冠心病

西医内科学冠心病内容，分类，相关治疗

冠心病

• 定义
  • 指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，也成缺血性心脏病
• 实质
  • 冠状动脉粥样硬化、血栓性狭窄
  • 心肌缺血或/和坏死
• 分类
  • 慢性冠脉病（CIS）（慢性心肌缺血综合征）
    • 稳定型心绞痛
      • 定义
        • 也成劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征
      • 发病机制
        • 冠脉循环的特点：心肌平时对血液中氧的摄取已接近最大量，主要依靠增加冠脉血流量；正常冠脉储备力量大；冠脉病变时，冠脉供血量相对地较固定。
        • 冠脉供血减少和/或心肌耗氧增加→冠脉的供血不能满足心肌代谢的需要（供需失衡）
      • 临床表现
        • 症状
          • 发作性胸痛
            • 部位：胸骨体之后，手掌大小，界限不清
            • 放射: 左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。
            • 性质：压迫、发闷、紧缩性、烧灼感，偶伴濒死或恐惧感
            • 持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）
            • 缓解因素：休息或含服硝酸甘油
            • 诱因：体力劳动或情绪激动
        • 体征
          • 多无明显异常发现
          • 可有心率快、血压升高
          • 表情焦虑、皮肤冷或出汗
          • 心脏听诊异常发现：S3、S4、心尖区收缩期杂音
      • 辅助检查
        • 实验室检查
          • 血糖、血脂、心肌损伤标志物、血常规、甲功
        • 心电图检查
          • 静息时心电图：部分可正常，部分出现ST段和T波异常，偶有心律失常
          • 发作时心电图：绝大多数有ST段下移或T波倒置
          • 心电图负荷试验（踏车或平板）
            • ST段水平型或下斜型压低>=1mm，持续两分钟为运动试验阳性标准
            • 禁忌：心梗急性期、不稳定心绞痛、心衰、严重心律失常
          • 动态心电图
        • 冠状动脉造影
          • 明确冠状动脉狭窄情况：管腔狭窄≥ 50%有意义，狭窄≥70%%以上严重影响血供。
            • 目前认为该方法并不是诊断冠心病的“金标准”，仍有局限性。
        • 其他检查方法
          • 放射性核素：心肌显像、负荷试验、心腔造影
          • 二维超声心动图
          • 新的方法有：冠脉内超声、血管镜、电子束CT、MIR等。
      • 诊断
        • 病史+症状+体征
        • 心电图ST段改变，症状消失后，ST段也逐渐恢复
        • 分级
          • I级：一般体力活动不受限
          • II级：一般体力活动轻度受限，出现诱发因素后数小时内发生，平地步行200米以上或登一层楼以上受限
          • III级：一般体力活动明显受限，平地步行200米内或登一楼以内引起
          • IV级：轻微活动或休息时引起
      • 治疗
        • 发作时治疗
          • 立刻休息
          • 药物治疗
            • 硝酸甘油： 0.5mg, 含化, 1-2分钟起效
            • 硝酸异山梨酯： 喷雾吸入, 起效更快, 持续时间长
        • 缓解期治疗
          • 生活方式的调整
          • 药物治疗
            • 改善缺血、减轻症状的药物
              • ß受体拮抗剂
                • 美托洛尔、比索洛尔
              • 硝酸酯类
                • 硝酸甘油、二硝酸异山梨酯
              • 钙通道阻滞剂
                • 更适用于有高血压的患者
                • 维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓（副作用：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红）
              • 其他
                • 曲美他嗪
            • 预防心肌梗死，改善预后的药物
              • 阿司匹林：没有禁忌都应服用（副作用：胃肠道出血）
              • 氯吡格雷：支架植入后不适用阿司匹林
              • ß受体拮抗剂
              • 他汀类药物：无论血脂水平如何，均应给予
              • ACEI或ARB：卡托普利、依那普利
          • 血管重建治疗
            • 冠脉介入治疗（PCI）
              • 经皮腔内冠状动脉成形术 ±支架
                • 适应证：心绞痛药物治疗效果不佳者，有单支、孤立的局限性或不完全性狭窄>75%
            • 冠状动脉旁路移植术（CABG）
              • 适应证：左冠状动脉主干病变；多支冠脉病变不适合进行PTCA者
    • 缺血性心肌病
    • 隐匿性冠心病
  • 急性冠脉综合征（ACS）
    • 不稳定型心绞痛（UA）
    • 非ST段抬高型心肌梗死
    • ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
      • 急性心肌梗死（AMI)
        • 定义
          • 大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致
        • 发病机制
          • 冠脉内的粥样斑块形成
          • 斑块破裂，血栓形成，造成冠脉完全或不完全性闭塞
          • ST段抬高时，表明此时的冠脉已经闭塞，而致心肌全层损伤伴有心肌坏死物升高，诊断为STEMI（尽早实施再灌注，争取更多的心肌细胞存活）；如不伴有ST抬高，则提示未完闭塞，表现为ST段下移或T波倒置，此类患者若同时有心肌标志物或心肌酶升高，则为NSTEMI（防止恶化）；坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，6-8周时形成瘢痕愈合，称为陈旧性心梗。急性大面积心梗可发生泵衰竭--心源性休克、急性肺水肿
        • 临床表现
          • 先兆：常在发病前数日出现乏力、胸部不适 ，新发生的心绞痛或原有加重
          • 心绞痛发作频度、程度、持续时间增加，无明显诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效
          • 胸痛
            • 是最先出现症状，多发生于清晨、安静或睡眠中发生，疼痛程度较重、持续时间较长，常超过30分钟，含硝酸甘油多不能缓解。病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感。少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆。
          • 全身症状
            • 发热，白细胞增高和血沉增快。体温低于39C，持续少于一周
          • 胃肠道症状
            • 恶心、呕吐、上腹胀痛
          • 心律失常
            • 见于75%-95%的病人，多发生于起病后1－2天内，尤其24小时内，其中室性期前收缩最多。室颤是AMI早期，特别是入院前主要死因
          • 低血压和休克
            • 疼痛中血压下降常见，未必是休克。休克
              • 疼痛缓解，而收缩压< 80mmHg
              • 休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml）、神志迟钝
          • 心力衰竭
            • 主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁，严重时肺水肿，双肺湿罗音，窦性心动过速及奔马律
        • 体征
          • 心脏体征
            • S1减弱，出现S3、S4心音奔马律
            • 约10－20%发病后2－3天出现心包摩擦音，多在1－2天内消失
            • 心尖区可出现粗糙收缩期杂音；胸骨左下缘出现收缩期杂音伴震颤
          • 血压
            • 血压降低
          • 心律失常、休克或心力衰竭体征
        • 实验室检查
          • 心电图
            • 特征性改变
              • 背向心肌梗死区的导联出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高
              • ST段呈弓背向上型抬高
              • 宽而深的Q波(病理性Q波)
              • T波倒置
            • 动态性改变
              • 起病数小时内，出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急性期
              • 数小时后，ST段呈弓背向上型抬高，与直立的T波连接，形成单向线，后出现病理Q波，为急性期
              • ST段抬高数日至两周，逐渐回平，T波平坦或倒置，为亚急性期
              • 数周至数月后，T波呈V型倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期
            • 心肌梗死的ECG定位诊断
              • 前间壁：V1、V2、V3 前壁：V3、V4、V5 前侧壁：V5、V6、V7 下壁：II、III、aVF
          • 放射性核素检查
          • 超声心电图
          • 实验室检查
            • 起病24-48小时内，白细胞（10-20）↑，中性粒↑，红细胞沉降率 ↑，C反应蛋白（CRP）↑，嗜酸性粒细胞 ↓，
              • ↓
            • 心肌坏死标志物测定
              • 肌红蛋白：2h 内开始升高，12h 到达高峰，24-48h内恢复正常。有利于心梗的早期诊断和再发心梗的诊断
              • 肌钙蛋白（Troponin,Tn）：3-4h 后升高，cTn1 11-24h高峰， cTnT 24-48h高峰。是心肌细胞损伤的可靠指标，特异性高
              • 心肌酶学检查：CK、CK-MB、GOT、LDH
        • 诊断
          • 典型的临床表现
          • 心电图异常
          • 心肌损伤标志物升高
          • 三项中任何二项存在即可确诊AMI
        • 鉴别诊断
          • 心绞痛
          • 急性心包炎：胸痛持久，ST段普遍上抬，发热
          • 急性肺动脉栓塞：胸痛、咳血、气促、休克、SIQIII
          • 急腹症
          • 主动脉夹层：剧痛，迅达疼痛高峰
        • 并发症
          • 乳头肌功能失调或断裂
          • 心脏破裂
          • 栓塞
          • 心室壁瘤
          • 心肌梗死后综合征
        • 治疗
          • 监护与一般治疗
            • 休息、监测、吸氧、护理、建立静脉通道
          • 解除疼痛
            • 吗啡、哌替啶 副作用（低血压、呼吸功能抑制）
            • 硝酸酯类药物
            • β受体拮抗剂
              • 阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔
          • 抗血小板治疗
            • 阿司匹林
          • 抗凝治疗
            • 肝素，比伐卢定可用于行直接PCI的术中抗凝
          • 再灌注心肌治疗
            • 开通闭塞的冠状动脉(血运重建)
            • 经皮冠状动脉介入治疗
            • 溶栓治疗
              • 适应证
                • 连续2个导联以上ST段上抬(>0.2mv)，发病时间<12小时，年龄<75岁
                • ST抬高的MI患者年龄>75
                • STEMI，发病时间已达12-24h，如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST抬高
              • 禁忌症
                • 既往有出血性脑卒中史
                • 中枢神经系统受损，脑内肿瘤
                • 近2-4周有活动性内出血
                • 怀疑有主动脉夹层
                • 入院时严重且未控制的高血压
                • 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向
                • 近期2-4周创伤史
              • 药物选择
                • 尿激酶(UK)、链激酶
              • 溶栓再通的标准
                • 心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%
                • 胸痛2小时内基本消失
                • 2小时内出现再灌注性心律失常
                • 血清CK-MB酶峰值提前出现
            • 紧急冠状动脉旁路搭桥
              • 介入治疗失败或溶栓治疗无效
          • ACEI/ARB
          • 调脂治疗
            • 他汀类
          • 抗治心律失常和传导障碍治疗
            • 室早或室速：利多卡因
            • 室颤：电除颤
            • 心动过缓；阿托品
          • 控制休克
            • 补充血容量
            • 升压：多巴胺10-30mg+100ml 5%GS
            • 纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能
          • 治疗心力衰竭
            • AMI心衰=泵衰竭 表现包括: 脉搏微弱,四肢灌注不足的表现如肢体冰冷和发绀, 少尿和反应迟钝
            • 最佳选择是速尿静脉注射，加硝酸甘油（或硝普钠）静脉滴注
• 以往分类
  • 隐匿型或无症状型冠心病
  • 心绞痛
    • 分型
      • 稳定心绞痛（stable angina pectoris）：1-3个月无变化
      • 不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）
        • 病理生理
          • 冠脉内斑块破裂和血栓形成
        • 症状
          • 胸痛
            • 胸痛加剧恶化，发作次数、时间与严重程度均明显增加。
            • 休息时或无诱因都可发生心绞痛
            • 近1月内新发生的心绞痛
            • AMI后早期再次发生心绞痛。
        • 治疗
          • 一经确诊应住院卧床休息，严密监护（心电图、心肌酶变化）和积极治疗
          • 抗栓不溶栓
            • 抗血小板：阿司匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷
            • 抗凝：普通肝素或低分子量肝素
          • 介入治疗
            • 胸痛发作时心电图有ST段明显压低、TnT/TnI升高或血压降低的病人
          • 积极降脂治疗
      • 变异型心绞痛（Prinzmetal‘s variant angina pectoris）：ST段上抬
  • 心肌梗死
  • 缺血性心肌病
  • 心脏猝死
• AMI引起的心力衰竭：I级：无明显心力衰竭；II级：有左心衰，肺部啰音<50%;III级：有肺水肿，全肺大、小、干湿啰音；IV级：有心源性休克等不同程度的血流动力血变化