皮肤性病学 总论 皮肤的结构 临床表现 治疗

皮肤 被覆于体表，与人体所处的外界环境直接接触，在口、鼻、尿道口、和肛门等处与体内各种管腔表面的黏膜互相移行,维持人体内环境稳定。皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，表皮与真皮之间由基底膜带相连接。皮肤中除各种皮肤附属器(如毛发、皮脂腺、汗腺和甲等)外，还含 有丰富的血管、淋巴管、神经和肌肉(图2-1)。皮肤是人体最大的器官，总重量约占个体体重的16%

总论

• 结构
  • 约占成人体重16%，是人体面积最大的器官
    • 根据厚度不同
      • 厚皮
        • 主要位于手掌和足底，无毛，厚0.8mm-1.5mm
      • 薄皮
        • 有毛，厚0.07mm-0.12mm
  • 表皮
    • 属于复层鳞状上皮
    • 角质形成细胞KC
      • 借皮下组织与深部的组织相连真皮
      • 占80%以上，特征为分化过程中产生角蛋白，与下层之间存在特殊连接结构如桥粒、半桥粒
      • 分层（厚皮）
        • 薄皮棘层颗粒层及角质层较薄无透明层
        • 基底层
          • 表皮最深层
          • 表皮通过时间（更替时间）：正常情况下约30%的基底层细胞处于核分裂期，新生的角质形成细胞有序上移，由基底层移行至颗粒层约需14天，再移行至角质层表面并脱落又需14天，共约28天
          • 存在具有长期增殖及分化潜能的表皮的干细胞
        • 棘层
          • 由4-8层多角形细胞组成，细胞向四周伸出很多细短棘状突起，故又称为棘细胞
        • 颗粒层
          • 由1-3层梭形细胞组成，细胞核和细胞器逐渐退化
          • 胞质中可见大量形态不规则的透明角质颗粒
        • 透明层
          • 仅见于掌跖等表皮较厚的部位
        • 角质层
          • 5-20层已经死亡的细胞
    • 非角质形成细胞
      • 非角质形成细胞，数量较少，分散于角质形成细胞之间
      • 黑素细胞
        • 源于胚胎早期的神经嵴，分散存在基底层细胞之间和毛囊内
        • 生产黑素场所：特征性黑素小体，含有酪氨酸酶的细胞器
        • 表皮黑素单元：1个黑素细胞可通过其树枝状突起向周围10-36个角质形成细胞提供黑素
        • HE染色不易与基底细胞区别，只是胞质略浅，银染法和多巴DOPA染色可显示全貌
          • 黑素体
            • 胞质内含有许多单位膜包被的椭圆形小体
            • 含酪氨酸酶，能将酪氨酸转化为黑素
              • 可以吸收和散射紫外线，保护深层组织免受辐射损伤
            • 充满黑素后称为黑素颗粒
              • 黑素颗粒移至突起末端，以胞吐方式释放，被邻近的基底细胞及棘细胞吞入，因而黑素颗粒在黑素细胞很少，于角质形成细胞内反而更多
        • 于相邻的角质形成细胞之间不形成桥粒连接，但其基底部以桥粒连于基膜
        • 皮肤颜色重要因素
          • 黑素细胞数量差距并不明显，种族主要取决于黑素颗粒的大小，稳定性，色素化程度及其在表皮细胞内的含量
            • 黑人黑素颗粒大而多，且分布在表皮全层
            • 白人颗粒小而少，多分布于基底层
          • 还与表皮厚度，血液供应及血液颜色有关
        • 脸部和颈部的黑素细胞数量比四肢多
        • 紫外线可促使酪氨酸酶活性增强，促进黑素合成，并向角质形成细胞转运更多的黑素，使皮肤加深
        • 破坏局部皮肤脱色性改变，如白癜风
      • 朗格汉斯细胞
        • 由胚胎期骨髓发生，后迁移到皮肤，散在于棘细胞之间，占细胞总数3%-5%
        • 分布于基底层以上的表皮和毛囊上皮
        • 面颈部较多，掌跖部较少
        • 细胞内含有特征性Birbeck颗粒
      • 梅克尔细胞
        • 短指状突起细胞，数量少，散在于基底层或表皮与真皮的连接处，在手掌，甲床，尤其是毛囊附近的表皮基底层内较多见。
        • 梅克尔细胞呈圆形或卵圆形，细胞顶部伸出几个较粗短的突起到角质层细胞之间，与相邻的角质形成细胞借桥粒相连接。
        • 细胞核常有深凹陷或分叶状，核仁不明显。胞质电子密度低，核周区和胞质边缘带可见一些角蛋白丝。基底部胞质内含有许多质膜包被电子密度高的分泌颗粒
        • 细胞基底膜与穿越基膜的传入神经盘状终末相接触，形成典型的化学性突触
        • 在手掌面，口腔和生殖道的黏膜上皮较多见，可能是一种感觉触觉刺激的感觉上皮细胞
        • 表皮还存在一些不与神经末梢接触的梅克尔细胞，可能是APUD细胞系统的成员，具有神经分泌功能
        • 部分梅克尔细胞可能是旁分泌细胞，对附近的角质形成细胞和皮肤附属器的发生，对皮肤内神经内纤维的生长起诱导和调节作用
  • 连接
    • • 桥粒
        • 角质形成细胞间连接主要结构
        • 桥粒结构破坏，可引起角质形成细胞间相互分离，形成表皮内水泡或大疱（尼氏征阳性？
      • 半桥粒
        • 基底层细胞与下方基底膜带之间
      • 基底膜带
        • 表皮与真皮之间
  • 真皮
    • 以纤维成分为主
    • 含丰富的毛细血管，淋巴管，神经
  • 皮肤附属器
    • 毛发
    • 皮脂腺
      • 皮脂溢出单位：皮脂腺分布广泛，存在于掌跖和指（趾）屈侧以外的全身皮肤， 头面及胸背上部等处的皮脂腺。
      • 毛囊皮脂腺单位：一个皮脂腺与一个毛囊相连
      • 有生长周期，一般一生只发生两次，与雄激素有关
    • 汗腺
      • 小汗腺
        • 开口于汗孔
        • 明细胞：分泌汗液 暗细胞：分泌黏蛋白
        • 除唇红、鼓膜、甲床、乳头、包皮内侧、龟头、小阴唇及阴蒂外， 遍布全身，以掌跖、腋、额部较多，背部较少
        • 受交感神经支配，神经介质：乙酰胆碱
      • 顶泌汗腺
        • 开口于毛囊上部皮脂腺开口的上方
        • 腋窝，乳晕，脐周，包皮，阴阜，小阴唇，外耳道耵聍腺，眼睑的睫腺，乳晕的乳轮腺
        • 受性激素的影响
        • 受交感神经支配，神经介质：去甲肾上腺素
    • 甲
      • 甲下真皮富含血管
• 功能
  • 屏障、吸收、感觉、分泌和排泄、体温调节、物质代谢、免疫
• 临床表现
  • 症状
    • 瘙痒
    • 疼痛
    • 麻木及感觉异常
  • 体征
    • 原发性损害
      • 斑疹<1cm（片>1cm） （皮肤黏膜的局限性颜色改变）
        • 红斑
          • 局部真皮毛细血管扩张、充血所致，按压后褪色
          • 炎症性：丹毒
            • 局部皮温升高，有时肿胀高起，压之变白
          • 非炎症性：鲜红斑痣
            • 毛细血管扩张、数量增多导致，局部皮温不高，压之褪色
        • 出血斑
          • 瘀点(<2mm) 或瘀斑(>2mm)
          • 毛细血管破裂后红细胞外渗所致，压之不褪色
        • 色素异常斑
          • 色素沉着斑：表皮或真皮色素增加
          • 色素减退斑：表皮或真皮色素减少
          • 压之不褪色，白癜风、黄褐斑、花斑糠疹
      • 丘疹 （局限性，实质性的表浅隆起性皮损，<1cm）
        • 引起因素
          • 表皮或真皮浅层细胞增殖：银屑病
          • 代谢产物堆积：皮肤淀粉样变
          • 炎症细胞浸润：湿疹
        • 分类
          • 介于斑疹和丘疹之间，扁平隆起的损害：斑丘疹
          • 丘疹顶部有小水疱：丘疱疹
          • 丘疹顶部有小脓疱：脓疱疹
      • 斑块 （局限性，实质性表浅隆起性皮损，宽度＞高度，为丘疹扩大融合而成，>1cm）
      • 风团 （表皮浅层水肿引起的暂时性隆起性皮损）
        • 发生快、此起彼伏，数小时消退，消退后无痕迹，常伴瘙痒
      • 水疱<1cm或大疱>1cm （局限性，隆起性，内含液体的腔隙性皮损）
      • 脓疱 （局限性，隆起性，内含脓液的腔隙性皮损）
        • 内有较多WBC，皮损周围有红晕
      • 结节 （实质性，深在性，可触诊的皮损，皮下组织或真皮的炎性浸润）
      • 囊肿 （具有囊腔结构，内含液体或细胞成分的囊性皮损，位于真皮或更深位置，可隆起于皮面或仅可触及）
        • 触之有囊性感，大小不等
    • 继发性皮损
      • 糜烂 （表皮或黏膜上皮，愈后不留瘢痕）
      • 溃疡 （皮肤或黏膜，可达真皮或更深位置，愈合较慢，可留瘢痕）
      • 鳞屑 （表皮细胞生长过快或正常角化过程受到干扰）
      • 浸渍
      • 裂隙 （好发于掌跖，趾指及口角）
      • 瘢痕
      • 萎缩
      • 痂
      • 抓痕
      • 苔藓样变
• 辅助检查方法
  • 病理学常用术语和基本损害
• 诊断
• 治疗
  • 外用药物
    • 种类
    • 剂型
    • 治疗原则
      • 正确选用外用药物的种类
        • 细菌性皮肤病 —— 抗菌素
        • 真菌性皮肤病 —— 抗真菌药
        • 变态反应性皮肤病 —— 糖皮质激素
        • 瘙痒性皮肤病 —— 止痒剂
        • 角化不全 —— 角质促成剂
        • 角化过度 —— 角质剥脱剂
      • 正确选用外用药物的剂型
        • 急性皮炎
          • 无渗出：粉剂、洗剂 (如：炉甘石洗剂)
          • 较重、有渗出：溶液湿敷(如：3%硼酸溶液)
          • 有糜烂但渗出不多：糊剂
        • 亚急性皮炎
          • 少许渗出：油剂、糊剂 (如：氧化锌油)
          • 无糜烂：乳剂、糊剂 (如：皮炎平霜)
        • 慢性皮炎
          • 软膏、糊膏、硬膏、乳剂、酊剂
        • 单纯瘙痒无皮损：乳剂、酊剂
      • 详细向患者解释用法和注意事项
        • 考虑患者的年龄、性别、部位及季节，应向患者详细说明用法。（包括不良反应和处理方法）
• 预防和修复