析治疗：腹透、血透
    • 高钾血症
      • 10%葡萄糖酸钙（Ca2+对抗K+）
      • 10%GS+胰岛素加速糖原合成，促使细胞外K+ → 细胞内
      • 5%NaHCO3 细胞外K+ → 细胞内
      • 腹透、血透
    • 氮质血症
      • 足够热量
      • 苯丙酸诺龙 1mg/kg.次,1～2次/周
      • 血透、腹透
    • 代酸
      • 5%NaHCO3
• 预后
  • 绝大多数病人预后良好；仅极少数病人转变为慢性肾炎
• 小结
  • 急性肾炎是由A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。
  • 好发于学龄期儿童。
  • 临床表现为血尿、水肿、少尿、高血压。
  • 病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎。
  • 治疗：青霉素抗感染及对症治疗。
  • 预后较好，95％患者完全恢复