内科-呼吸系统-肺脓肿

内科--医学考研/临床医学--呼吸系统 肺脓肿，内容包含了病因与发病机制、临床表现、实验室检查和其他检查、治疗、鉴别诊断、诊断。

肺脓肿

• 病因与发病机制
  • 感染途径和常见致病菌
    • 吸入性肺脓肿
      • 厌氧菌（90%）
      • 误吸（60%）、牙周脓肿、鼻窦炎所致
    • 血源性肺脓肿
      • 金葡菌（最多），链球菌，表皮葡萄球菌
      • 皮肤疖脓经血液循环播散到肺部
    • 继发性肺脓肿
      • 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌
      • 膈下脓肿，某些细菌性肺炎、支扩、囊肿、阻塞、支气管肺癌、肺结核空洞、临近器官感染、阿米巴肝脓肿破溃
  • 好发部位
    • 吸入性肺脓肿：右肺（单发）
      • 仰卧位：上叶后段/下叶背段
      • 坐位：下叶后基底段
      • 右侧卧位：右上叶前段、后段
    • 血源性肺脓肿：两肺外野（多发）
    • 原发性肺结核：上叶下部或下叶上部近胸膜处
    • 继发性肺结核：上叶尖后段、下叶背段、后基底段
    • 支气管扩张：左下叶和左舌叶
• 临床表现
  • 典型表现：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰
    • 咳大量脓臭痰（2个）：急性肺脓肿（病程短）和支扩并发感染（反复发作）
    • 厌氧菌多见，所以痰脓臭
    • 痰出热退
  • 症状
    • 吸入性肺脓肿
      • 多有口齿咽喉的感染灶，或手术、劳累、醉酒、受凉、脑血管病等病史
      • 急性起病，高热畏寒，体温39~40℃，伴咳嗽，咳黏液痰或黏液脓性痰
      • 炎症累及壁层胸膜可有胸痛，且与呼吸有关
      • 病变范围大：气促
      • 精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状
      • 1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大咯血突然窒息致死
    • 血源性肺脓肿
      • 多先有畏寒高热等全身脓毒症的表现
      • 经数日或数周后出现咳嗽、咳痰、痰量不多，极少咯血
    • 慢性肺脓肿
      • 常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血
      • 可有贫血、消瘦
  • 体征
    • 患侧闻及湿啰音；可出现肺实变体征，闻及支气管呼吸音
    • 脓腔增大，有大空洞时：空瓮音
    • 累及胸膜：胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征
    • 慢性肺脓肿：杵状指
      • 常考杵状指（5个)：肺脓肿，肺间质纤维化，支气管肺癌，支扩，肝硬化，感染性心内膜炎
• 实验室检查和其他检查
  • 细菌学检查
    • 痰涂片革兰染色
    • 痰、胸腔积液和血培养（需氧和厌氧培养）
    • 抗生素敏感试验
      • 有助于确定病原体和选用抗生素
  • X线检查
    • 早期：大片浓密模糊的浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段
    • 肺组织坏死，肺脓肿形成后：脓腔出现圆形透亮区及气液平面，内壁光整或略有不规则，其四周有炎症浸润
    • 消散期：脓肿周围炎症先吸收、缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影
    • 慢性肺脓肿：脓腔壁增厚，内壁不规则，多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵膈可向患侧移位
    • 并发脓胸：大片浓密阴影
    • 伴发气胸：气液平面
  • 纤维支气管镜检查
    • 明确病因和病原学诊断，并可用于治疗
    • 可取除气道异物使气道引流通畅
    • 可取病理标本
    • 可取痰液用于痰培养
    • 可经纤维支气管插入导管，吸引脓液、冲洗支气管、注入抗生素
• 治疗
  • 抗生素治疗
    • 抗生素疗程6~8周，或直至X线胸片示脓肿和炎症消失，仅有少量的残留纤维化
      • 致病菌多为厌氧菌，但首选抗生素不是厌氧菌的特效药甲硝唑，而是抗生素
    • 吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，一般均对青霉素感染
      • 仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对克林霉素，林可霉素，甲硝唑敏感
    • 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素
    • MRSA感染应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺
    • 阿米巴原虫感染，则用甲硝唑
    • 革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物，可联用氨基糖苷类抗生素
  • 脓液引流
    • 痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、支气管舒张剂以利痰液引流
    • 身体状况良好者可采取体位引流，引流体位应使脓肿处于最高处
      • 每日3次，每次15-30分钟（症状重，大咯血者忌）
    • 经纤维支气管镜冲洗及吸引，适用于贴近胸壁的巨大肺脓肿
    • 经皮穿刺引流适用于贴近胸壁的巨大胸脓肿
  • 手术治疗
    • 肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓肿不缩小，或脓肿过大（5cm以上）估计不易闭合者
    • 大咯血经内科治疗无效或危及生命
    • 伴有支气管胸膜瘘或脓肿经抽吸、引流、冲洗疗效不佳者
    • 支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌
• 鉴别诊断
  • 主要靠病史
  • 细菌性肺炎：多有痰液，铁锈色痰
  • 肺结核纤维空洞继发感染：痰结核菌（+）
  • 支气管肺癌：空洞、壁厚、偏心性、內缘不整、无急性中毒和（或）急性感染症状（无高热）
  • 肺囊肿继发感染：无明显中毒和脓痰
• 诊断
  • 吸入性肺脓肿
    • 有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量浓臭痰等病史
    • 血白细胞总数及中性粒细胞显著增高
    • X线胸片示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面
  • 血源性肺脓肿
    • 有皮肤矿场感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎
    • 发热不退、咳嗽、咳痰等症状
    • X线胸片示两肺多发性脓肿
  • 痰、血培养，包括厌氧菌培养及抗生素敏感试验，对病因诊断和抗生素的选用有重要价值