导图社区 外科学之外科感染
外科学课堂笔记来啦！下图为人卫第九版外科感染思维导图，整理了外科应用抗菌药的原则、脓毒症、手部急性化脓性细菌感染、浅部组织细菌性感染等内容的脉络。
读书笔记 口腔局部麻醉的基本技术，主要包含表面麻醉、 浸润麻醉、阻滞麻醉等。欢迎点赞收藏~
不同的麻醉药物在起效时间、持续时间、效能强度、不良反应等方面有较大的差异，应根据不同的手术和患者的全身情况选择应用。本篇思维导图总结了常用口腔局麻药的分类，血管收缩药的应用等等。
牙体组织由釉质、牙本质、牙骨质和牙髓构成。釉质为特化的上皮组织。 该思维导图总结釉质相关知识点，加粗部分为可出题/曾见题内容。 口腔医学系列思维导图为口腔医学教科书的学习笔记，购买后可使用，在本导图基础上补充你所学内容。 感谢使用♥
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课堂笔记：外科感染
概论
定义
外科感染通常指需外科处理的感染，包括与烧伤、创伤、手术相关的感染
surgical infection
分类
根据感染表现
非特异性感染
化脓性感染
一般感染
特异性感染
根据病程长短
急性感染
亚急性感染
慢性感染
根据发生条件
条件性（机会性）感染
二重感染（菌群交替）
医院内感染
临床表现
局部症状
红
充血——鲜红
淤血——暗红
肿
渗出
脓肿
热
充血
淤血
痛
压迫
介质刺激
功能障碍
痛、肿、限制：组织破坏
器官-系统功能障碍
泌尿系统感染时有尿频、尿急
肝脓肿时可有腹痛、黄疸
全身状态
发热
呼吸心跳加快
头痛乏力
全身不适
食欲减退
严重时有脓毒症和MODS表现
特殊表现
破伤风——肌强直性痉挛
气性坏疽——皮下捻发音
皮肤炭疽——发痒性黑色脓疱
特点
常为多种细菌的混合感染
局部症状明显
多为器质性病变，常有组织化脓坏死，需外科处理
处理
关键在于：控制感染源和合理应用抗菌药物
基本原则：去除感染灶、通畅引流
抗菌药物不能取代外科引流
外科引流要放在首位
浅部组织细菌性感染
疖与痈
病因和病理
属毛囊及其周围组织急性细菌性化脓性炎症，多为金黄色葡萄球菌感染
疖
只累及单个毛囊和周围组织
与局部皮肤不洁、擦伤、毛囊与皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低有关
炎症多为局限性而有脓栓形成
痈
多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性化脓性炎症，或由多个相邻疖融合而成
病变累及深层皮下结缔组织，表面皮肤血运障碍甚至坏死
全身反应较重，甚至发展未脓毒症
好发于头面、颈项和背部
初始局部皮肤有红、肿、痛的小硬结（直径＜2cm左右）。数日后肿痛范围扩大、小硬结中央组织坏死、软化，出现脓栓，继而大多数脓栓自行脱落、破溃，待脓液流尽后炎症逐步消退愈合。
不同部位同时发生几处疖，或在一段时间内反复发生疖，称为疖病，与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病）或皮肤不洁等有关
中、老年居多。病变好发于项部和背部
局部小片皮肤硬肿、热痛，肤色暗红，其中可有数个突出点或脓点，有畏寒、发热、食欲减退和全身不适，一般疼痛较轻。
局部皮肤硬肿范围较大，周围呈浸润性水肿，引流区域淋巴结肿大，局部疼痛加剧，全身症状加重。继而病变部位脓点增大、增多，中心处可坏死脱落，使疮口呈蜂窝状
诊断与鉴别
易于诊断，痈病变范围较疖大，可有数个脓栓，全身症状也较重
如有发热等全身反应，应作血常规检查；老龄、疖和痈的病人还应检查血糖和尿糖、血清白蛋白水平，需抗生素治疗者应做脓液细菌培养及药敏试验
需鉴别的病变有
皮质囊肿感染（俗称粉瘤）
痤疮感染
预防和治疗
局部处理
在红肿阶段可选用热敷、超短波、红外线等理疗，也可敷贴中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏
疖顶见脓点或有波动感时，可用碘伏点涂脓点，将脓栓剔出
在初期仅有红肿时，可用50%硫酸镁湿敷，外敷中药和理疗。
已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，应及时切开引流
药物应用
痈和出现发热、头痛、全身不适等症状的疖，特别是面部疖和唇痈，并急性淋巴结炎、淋巴管炎时，可选用青霉素类或头孢菌素类抗菌药物，应用清热解毒中药方剂
有糖尿病病史者应给予胰岛素或降血糖类药物
急性蜂窝织炎
急性蜂窝织炎是发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染
致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，以及大肠埃希菌或其他型链球菌
溶血性链球菌感染后可释放溶血素、链激酶和透明质酸酶等，炎症不易局限，与正常组织分界不清、扩散迅速，在短期内可引起广泛的皮下组织炎症、渗出、水肿，导致全身炎症反应综合征和内毒素血症，但血培养常为阴性
金黄色葡萄球菌引起者，因细菌产生的凝固酶作用而病变较为局限
产气性皮下蜂窝织炎
致病菌
肠球菌
兼性大肠埃希菌
变形杆菌
拟杆菌
产气荚膜梭菌
部位
下腹与会阴部较多见
常在皮肤损伤且污染较重的情况下发生
病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层
新生儿皮下坏疽
起病急
发展快
病变不易局限
极易引发皮下组织广泛的坏死
主要为金黄色葡萄球菌
病变多发生背部与臀部
过程
起初时皮肤发红，触硬。
病变范围扩大时，中心部分变暗变软，有皮下浮动感。
坏死时肤色呈黑褐色，并可破溃。
口底、颌下蜂窝织炎
小儿多见，感染多起源于口腔或面部
颌下皮肤轻度红热，肿胀明显，伴有高热，吞咽困难，不能进食。
源于面部者，红、肿、热、痛，全身反应较重
可累及颌下或颈阔肌后的结缔组织，甚至纵隔，引起吞咽和呼吸困难，甚至窒息
诊断
根据病史、体征，白细胞计数增多等表现，诊断多不困难
浆液性或脓性分泌物涂片可检出致病菌，血和脓细菌培养与药物敏感试验有助诊断与治疗
鉴别
新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区别
硬皮病
皮肤不发红
体温不增高
小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区别。
急性咽峡炎
颌下肿胀稍轻
口咽内红肿明显
产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别
气性坏疽
发病前创伤常累及肌肉
病变以产气荚膜梭菌引起的坏死性肌炎为主
伤口常有某种腥味
X线检查肌肉间可见气体影
脓液涂片检查可大致区分病菌形态，细菌培养有助确认致病菌。
抗菌药物
可用青霉素或头孢菌素类抗生素
疑有厌氧菌感染时加用甲硝锉
症状严重可用碳青霉烯类药物
根据临床治疗效果或细菌培养与药敏调整用药
早期急性蜂窝织炎，可用50%硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散、鱼石脂膏等
形成脓肿应及时切开引流
口底及颌下急性蜂窝织炎应尽早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管
其他各种皮下蜂窝织炎，为缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死，也可在病变处作多个小的切口减压
产气性皮下蜂窝织炎必须及时隔离，伤口可用3%过氧化氢液冲洗，碘伏湿敷等处理
对症处理
改善病人全身状态和维持内环境的温度，高热时选用冷敷物理降温
进食困难者输液维持营养和体液平衡，呼吸急促时给予吸氧等辅助通气
手部急性化脓性细菌感染
概述
手部急性化脓性细菌感染由微小擦伤、针刺和切伤等手部外伤后细菌感染所致
包括
甲沟炎
脓性指头炎
手掌侧化脓性腱鞘炎
掌深间隙感染
滑囊炎
严重手部急性化脓性感染会影响手部功能，甚至致残
主要致病菌
金黄色葡萄球菌
手部感染病理特点
手掌皮肤较手背厚而坚韧，脓肿易通过淋巴管或直接反流到手背侧
掌心感染化脓后，炎症不易向四周扩散，而往往向深部组织蔓延
手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙相互沟通，感染可以蔓延
手指末皮下组织分隔成致密的小腔隙，感染后组织内张力较高，科致剧痛甚至骨缺血、坏死、骨髓炎
肌腱与腱鞘感染后导致病变部位缩窄或瘢痕
甲沟炎和脓性指头炎
甲沟皮下红肿热痛，后化脓，蔓延成半环状
指头肿痛，全身炎性反应，可致软组织及指骨坏死
急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
病情进展迅速，24h即可出现明显的局部和全身症状
化脓性腱鞘炎
患指肿胀，被动屈曲剧痛
化脓性滑囊炎
拇指或小指及环指肿胀微屈
拇指不能外展及伸直
鱼际处压痛
掌深间隙急性细菌性感染
全身炎症反应明显，肘内或腋窝淋巴结肿痛
掌心或手背肿胀，手指被动屈曲位，鱼际及患指肿痛
预防与治疗
甲沟炎和化脓性指头炎
化脓前局部敷药或理疗
化脓后切开引流
口服敏感抗生素
避免手的损伤，及时处理手外伤，防治继发细菌感染
及早切开引流，给予敏感抗生素
切口近端距掌横纹≧1.5cm
早期切开引流
静滴敏感抗生素
即使手背肿胀，仍应从掌面切开而非手背
脓毒症
sepsis
机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。
脓毒症休克
septic shock
脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱
病因
脓毒症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染
致病数量最多
毒力强
机体免疫力低下
一些潜在的感染途径需要注意
发热，可伴寒战
心率加快、脉搏细速、呼吸急促或困难
神智改变
淡漠
烦躁
谵妄
昏迷
肝脾肿大，出现皮疹
诊断标准
SOFA
脓毒症相关的序贯器官衰竭评分
由于SOFA计算繁琐且需要血液化验检查，临床上建议使用快速SOFA（qsSOFA）对感染或疑似感染者进行初步评估
治疗
早期复苏
抗微生物治疗
感染源控制
其他辅助治疗
有芽孢厌氧菌感染
破伤风
是一种由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐位特征的一种急性厌氧型特异性感染
由破伤风梭菌侵入人体伤口内，在缺氧条件下，生长繁殖，产生外毒素，引起一种急性特异性感染
破伤风梭菌特点
G﹢
厌氧
芽孢杆菌
不存在于泥土、人畜粪便中
不能侵入正常皮肤黏膜，只从伤口侵入
生存条件:缺氧环境
病理生理
缺氧组织坏死→伤口、细菌繁殖→痉挛毒素→至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合→不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）→α运动神经失去正常抑制→横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛
破伤风梭菌→伤口、细菌繁殖→溶血毒素
潜伏期
通常1周左右
也可短至1天或长至数年
前驱期
一般持续1～2天
表现为
乏力
头痛
嚼肌紧张
打哈欠
烦躁不安
症状期
典型的横纹肌在紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，伴有阵发性痉挛
一般病程3～4周
顺序：
咀嚼肌（张口困难、牙关紧闭）→面肌（“苦笑”面容）→颈、背、腹、四肢肌（角弓反涨）→膈肌、肋间肌（呼吸暂停、窒息）
并发症
骨折
尿潴留
膀胱括约肌痉挛
窒息
喉肌、呼吸肌痉挛
死亡的主要原因
肺部感染
呼吸不畅
分泌物淤积
不能经常翻身
循环衰竭
酸中毒
代谢增加
典型的横纹肌痉挛收缩
每次发作持续数秒至数分
声光、震动、触摸均能诱发
发作间期肌肉不能完全松弛
病人神智始终清楚，一般无高热
诊断与鉴别诊断
依据受伤史、典型临床表现以及无破伤风预防免疫注射史
被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01A/ml者可排除
鉴别诊断
化脓性脑膜炎
颈项强直，角弓反涨
无阵发性痉挛
剧烈头痛、高热
喷射状呕吐
神志不清
白细胞计数增多
脑脊液检查异常
狂犬病
疯狗、猫咬伤史
吞咽肌抽搐为主
咽肌应激性增强
病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎
“士的宁”中毒
症状与破伤风相似
抽搐间歇期肌肉松弛，破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续
其他
颞下颌关节炎
子癫
癔病
预防
避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法
主动免疫
注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）
第一次0.5ml皮下注射
第二次1ml皮下注射（间隔4～6周）
一年以后第三次1ml皮下注射，可保持5～10年
以后5～10年强化注射一次
正确处理伤口
早期彻底清创
3%双氧水冲洗
被动免疫
适应证
伤口污染明显
细而深的刺伤
严重的开放性损伤
伤口未能及时清创或处理欠当
因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）
方法
TAT 1500U肌内注射
皮试
脱敏法
人体破伤风免疫球蛋白250～500U肌内注射
一经确诊，应送入监护病房，采取积极的综合措施
原则
早期清创，消除毒素来源
3%双氧水
1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口
给予免疫抑制，中和游离毒素
早期应用破伤风抗毒素
首次2万～5万U iv drip，以后1万～2万U/日iv drip，持续3～5日
抗生素的应用
青霉素
甲硝锉
对破伤风杆菌最为有效，对其他感染的预防亦有作用
控制与解除痉挛，确保呼吸道通畅
单人病室，环境安静，避免声光刺激
较轻者使用镇静剂、安眠药
Valii 5mg口服10mg肌注，3～4次/日
Luminal0.1～0.2肌注3次/日
10%水合氯醛15ml口服，20～40ml灌肠3次/日
较重者
冬眠灵50～100mg，加5%葡萄糖250ml iv
抽搐严重者
硫喷妥钠0.5肌注
应用肌松剂
琥珀胆碱
筒箭毒碱
汉肌松
高热昏迷病人
应用糖皮质激素氢考200～400mg
加5%葡萄糖250ml iv drip
积极防治并发症
预后
预后与支持治疗治关系密切
潜伏期越短，死亡率越高
局限型破伤风的预后较全身型好
致死原因
死亡原因多半与呼吸道症状有关
喉痉挛时处理不当
严重的心律失常
心脏停搏
由梭状芽孢杆菌外毒素所致，以严重肌坏死或肌炎为特征的急性厌氧型特异性感染
时战伤、火器伤中最为严重、发展最快的并发症之一
不及时治疗可丧失肢体或危及生命
死亡率达20%～50%
外科应用抗菌药的原则
抗菌药物合理应用的原则
基本原则
尽早确认致病菌
选择最佳的抗菌药物
制定合理的用药方案
途径
剂量
频次
疗程
联合
围术期预防用药的原则
清洁手术通常不需预防用抗菌药物
清洁-污染手术和污染手术需预防应用抗生素
抗菌药物在特殊人群中的应用
对特殊人群，用药需遵循个体化原则
如
肾功能减退者
肝功能减退者
老年病人
新生儿病人
小儿病人
妊娠期病人
哺乳期病人
