慢加急性肝衰竭肝移植围手术期康复评估与千预专家共识

肝移植是治疗慢加急性肝衰竭(acute on chronic liverfailure,ACLF)唯一有效的方法，但长期慢性肝病状态以及手术打击导致的营养障碍和器官功能不全仍严重影响患者术后恢复。

慢加急性肝衰竭肝移植围手术期康复评估与千预专家共识

• 作者
  • 中国医师协会器官移植医师分会移植免疫学专业委员会， 中国康复医学会器官移植康复专业委员会广东省医师协会器官移植医师分会
• 摘要
  • 尽管肝移植能治愈慢加急性肝衰竭(ACLF),但 ACLF 患者在肝移植围手术期面临多器官系统衰竭和术后并发症风险高等问题,严重影响移植疗效。近年来,急危重症、肝病和外科领域的早期康复使得患者器官储备功能和手术耐受能力显著提升,术后生存质量也得到了显著改善,这些理念也在 ACLF 肝移植围手术期得到很好的实践。为此,在中国医师协会器官移植医师分会移植免疫学专业委员会、中国康复医学会器官移植康复专业委员会和广东省医师协会器官移植医师分会的共同倡导下。通过文献证据总结,结合临床最佳实践,对肝移植围手术期综合康复措施进行了广泛探讨,在心肺和躯体康复的评估、干预以及其实施安全性达成了一定共识,为肝脏内科、移植科和重症医学科临床医师提供有价值的参考
• 关键词
  • 慢加急性肝衰竭；肝移植；围手术期；康复;评估；干预
• 概述
  • 肝移植是治疗慢加急性肝衰竭(acute on chronic liverfailure,ACLF)唯一有效的方法，但长期慢性肝病状态以及手术打击导致的营养障碍和器官功能不全仍严重影响患者术后恢复。
  • 康复干预在肝病和外科手术患者中的应用已经得到国内外的认可，早期康复不仅可降低患者重症监护室(intensive careunit,ICU)入住时间和住院时间,还可以减少再人院机会
  • ACLF肝移植患者中如何实施康复，目前尚缺乏统一的共识,为进一步规范并推广康复治疗在 ACLF 患者肝移植围手术期的应用,改善 ACLF 患者肝移植预后，中国医师协会器官移植医师分会移植免疫学专业委员会、中国康复医学会器官移植康复专业委员会和广东省医师协会器官移植医师分会在前期 ACLF 围手术期综合管理共识的基础上，进一步提出围手术期康复评估与干预的重要性,并组织相关专家制定该共识
• 1.ACLF肝移植围手术期康复评估
  • 1.1 呼吸系统功能评估
    • 概述
      • 肺部是 ACLF 患者最常受到累及的重要器官之一。慢性肝病患者常存在不同程度的精神神经系统异常、心肺血管重构和营养不良等并发症,心肺功能储备显著下降
      • 急性加重和肝移植围手术期新的诱发因素作用显著影响患者呼吸驱动气体交换和气道保护能力,是 ACLF 发生围手术期肺部并发症的重要危险因素
    • 1.1.1 常规检查
      • ACLF 常合并不同程度的肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome,HPS)、肺部感染和肺不张等并发症和合并症，肝移植后并发症和病死率明显增加
      • 其中,不可逆或者难以逆转的呼吸衰竭[如重度急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratory distress syndrome,ARDS)，HPS 合并严重低氧血症重度门静脉性肺动脉高压(portopulmonary hypertension,POPH)]移植后生存率尤为低下，已成为多数移植中心的禁忌证
    • 1.1.2 呼吸驱动
      • 合并肝细胞明显损害的 ACLF 患者，肝性脑病的发生率明显升高
      • 肝性脑病的级别越高,发生脑水肿的风险越高，严重者可累及呼吸中枢，引起呼吸抑制、气道保护性反射减弱，进而继发缺氧和肺部感染
      • 头颅 CT 检查可了解明显的颅内病变,如出血、梗死和脑水肿。经颅彩色多普勒超声( transcranial color - coded duplex doppler,TCCD)具有无创和可重复性的特点
    • 1.1.3 呼吸动度和气道自我保护能力
      • 除了中枢驱动的影响，胸廊肌肉和隔肌的运动决定着气道是否能完成自我保护和正常通气
      • 常用的指标有胸廓柔韧性和活动度(diaphragmatic stretch)、主被动咳嗽力量分级、隔肌活动度和增厚率，均与患者发生肺部感染和插管风险有良好的相关性
    • 1.1.4 肺功能储备测试
      • 肺功能检查是对通气功能的全面评估,有助于识别基础肺病如慢性阻塞性肺病(chronic obstructivepulmonary disease,COPD)等，肺活量、第1秒用力呼气容积( forced expiratory volume in one second,FEV1)(最大吸气压更常见用于评估吸气肌肌力)均能较好的预测移植预后和评估康复实施效果
  • 1.2心脏功能评估
    • 概述
      • 围手术期心血管事件是肝移植术后早期最常见的致死性并发症之一。ACLF 患者心功能异常可能与基础心脏病肝病所致的心血管改变有关。肝移植是有基础心脏疾病患者的高风险手术，因此,术前心脏的评估应结合术前检查和术中事件进行详细评价
    • 1.2.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病
      • 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是移植术前最常见的心脏基础疾病,在酒精性和非酒精性脂肪变性引起的慢性肝病中均较为常见
      • 冠心病的危险因素包括:年龄 >50 岁,吸烟史,高血压,血脂异常2 型糖尿病和冠心病家族史等
    • 1.2.2 肝硬化性心肌病
      • 约有一半的肝移植受者术前合并了不同程度的心肌异常。长期慢性肝病引起的神经体液调节紊乱，心脏逐渐重塑,最终表现为不同程度的收缩、舒张障碍和电生理异常
      • 这些患者心功能储备能力低但术前常无明显的临床表现,对手术、感染等应激诱发事件极其敏感，可能是影响术后超早期康复最重要的因素之一
    • 1.2.3 门静脉性肺动脉高压
      • POPH尽管发生率不高(4%~8% ),但显著影响受者术后生存和生活质量
    • 1.2.4 围手术期心血管事件
      • 肝移植是普外科最大的手术之一,手术麻醉和创伤、大量的失血和输血、下腔静脉的阻断与开放以及移植物产生的代谢毒素等应激和损伤机制的作用下,表现为特有的血流动力学状态
    • 1.2.5 围手术期心脏的综合评价
      • 心脏是最重要的氧输送器官，根据 Fick 定律,消耗 VO=1.34 x[动脉血氧饱和度(sat-uration of arterial oxygen,Sa0,)-静脉血氧饱和度(saturation ofvenous oxygen,Sv0,)] x 血红蛋白( hemoglobin,Hb) + 0.003 1 [Pa0，-静脉血氧分压(partial venons pressure of axygen,Pv0)]x心输出量(cardiac output,CO)
  • 1.3 躯体功能评估
    • 概述
      • 躯体功能是人体维持独立日常生活的综合能力。肝性脑病、运动耐量减低、乏力、骨密度减低、体质量下降和营养不良肌肉丢失和质量下降以及心肺储备下降等因素，是影响 ACLF躯体功能的重要因素,同时显著影响移植的结局
    • 1.3.1 对于意识不清、镇静、或心肺功能不稳定的患者
      • 临床可通过测量上警肌围(mid - an muscle circumferenceMAMC)粗略评估肌肉质量和营养状态,标准值:男性 25.3 cm和女性23.2 cm
    • 1.3.2 对于意识逐渐改善,能够配合,局限于床上活动的患者
      • 握力测试和肌力分级是最常用的评估方法
      • 手握力(handgrip strength,HGS)男性<28 kg,女性<18 kg,即为肌肉力量低下
    • 1.3.3 对于意识清楚、能够良好配合，具备离床步行能力的患者
      • 运动耐力测试是最常用的方法
      • 6MWT 最常用于肝移植术前和术后的躯体功能评估
• 3.ACLF患者肝移植围手术期康复的安全性
  • 在心肺移植和一般重症患者中,围手术期康复显示良好的安全性
  • 而ACLF 患者肝移植围手术期病情复杂多变,康复干预带来的安全性隐患必然是我们关注的重点，如诱发低氧、血流动力学不稳定、出血和疼痛不适等是临床医师最关心的问题
  • 因此,有必要建立外科、重症医学科、呼吸科、康复运动科和心理科等多学科一体参与的康复团队
  • 然而,从对重症患者实施干预的证据表明,早期康复和活动诱发低氧和血流动力学不稳定的风险极低(分别为 1.9%o3.8%o)总体不良事件仅 0.6%
  • 推荐意见 11:建议对 ACLF 患者围手术期早期康复阶段实施呼吸、血流动力学和出血风险监测。建议康复运动在术后 24 h 后实施。存在氧输送不足如急性呼吸窘迫、血流动力学不稳定严重凝血紊乱如活动性出血、大量深静脉栓塞脱落风险和切口广泛愈合不良者,应暂缓实施运动康复。(推荐等级:1B)
• 2.ACLF肝移植围手术期康复治疗
  • 2.1 呼吸功能康复
    • 呼吸功能康复应强调以控制原发病和营养支持为基础,从被动体位或运动、刺激,到尽可能诱导主动锻炼，循序渐进,从而达到提高呼吸肌肉力量、减少肺不张,最终避免肺部并发症的主要目标
    • 2.1.1 昏迷或机械通气( 完全机控模式)期
      • 主要以被动的胸肺部物理治疗为主,包含多角度侧卧位、俯卧位等利于气道分泌物引流,半坐位和坐位可减少反流误吸风险;必要时行纤维支气管镜检查清除气道分泌物
    • 2.1.2 撤机过渡期
      • 在被动物理治疗(如变换体位、叩击、胸廓振动等)的基础上,通过减少镇静、降低辅助通气的力度，逐渐增加主动循环呼吸技术( 如坐位深呼吸、站立位带机行走)指导用力呼气法等能提高咳嗽排痰的效率
    • 2.1.3 主动锻炼期
      • 待患者原发病趋于稳定,可完全遵嘱配合并能完成6MWT 或改良 Borg 评分<4 分时,指导主动呼吸功能锻炼,包括呼吸方式锻炼(缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球锻炼),呼吸肌肌力训练(吸气肌训练和呼气肌训练),改善胸廓活动度的训练和主动循环呼吸技术的锻炼
    • 推荐意见 8:建议根据患者病情严重程度进行个体化的康复方案制定
  • 2.2 心功能康复
    • ACLF 患者心脏的康复，土要参考心脏术后患者的康复训练
    • (1)对于术前评估无心脏基础疾病的患者,术前 6~12 周每日进行60~120min 训练强度为40%~65%最大心率值(maximum heat rate,HRmax)的有氧运动
    • (2)术后早期耐受耗氧量<4 MET 的患者指导从床上进行的肢体被动或主动活动,也可逐步过渡至床旁活动,但控制代谢当量在2~4 MET
    • (3)移植后恢复期耐受耗氧量 >4 MET 患者的心脏康复主要以有氧运动耐力训练为主
  • 2.3 躯体功能康复
    • 肝移植受者术后早期实施躯体康复训练是安全有效的,早期躯体功能康复有利于肠道功能恢复,缩短机械通气时间和ICU 入住时间,减少 30 d再住院率,促进患者恢复生活自理能力,而无不良反应
  • 推荐意见 10
    • (1)对于昏迷或意识不清的患者可针对其股四头肌等负重的大肌群实施每日 30 min 的神经肌肉电刺激。并进行每日唤醒,根据病情开展四肢关节被动活动。(推荐等级:1C)
    • (2)对于清醒可配合患者,术前指导其进行 30 ~60 min达到≥150 min/周的有氧运动或有氧运动与抗阻训练相结合的训练方案。术后根据肌力情况进行四肢的被动关节活动训练级床上被动脚踏车训练。(推荐等级:1C)