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肝硬化
定义
是由于一种或多种原因引起的 ，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特点的进行性慢性肝病
病因
病毒性肝病（HBV）（主要）
酒精
胆汁淤积
循环障碍
药物或化学毒物
免疫疾病
寄生虫感染（血吸虫）
遗传和代谢疾病
营养障碍
发病机制
肝硬化发展的基本特征是肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增值、循环紊乱
肝纤维化发展的同时，伴有显著的、非正常的血管增值，使肝内的门静脉、肝静脉、肝动脉三个血管系之间失去正常的关系，出现交通吻合支，不仅是形成门脉高压的病理基础，也是加重杆细胞营养障碍的重要 机制
临床表现
代偿期
大部分患者无症状或者症状较轻
失代偿期
肝功能减退
消化吸收不良
营养不良
出血和贫血（常有鼻腔、牙龈、皮肤黏膜瘀斑、淤点）
肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加
黄疸（肝细胞性）
内分泌紊乱
性激素代谢
雌激素增多，雄激素减少
蜘蛛痣及肝掌的出现与雌激素增加有关
男性：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育
女性：月经失调、闭经、不孕
肾上腺皮质功能
肾上腺皮质功能减退，促黑素细胞激素增加，肝病面容：面色黑黄、皮肤色素沉着、晦暗淡无光
抗利尿激素
促进腹水的形成
甲状腺激素
血清总T3、游离T4降低
不规则低热
低白蛋白血症
下肢水肿、腹水
门静脉高压
肝硬化主要死因之一
腹水（失代偿期最突出的临床表现）
肝功能减退与门静脉高压共同作用的结果
腹部膨隆，状如蛙腹，甚至出现脐疝、腹疝
膈肌抬高呼吸困难、心悸
腹水形成的机制涉及
门静脉高压--腹腔内脏血管床静水压升高--组织液回收减少--漏入腹腔
有效循环血容量不足--肾血流减少--肾素血管紧张素系统激活--肾小球滤过率降低--排钠排尿减少
低白蛋白血症 白蛋白<30g/l时--血浆胶体渗透压降低--毛细血管内液体渗入
肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱--导致继发醛固酮（使得钠重吸收）、抗利尿激素增多（使得水重吸收）
肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力--肝窦内压升高--肝淋巴液生成增多--自肝包膜表面漏入腹腔
门-腔侧枝循环开放
常见的侧支循环
除了曲张静脉破裂出血，大量异常的分流还使肝细胞对各种物质的摄取，代谢及库普弗细胞的吞噬、降解作用不得以发挥，从肠道进入门静脉血流的毒素等直接进入体循环，导致如肝性脑病，肝肾综合征，自发性腹膜炎等。
食管胃底静脉曲张
腹壁静脉曲张
痔静脉曲张
腹膜后吻合支曲张
脾肾分流
脾功能亢进及脾大
脾功能亢进时，患者血象呈白细胞减少，增生性贫血和血小板降低，易并发感染及出血，有脾周围炎时脾脏可有触痛。
并发症
上消化道出血
食管胃底静脉曲张出血：突发大量呕血或柏油样便，伴出血性休克等
消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎
门静脉高压胃病：反复持续少量呕血、黑便及难以矫正的贫血
胆石症
胆囊及肝外胆管结石
感染
自发性细菌性腹膜炎
多为革兰阴性杆菌，体检时发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，腹水可培养出致病菌
胆道感染
腹痛及发热，或梗阻性黄疸
肺部、肠道及尿路感染
门静脉血栓行成或海绵样变
门静脉海绵样变：肝门部或肝内静脉分支部分或完全慢性阻塞后，在门静脉周围形成细小迂曲的血管，也可视为门静脉的血管瘤。
电解质和酸碱平衡紊乱
低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病
肝肾综合征
表现为少尿、无尿、氮质血症
诊断标准
1--肝硬化合并腹水
2--急进型血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值或>25mg/L，缓进型血清肌酐>15mg/L
3--停利尿剂至少两天以上，并经白蛋白扩容，血清肌酐值没有改善
4--排除休克
5--目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗
6--排除肾实质疾病
肝肺综合征
肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指
肝内血管扩张
慢性肝病患者具有严重低氧血症
PaO2<10KPa是诊断肝肺综合征的必要条件
原发性肝癌
肝性脑病
诊断
确定有无肝硬化
依据
通常依据肝功能减退、门静脉高压同时存在
肝活检若查见假小叶形成可建立诊断
实验室：肝细胞受损、胆红素代谢障碍、肝脏合成功能降低
门脉高压
实验室
血小板降低是较早的门脉高压信号，后期红细胞、白细胞也降低
2.没有感染的肝硬化腹水，通常为漏出液
影像学
超声、CT、MRI
门脉主干内径>13mm，脾静脉内径>8mm，腹部增强CT，门静脉成像术
胃镜
寻找肝硬化原因
肝功能评估
治疗
保护或改善肝功能
去除或减轻病因
抗HBV治疗：应用阿德福韦、恩替卡韦、拉米夫定等
抗HCV治疗：聚乙二醇干扰素a联合利巴韦林
慎用损伤肝脏的药物
保护肝细胞
维护肠内营养
门静脉高压症状及其并发症治疗
腹水
限制钠、水摄入，入水量<1000ml/d
利尿：螺内酯联合呋塞米，利尿效果不满意时，可应酌情配合静脉输注白蛋白，速度不宜过快，以免诱发肝性脑病等，1+2腹水仍不减轻，则为顽固性腹水
经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）
排放腹水加输注白蛋白
自发性腹膜炎：使用肝毒性小，主要针对革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮、喹诺酮类，用药时间不得少于2周
食管胃底静脉破裂曲张出血
一级预防（已有曲张尚未出血）
口服PPI或H2受体拮抗剂，减少胃酸对曲张静脉的损伤
非选择性β受体拮抗剂，如普萘洛尔，普萘洛尔联合5-单硝酸异山梨酯有可能更好的降低门脉压
内镜结扎治疗（EVL），适用于单纯食管静脉曲张
二级预防（针对已发生出血，预防再次出血）
急性出血期已行TIPS：多普勒超声每3~6个月了解分流道是否通畅
在急性出血期间未行TIPS
其它并发症治疗
内科保守治疗
首选第三代头孢菌素，如头孢哌酮+舒巴坦（广谱、足量、肝肾毒性小）
门静脉血栓行成
抗凝治疗、溶栓治疗、TIPS
肝硬化低钠血症
限水、血管加压素V2受体拮抗剂
TIPS、肝移植
吸氧、高压氧仓
患者教育
休息
酒精及药物
严格禁酒
进食
不宜过快、过多、粗糙、辛辣
食物
易消化，常吃蔬菜水果
钠水摄入
避免感染
