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外科学 人卫第9版 课堂笔记 外科病人的体液和酸碱平衡失调 思维导图
读书笔记 口腔局部麻醉的基本技术，主要包含表面麻醉、 浸润麻醉、阻滞麻醉等。欢迎点赞收藏~
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外科病人的体液和酸碱平衡失调
概述
重点难点
掌握
水、钠、钾代谢紊乱的临床表现，诊断方法和治疗方式
酸碱平衡失调的临床表现，诊断方法和治疗方式
熟悉
水、钠、钾代谢紊乱，酸碱平衡失调的发病原因及病理生理基础
了解
镁及钙、磷代谢紊乱的临床表现，诊断方法和治疗方式
体液容量及分布
成人体液总量约占体重60%
细胞内液约占体重40%
细胞外液约占体重20%
血浆占体重5%
组织间隙占体重15%
体液的电解质成分
外液
主要阳离子
Na﹢
其次是：K﹢、Ca²﹢、Mg²﹢
主要阴离子
Cl﹣、HCO₃﹣、HPO₄²﹣、SO₄²﹣、有机酸、蛋白质
内液
K﹢
其次是：Na﹢、Ca²﹢、Mg²﹢
HPO₄²﹣和蛋白质
其次是：HCO₃﹣、Cl﹣、SO₄²﹣等
渗透压及内环境稳定
渗透压
是水从低渗溶液穿过半透膜进入高渗溶液时产生的压力
血浆渗透压
280～310mOsm/L
构成
主要为晶体渗透压
胶体渗透压仅占1.5mOsm/L左右
内环境稳定
意义
是细胞维持正常生理功能的必要条件
是机体维持正常生命活动的必要条件
条件
各器官功能状态的稳定
机体各调节机制的正常
血液的纽带作用
如发生改变，会对细胞代谢和物质运输产生严重影响
水的平衡与调节
水
来源
饮水
食物水
代谢水
排出
消化道
肾脏
皮肤
肺
调节
体液容量及渗透压稳定
神经-内分泌系统调节
渗透压变化时可影响抗利尿激素分泌
水分不足或摄入较多食盐→细胞外渗透压↑→刺激渗透压感受器产生口渴感觉→机体主动饮水以补充水分
高渗透压
促进抗利尿激素分泌→增加肾远曲小管和集合管对水重吸收→减少水排出
抑制醛固酮分泌→降低Na﹢重吸收并增加Na﹢的排泄→降低细胞外液渗透压
体内水过多→细胞外液渗透压↓→抗利尿激素分泌↓→肾远曲小管和集合管对水重吸收↓→排出体内多余水分
低渗透压→促进醛固酮分泌→肾小管对Na﹢重吸收↑→Na﹢排出↓→已降低的细胞外渗透压回升至正常
水、钠代谢紊乱
分类
根据体液容量和渗透压的变化
脱水
概念
指人体由于饮水不足或消耗、丢失大量水而无法及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床症候群
常伴有血钠和渗透压的变化，据此分
不同类型脱水比较 
低渗性脱水
特征
细胞外液减少合并低血钠
Na+丢失＞失水
血Na+＜130mmol/L
血浆渗透压＜280mOsm/L
病因
大量消化液丢失
长期胃肠减压，仅补水或输注葡萄糖
第三间隙液体集聚
腹膜炎
胸膜炎
腹水
肠梗阻
长期连续应用排钠利尿剂
呋塞米
肾上腺功能不足
经皮肤丢失体液和Na+
大量出汗、大面积烧伤等
临床表现
常见症状
恶性、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时易晕倒
严重
神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、呼吸困难、昏迷
一般无口渴感觉
细胞外脱水

诊断
有体液丢失病史和临床表现可初步判断
尿比重＜1.010，尿Na+和Cl-明显减少
血钠＜135mmol/L
红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮均↑
治疗
根据缺钠程度临床上分三度
轻者135mmol/L以下
疲乏、头晕、手足麻木
中度130mmol/L以下
轻度症状+恶性、呕吐、脉搏细速、血压不稳定、视力模糊、站立性晕倒，尿量少
重度血钠120mmol/L以下
神志不清、痉挛性抽搐、腱反射减弱和消失、昏迷、低血容性休克
首先积极处理致病原因
针对低渗性脱水时细胞外液缺钠多于缺水这一血容量不足的情况
静脉注射含盐溶液或高渗盐水
以纠正细胞外液低渗状态和补充血容量
输注高渗盐水时应严格控制滴速（＜100～150ml/h）
再根据病情及血钠浓度调整治疗方案
重度缺钠出现休克者
先补足血容量以改善微循环和组织器官灌注
可应用胶体溶液
晶体液、白蛋白、血浆等
高渗性脱水
低容量性高钠血症
细胞外液量和细胞内液量均↓
细胞外液减少合并高血钠
失水＞失钠
血钠＞150mmol/L
血浆渗透压＞310mOsm/L
最主要：摄水不足
食管癌致吞咽困难
危重病人给水不足
水丢失过多
高热、大量出汗、甲状腺功能亢进、大面积烧伤
呕吐、腹泻、消化道引流
中枢性或尿崩症
经肾排出大量低渗性尿液
使用大量脱水剂或葡萄糖等高渗溶液
过度通气
经呼吸道黏膜丢失不含电解质的水分
根据缺水程度分三度
轻度：
口渴、一般无明显症状
失水量为体重的2%～4%左右
中度：
极度口渴、乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝下陷、烦躁不安、肌张力增高、腱反射亢进
重度：
以上症状＋心动过速、体温上升、血压下降、躁狂、幻觉、错乱、谵妄、抽搐、昏迷甚至死亡
细胞内脱水
病史和临床表现有助于诊断
尿比重和尿渗透压增高
血钠浓度＞150mmol/L或血浆渗透压＞310mOsm/L
红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容↑
原则
积极治疗原发病
控制钠摄入
纠正细胞外液容量异常
液体持续丢失应以持续性补充
方式
首先快速纠正细胞外液容量缺乏以改善组织灌注、休克
能进食者可口服，无法口服可静脉注射5%葡萄糖溶液
纠正高渗性脱水速度不宜过快，以免快速扩容导致脑水肿
高渗性脱水者体内总体钠是减少的，故在纠正脱水过程中，应适当补钠
等渗性脱水
细胞外液减少而血钠正常
水钠成比例丢失
血钠浓度及血浆渗透压在正常范围内
常见于任何等渗液大量丢失导致的血容量减少
消化液急性丧失
肠外瘘
大量呕吐
腹泻
体液丧失
腹腔内或腹膜后感染
大量抽放胸水、腹水
大面积烧伤
等渗脱水处理不及时
通过不显性蒸发或呼吸等途径不断丢失水，转变为高渗性脱水
如补充过多低渗液体，转变为低渗性脱水和低钠血症
恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴
体征
舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛
短期内大量体液丧失
脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足症状
严重者休克
消化液或其他液体大量丧失的病史和临床表现有助于诊断
一般体液流失量越大，持续时间越长，症状越明显
血清Na﹢、Cl﹣无明显降低，尿比重↑
红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容↑↑
血液浓缩的现象
消除病因后容易纠正脱水
静脉输注平衡盐溶液或等渗盐水使血容量得到迅速补充
已有脉搏细速和血压下降等血容量不足表现者，需静脉快速输注液体以恢复其血容量
乳酸钠于复方氯化钠混合液和碳酸氢钠与等渗盐水混合液是治疗等渗性脱水较理想的制剂
纠正缺水后应注意补钾，预防低钾血症的发生
水中毒和水肿
定义
水中毒
水潴留使体液量明显增多
水肿
过多液体在组织间隙或体腔内聚集
常发生于肾功能不全病人
急性肾功能衰竭
大量饮水或静脉输入不含盐或含盐量少的液体过多过快
超过肾脏排水能力
全身性水肿
多见于
充血性心力衰竭
肾病综合征
肾炎
肝脏疾病
也见于
营养不良
某些内分泌疾病
局限性水肿
器官组织局部炎症
静脉或淋巴管阻塞
急性
发病急促，水过多可导致脑细胞肿胀，造成颅内压增高，引起一系列神经精神症状
头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄、严重时甚至昏迷
慢性
软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡，体重明显增加，皮肤苍白而湿润
实验室检查
红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量↓
血浆渗透压↓
提示细胞内、外液量均↑
重要体征
皮下水肿
凹陷性水肿
皮肤肿胀、弹性差
用手指按压时出现凹陷
肾功能衰竭、心功能衰竭病人应严格限制水摄入
轻度
停止或限制水摄入
重度
需用利尿剂以促进水排出
静脉快速滴注20%甘露醇或25%山梨醇200ml，可减轻脑细胞水肿，增加水排出
也可静脉注射呋塞米等强利尿剂，以促进体内水排出
出现的部位
根据发病原因
心源性水肿
下肢
肾性水肿
肝性水肿
营养不良水肿
钾代谢紊乱
钾的生理功能
维持血钾的途径
①
②
③
④
⑤
排钾特点
多吃多排，少吃少排，不吃也排
低钾血症
血清钾浓度低于3.5mmol/L
消化道梗阻、长期禁食、昏迷、神经性厌食等导致摄入不足
严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠瘘等从消化道丧失大量钾
长期应用利尿剂或急性肾衰竭
最早表现是肌无力
先是四肢软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌
腱反射减退或消失
厌食、恶性、呕吐
明确病史和临床表现
血钾浓度＜3.5mmol/L有诊断意义
心电图检查作为辅助性诊断手段
处理造成低钾血症的病因，较易纠正低钾血症
轻度低钾血症者以口服氯化钾为佳
子主题
高钾血症
血清钾浓度＞5.5mmol/L
钾摄入过多
口服含钾药物或静脉输入过多钾
大量输入保存期较久的库存血
钾排出障碍
急、慢性肾衰竭
应用保钾利尿剂
细胞内钾的移出
溶血
组织损伤
酸中毒
肌肉轻度震颤
手足感觉异常
血钾浓度＞5.5mmol/L有诊断意义
心电图检查作为辅助性诊断
去除病因，立即停用一切含钾药物或溶液
10%葡萄糖酸钙溶液10～20nl稀释后缓慢静脉注射
5%
镁及钙磷代谢紊乱
低镁血症
血清镁浓度低于0.75mmol/L
眩晕，共济失调，受阻徐动症
首先应积极处理造成低镁血症的病因
高镁血症
血清镁浓度＞1.25mmol/L
急、慢性
嗳气、呕吐、便秘和尿潴留
乏力、疲倦
血清镁浓度＞
低钙血症
血钙浓度＜2.25mmol/L
维生素D缺乏，梗阻性黄疸、慢性腹泻、肝硬化、肾衰竭
甲状旁腺功能减退
慢性肾功能衰竭时肠道钙吸收减少
急性胰腺炎
口周和指（趾）尖麻木及针刺感，手足抽搐，腱反射亢进，Chvostek征
根据病史、体格检查
血钙浓度
10%葡萄酸钙
高钙血症
恶性、呕吐、便秘较常见
病因治疗、降低血钙治疗
甲状旁腺功能亢进者应行手术
低磷
酸碱平衡失调
PH缓冲系统
肺的调节作用
肾脏的调节作用
代谢性酸中毒
指细胞外液
疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁
呼吸加深加快，面颊潮红、心率加快
治疗及处理原则
代谢性碱中毒
轻度无明显症状
重度神经系统受影响
烦躁不安、
根据病史
对丧失胃液所致的，输注等渗盐水或葡萄糖盐水即可纠正轻症
呼吸性酸中毒
CO₂
呼吸中枢抑制剂或麻醉药物用量过大，呼吸机使用不当
呼吸急促、呼吸困难
头痛、视野模糊、烦躁不安
治疗原发病
慢性呼吸性酸中毒病人应积极治疗原发病
呼吸性碱中毒
肺泡通气过度引起
通气过度
多数病人有呼吸急促、心率加快
手、足
常用代偿
