心脏系统疾病
心脏疾病
冠心病
建议
(1)体能状态较好的患者(＞10METs)，无需进一步运动试验和心脏影像学检查；
(2)体能状态差的患者(<4METS)，可考虑进一步行动态心电图(Holter)、心电图运动负荷实验、超声心动图，心肌缺血症状明显者可考虑冠状动脉CTA或冠状动脉造影等检查；
(3)急性心肌梗死患者，如近期行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，择期手术应推迟至PCI术后6个月进行；
(4)严重缺血性心脏病患者或近期行PCI术患者，如正在进行抗血小板药物治疗，需心脏专科、麻醉科和外科医师共同评估并优化治疗方案。
心脏瓣膜病
(2)是否有呼吸短促、端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难等症状；
(3)有无颈静脉充盈、肝静脉回流征阳性或踝部水肿等体征；
(6)是否行手术或抗凝药物治疗，治疗后症状是否有改善。
心律失常
建议：
(1)有明显症状的患者，应行动态心电图和超声心动图检查；
(2)近期有脑梗史的房颤患者，必要时应行经食管超声心动图(TEE)进一步排除左心耳是否有血栓；
(3)严重窦性心动过缓、II度II型或III度房室传导阻滞、或有晕厥症状的完全性左束支传导阻滞，术前应该安装临时起搏器；对已经安装永久起搏器的患者，应了解起搏器的类型以及术中可能的电磁干扰及其相关问题；
(4)β受体阻滞剂和其他抗心律失常药应服用至手术当天早晨。
心脏疾病评估
临床心功能
NYHA分级 心力衰竭的分级，NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。
Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。
运动耐量
代谢当量 活动程度
1MET 平时能照顾自己吗？
2MET 能自己吃饭、穿衣服、使用工具吗？
3MET 能在院子散步吗？
4MET 能按50-80m/min速度行走吗？
5MET 能做简单家务(打扫房间、洗碗)吗？
6MET 能上一层楼或爬小山坡吗？
7MET 能快步走(100m/min)吗？
8MET 能短距离跑步吗？
9MET 能做较重家务(拖地、搬动家具)吗？
10MET 能参加较剧烈活动(跳舞、游泳等)吗？
改良心脏危险指数评分(RCRI)
高危手术(腹腔内、胸腔内和腹股沟以上的血管手术 1
缺血性心脏病(心肌梗死病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往 PTCA/CABG史（经皮冠状动脉腔内血管成形术/冠状动脉旁路移植术）且伴有活动性胸痛1
脑血管病史 1 需胰岛素治疗的糖尿病 1 术前肌酐>2.0mg/dl 1
确定心脏并发症发生率，心脏危险指数分为 l级(计分0分)、2 级(计分1分)、3级(计分2分)、4级(计分≥3分)
呼吸系统疾病
慢性阻塞性肺疾病：（老年慢病）
访视要点
(1)平时是否有呼吸困难、喘息或慢性咳嗽、咳痰等症状，近期咳嗽、咳痰等症状有无加重；
(2)肺部听诊是否有哮鸣音、干啰音或湿啰音等；
(3)了解肺功能障碍的类型和严重度；
(4)是否有肺部感染或肺大泡等；
(5)是否有肺动脉高压或肺心病等合并症；
(6)平时是否用药治疗及药物名称。
建议：
(1)术前应积极改善肺功能，近期有急性发作者建议推迟择期手术；
(2)对中重度通气功能障碍的患者，根据手术部位优先选择神经阻滞或椎管内麻醉；
(3)支气管扩张药和激素等药物推荐用至手术当天早晨；
(4)评估患者活动耐量，
6 分钟步行试验(6MWT)
心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)CPET可以更客观全面地评价心肺功能
MET＜4提示心肺功能储备不足7。
BODE评分系统：基于4个指标（分别赋分0123）
体质指数(B)：体重指数(BMI) ：>21 ≤21 - -
气道阻塞程度(0)：mMRC呼吸困难评分(级) 0-1 2 3 4
功能性呼吸困难(D)：FEV1占预计值百分比(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
6 分钟步行距离评估的活动耐量(E)。6分钟步行距离(m) ≥350 250-349 150-249 ≤149
哮喘：
访视要点
(1)是否有呼吸困难，喘鸣和咳嗽等症状；
(2)肺部听诊是否有哮鸣音；
(3)最近是否有急性发作；
(4)急性发作期的症状以及缓解方式；
(5)平时是否用药治疗及药物名称
建议
(1)最近2周有急性发作的哮喘患者，建议推迟择期手术；
(2)治疗哮喘的支气管扩张剂和激素等药物，应用至手术当天早晨；
(3)避免哮喘的诱发因素；
(4)根据手术部位优先选择神经阻滞或椎管内麻醉。
急性呼吸道感染：
急性呼吸道感染是导致围术期气道高反应性和肺部并发症的重要原因，择期手术建议在呼吸道感染症状控制后1-2周后进行。
神经系统疾病
脑血管疾病：
(1)是否有脑卒中史以及卒中类型；
(2)有过何种治疗；
(3)是否有偏瘫或认知功能障碍等后遗症；
(4)是否合并高血压、高血脂、冠心病和糖尿病等疾病；
(5)是否正在行抗凝治疗。
建议：
(1)评估围术期是否有再次发生脑卒中的风险；
(2)有短暂性脑缺血(TIAs)病史的患者，建议行颈动脉超声或头颅MRI检查。
所有老年患者术前采用Essen卒中风险评分量表(ESRS）进行卒中风险评估
SRS评分表10
危险因素 评分(分)
年龄<65岁 0
年龄65~75岁 1
年龄>75岁 2
高血压 1
糖尿病 1
既往心肌梗死 1
其他心脏病(除外心肌梗死和心房颤动) 周围血管病 1
吸烟 1
既往短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中病史 1
最高分值 9
癫痫：
(1)癫痫的发病原因、发作时表现及缓解方式；
(2)是否用药治疗及药物种类；
(3)最近是否有急性发作。
建议：
(1)癫痫药物应服用至手术当天早晨；
(2)长期服用抗癫痫药物患者应注意是否有肝功能损伤；
(3)注意原发疾病的治疗。
精神疾病：
(1)了解精神疾病的种类和严重程度；
(2)是否用药治疗及药物种类。
建议：
(1)服用三环类抗抑郁药的患者术前应进行全面的心功能检查，不建议术前常规停止抗抑郁药物治疗，仅需在术日早晨停用；
(2)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂撤药可能产生严重的撤药反应。不推荐术前常规停用5-羟色胺再摄取抑制剂，但若患者有较高的出血风险可考虑术前2周停用；
(3)不可逆性单胺氧化酶抑制剂(第一、二代)应在术前2周停用，并转换为可逆性的同类药物；
(4)术前72h停用锂剂9。
血液系统疾病
贫血：
(1)贫血的原因、类型及严重程度；
(2)目前的治疗方式。
建议：
(1)严重贫血(血红蛋白<7g/dl)的老年患者行高风险手术前，建议输血治疗；
(2)择期手术患者术前确诊为缺铁性贫血时，建议补充铁剂或促红细胞生成素治疗2-4周，纠正贫血，减少围术期输血并发症。
凝血功能障碍：
(1)患者是否有出血史或血栓栓塞史；
(2)实验室检查是否有异常；
(3)目前是否正在服用止血或抗凝药物。
建议：
(1)高凝状态患者术前应评估围术期血栓风险；
(2)凝血功能障碍患者应避免行神经阻滞或椎管内麻醉。
内分泌系统疾病
糖尿病：
(1)了解糖尿病类型、病程和目前治疗方案；
(2)有无糖尿病并发症；
(3)目前糖化血红蛋白(HbA1c)的水平；
(4)是否合并高血压、高血脂和冠心病等其他疾病。
建议：
(1)合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合征者，应推迟择期手术；
(2)糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂，停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平；
(3)长期糖尿病患者应详细评估其困难气道和心血管不良事件风险
甲状腺功能亢进：
(1)甲亢症状是否得到控制，包括情绪、睡眠和体重等；
(2)静息状态下心率、基础代谢率和甲状腺激素水平是否降至正常水平；
(3)是否合并甲状腺心肌病；
(4)甲状腺是否肿大压迫气管，是否存在困难气道。
建议：
(1)甲亢患者术前必须经积极治疗稳定后才能行择期手术；
(2)抗甲状腺药物和β受体阻滞剂应持续应用到手术当天早晨。
甲状腺功能减退：
(1)甲减的原因和严重程度；
(2)平时是否服用甲状腺素替代治疗；
(3)甲状腺是否肿大压迫气管，是否存在困难气道。
建议：
(1)甲状腺素应服用至手术当日早晨；
(2) 严重甲状腺功能减退或黏液性水肿昏迷的患者，择期手术需积极治疗后才能进行。
嗜铬细胞瘤：
(1)是否有持续性或阵发性高血压、发作性头痛、大汗及心悸等临床症状；
(2)24h尿和血浆游离甲氧基肾上腺素类物质以及血或尿儿茶酚胺是否异常；
(3)血细胞比容、红细胞沉降速率、血糖和糖耐量是否有异常；
(4)病程长短，是否有儿茶酚胺心肌病。
建议：
(1)必要时术前2周开始应用降压药和扩容治疗；
(2)术前每天严密监测血压；
(3)请泌尿外科共同评估术中风险。
泌尿系统疾病
肾脏疾病：
(1)了解肾功能受损原因和严重程度；
(2)是否有酸碱失衡和水电解质紊乱；
(3)询问有无少尿、排尿困难、水肿及呼吸困难等症状和体征；
(4)了解治疗方式以及治疗药物。
建议：
(1)术前需积极纠正高钾或严重代谢性酸中毒后，才能行择期手术；
(2)评估残余肾功能是否能耐受手术；(4)尿毒症透析患者行高风险手术前应进行透析治疗。
风险评估：建议对有肾脏疾病的患者行常规肾功能评估；对所有需手术的肾脏疾病患者，推荐根据慢性肾脏病流行病学合作(CKnEPI)公式估算肾小球滤过率(GFR)，以评估患者肾功能及术后发生急性肾损伤的风险；必须考虑合适的术前预防策略(如慎用肾毒性药物以及造影剂等)或请肾脏专科医师共同评估，以降低术后发生肾功能衰竭的风险。
