第13章 造血系统疾病

儿科学第13章 造血系统疾病，要求掌握： 1、小儿血象有哪些特点 2、小儿贫血有哪些分类。

造血系统疾病

• 小儿造血和血象特点
  • 要求
    • 熟悉：不同年龄小儿血象的特点 了解：小儿造血器官和不同造血阶段。
  • 造血特点
    • 胚胎期造血
      • 中胚叶造血期
        • 胚胎第3周起：卵黄囊造血、中胚叶组织造血：原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞
        • 胚胎第6周后：中胚叶造血开始减退
      • 肝脾造血期
        • 胚胎第6～8周期始
        • 胎儿期4～5月达高峰，6个月逐渐减退
        • 肝脏：6～8周出现，主要为有核RBC、少量粒细胞、巨核细胞，6月后逐渐减弱。
        • 脾脏：8周出现，RBC为主，稍后粒系、淋巴、单核、终生造淋巴细胞。
        • 胸腺：6～7周产生淋巴细胞（前T-cell,成熟T-cell），少量红细胞、粒细胞。
        • 淋巴结：11周开始生成淋巴细胞，终生造淋巴细胞、浆细胞。
      • 骨髓造血期
        • 胚胎第6周出现骨髓，但至胎儿4个月始有造血并维持终身。（各系血细胞）
    • 生后造血
      • 骨髓造血
        • 婴儿期： 红骨髓
        • 5～7岁： 开始出现黄骨髓（脂肪）
        • 年长儿与成人：红髓见于扁平骨、不规则骨和长骨近端( 黄骨髓仍具有造血潜能。)
      • 骨髓外造血
        • ①婴儿期；②感染或溶血性贫血；③肝脾淋巴结肿大 ④有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞
  • 血象特点
    • 红细胞数和血红蛋白量
      • 生理性贫血
        • 生后2～3个月的婴儿，RBC降至3.0×10^12/L，HB降至100g/L左右，出现轻度贫血（自限性）
        • 原因？ 1.生后呼吸建立，血氧含量增加，EPO↓，骨髓造血 功能暂时↓，网织红细胞↓ 。 2.红细胞寿命短，破坏较多（生理性溶血）。 3.生长发育迅速，循环血量迅速增加。
      • 网织红细胞
        • 生后3d内达4％～6％；生后7d迅速下降至＜2%；婴儿期达成人0.5%～1.5％
    • 白细胞数与分类
    • 血小板数
      • 血小板计数约为 100~300×109/L。
    • 血红蛋白种类
    • 血容量
      • 新生儿约占体重10％，儿童8％～10％，成人6％～8％
• 儿童贫血概述
  • 要求
    • 熟悉：小儿贫血的分类
  • 定义
    • 贫血：外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常，称为贫血。
    • 贫血的标准
      • <6个月的婴儿（中华医学会儿科学分会血液组建议）： 新生儿≥145g/L； 1～4月≥90g/L； 4～6月≥100g/L
      • 以上都是海平面计，海拔每升高1000米，Hb上升4%
  • 贫血的分类
    • 按程度分类
    • 按病因分类
      • 红细胞和血红蛋白生成不足
        • 造血物质缺乏：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血
        • 骨髓造血功能障碍：再生障碍性贫血、单纯红细胞再障性贫血
        • 感染及炎症性贫血
        • 其它：慢性肾病、铅中毒、癌症性
      • 红细胞破坏增加（溶血性贫血）
        • 红细胞内在异常
          • ①红细胞膜结构缺陷：球型、椭圆型
          • ②红细胞酶缺陷：G-6-PD酶缺乏、丙酮酸激酶缺乏
          • ③血红蛋白结构或合成障碍：地中海贫血
        • 红细胞外在因素
          • ①免疫因素：体内存在红细胞抗体，如新生儿溶血病、自身免疫性溶血、药物所致免疫性溶血
          • ②非免疫因素：感染、理化因素、毒素、脾功能亢进、DIC
      • 红细胞丢失过多（失血性贫血）
        • 急性失血性贫血：外伤、出血性疾病
        • 慢性失血
    • 按形态分类
      • MCV：红细胞平均容积； MCH：红细胞平均血红蛋白量； MCHC：红细胞平均血红蛋白浓度
• 营养性缺铁性贫血
  • 要求
    • 掌握：缺铁性贫血的临床表现、实验室检查特点、诊断及防治原则。 熟悉：熟悉熟悉缺铁性贫血的病因、发病机制。 了解：铁代谢的特点
  • 概述
    • 缺铁性贫血（IDA）是体内铁缺乏→血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血
    • 特征：小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效
    • 婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病之一
  • 铁的代谢
    • 体内铁元素的含量及分布
      • 体内铁的含量：①成人男性50mg/kg；②成人女性35mg/kg；③新生儿75mg/kg
      • 总铁量中约64%用于合成血红蛋白 32%以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内 3.2%合成肌红蛋白 <1% 存在于含铁酶内和以运转铁的形式存在于血浆中
    • 铁的来源
      • ①外源性铁；②内源性铁
    • 铁的吸收和转运
      • 影响铁吸收因素
        • 促进铁吸收：还原物质，如Vit C、稀盐酸、果糖、氨基酸等, 使Fe3+→ Fe2+
        • 铁吸收下降：与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐
        • 抑制铁吸收：植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等
      • ①正常情况下，血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，此结合的铁称为血清铁(SI) ; 其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，在体外实验时加入一定量的铁可使其②达到饱和状态，所加的铁量即为未饱和铁结合力 ③血清铁与未饱和铁结合力之和称为血清总铁结合力( TIBC) ④血清铁在总铁结合力中所占的百分比称为转铁蛋白饱和度(TS)
    • 铁的储存与利用
      • 储存形式：铁蛋白和含铁血黄素
      • 利用
        • Fe+原卟啉=血红素+珠蛋白=HB
        • 参与肌红蛋白和某些酶的合成
    • 铁的排泄
      • 15μg/kg.d，肠道、肾脏、汗腺
    • 铁的需要量
      • 小儿多于成人1mg/kg.d
  • 病因
    • 先天储铁不足
      • 母孕期铁摄入不足（后3个月）早产、双胎、小样儿、胎内失血
    • 铁摄入量不足（主要原因）
      • 牛乳、人乳、谷物含铁低，需及时添加辅食
    • 生长发育因素
      • 体重增长速度与铁需要量呈一致关系
    • 铁的吸收障碍
      • 食物搭配不合理、慢性腹泻
    • 铁的丢失过多
      • 1 ml血 ＝ 0.5mg Fe；牛奶过敏失血0.7ml/d；慢性失血
  • 发病机制
    • 缺铁对血液系统的影响
      • 缺铁通常经过以下3个阶段才发生贫血
        • 铁减少期(ID) : 此阶段体内贮存铁已减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少
        • 红细胞生成缺铁期(IDE) : 此期贮存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少
        • 缺铁性贫血期 (IDA) : 此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状
    • 缺铁对其他系统的影响
      • 影响肌红蛋白合成。
      • 多种含铁酶活性减低→细胞功能紊乱→体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退。
      • 组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。
      • 细胞免疫功能降低→易感染。
  • 临床表现
    • 任何年龄可发病， 6月~2岁最多见，发展缓慢，临床表现随病情轻重而异
    • 一般表现
      • Hb下降→缺氧→苍白、乏力，头晕、眼前发黑、耳鸣
    • 髓外造血表现
      • 肝、脾、淋巴结轻度肿大
    • 非造血系统症状
      • 消化系统：食欲减退，异食癖（吃墙皮、煤渣）；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征。
      • 神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿
      • 心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。
      • 其他
        • ①细胞免疫功能降低：易感染。
        • ②上皮组织异常：如反甲
  • 实验室检查
    • 外周血象
    • 骨髓象
    • 铁代谢检查
      • 血清铁蛋白(SF)
        • ①储铁指标；②<12µg/L提示缺铁；③ID期已降低，IDE和IDA期更明显
        • 感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF↑
      • 红细胞游离原卟啉 (FEP)
        • ①FEP↑。
          • 缺铁→胞内FEP不完全与铁结合成血红素→反馈使FEP合成↑→FEP ↑
        • ②>0.9 µmol/L(500 µg/dl)，提示胞内缺铁
        • ③FEP↑、SF↓：无贫血征为IDE期典型特征
        • FEP↑：铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症
      • 血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度 （TS）
        • IDA期出现异常：S降低、TS降低、TIBC升高
  • 诊断
    • 根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断。
    • 铁代谢检查：确诊意义。
    • 骨髓检查：必要时做。
    • 诊断性治疗：铁剂有效可证实
  • 鉴别诊断
    • 珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）
      • 家族史
      • 贫血，黄疸，肝、脾大
      • 特殊面容
      • 靶形红细胞
      • HbF、HbA2或HbH、Hb Barts升高
    • 维生素B6/叶酸缺乏（巨幼细胞性贫血）
      • 大细胞性贫血，铁剂治疗无效
      • 部分有神经精神症状
      • VitB6/叶酸治疗有效
  • 治疗
    • 原则：去除病因、补充铁剂
    • 一般治疗
      • 护理、睡眠、预防感染；
      • 贫血重者保护心功能；
      • 饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配
    • 去除病因
      • 纠正不良饮食习惯和食物组成
      • 治疗慢性失血性疾病
    • 铁剂治疗
      • 口服铁剂（特效药）
        • ①Fe2+易吸收；②剂量：4~6mg/kg.d，３次/日；③餐间服，小剂量开始
        • 牛奶、茶、咖啡及抗酸药同服影响吸收
      • 注射铁剂
        • 副作用多，应慎用
        • 适应证：①口服铁剂治疗无效； ②口服胃肠反应严重，改变剂型、剂量无改善； ③胃肠手术后无法口服
      • 铁剂治疗反应
        • ①12~14小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，食欲增加。
        • ②网织红细胞：2~3日↑，5~7日高峰，2~3周后下降至正常。
        • ③Hb：1~2周渐升，3~4周正常。如3周后Hb上升<20%，查找原因。正常后继用6~8周。
      • 红细胞输注
        • 适应证： ①贫血严重，尤其发生心衰者。 　　 　 ②合并感染者 　　　 ③急需外科手术者。
        • 输注量
          • ①Hb<30g/L，等量换血；②Hb30~60g/L者，浓缩RBC4~6ml/kg.次；③Hb>60g/L者，可不必输；④贫血愈重，每次输愈少。
  • 预防
    • ①母乳喂养；②喂养指导，添加辅食；③强化铁食物；④早产儿补铁
• 小结
  • 1、小儿血象有哪些特点 2、小儿贫血有哪些分类。
• 思考题
  • 1、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血根据红细胞形态分类属于哪一种类型贫血？ 2、缺铁性贫血铁剂治疗服药时间与进餐的关系应该是？进食前、进食后还是两餐之间？