不良事件分析

不良事件分析：未及时更换污染的贴膜辅料、手消毒不严格，接触穿刺点和更换贴膜时，未严格执行手卫生规范、接触导管端口时，未多方位擦拭接口的横切面及外围，导致消毒不到位等等。

不良事件分析

• 护理因素1
  • 未及时更换污染的贴膜辅料
    • 应及时更换贴膜辅料
  • 手消毒不严格，接触穿刺点和更换贴膜时，未严格执行手卫生规范
    • 严格执行手卫生
    • 提高手卫生的依从性 训练快速完整手卫生
  • 接触导管端口时，未多方位擦拭接口的横切面及外围，导致消毒不到位
    • 酒精棉片用力擦拭接口 多方位用力擦拭不少于15s
    • 严格执行无菌原则
  • 更换贴膜时，穿刺点周围皮肤消毒不严格
    • 加强无菌原则观念，达到消毒范围
• 环境
  • 通风不足
  • 被服床单有污渍时未及时更换
    • 定期，有污染时及时更换
    • 增强责任心
• 护理因素2
  • 三通，延长管和输液器有血迹污染时未及时更换
    • 及时更换输液工具 加强无菌观念
  • 无菌观念不强，接触患者前后
  • 接触患者周围前后未及时手消毒
• 患者因素
  • 免疫力低
  • 病情危重负压
• 其他因素
  • 观察不到位，未及时发现异常情况
  • 缺乏经验，缺乏责任心
  • 药物的影响：高刺激药物，可损伤管路，部分药物会沉淀在导管壁上，增加感染的几率