内分泌系统-肾上腺

器官系统教学-代谢与内分泌系统-肾上腺（全）-课堂笔记自整理 参考人卫教材第九版

肾上腺

• 肾上腺的形态结构
  • 肾上腺的发生
    • 皮质来源于侧中胚层的脏壁中胚层
    • 髓质由外胚层的神经嵴细胞迁移而来
  • 肾上腺的位置、组成
    • 位置：腹膜后间隙内，脊柱的两侧，左、右肾的内上方
    • 结构：做肾上腺半月形，右肾上腺三角形
  • 肾上腺的微细结构
    • 被膜
    • 实质
      • 皮质
        • 球状带
          • 形态：薄，细胞排列成球团，细胞较小，多边形，核小色深，胞质含少量脂滴
        • 束状带
          • 形态：最厚，细胞大，多边形，成束排列，脂滴多，呈泡沫状，核圆色浅
        • 网状带
          • 形态：薄、索状吻合成网，细胞小，弱嗜酸，脂滴少，核小色深
        • 分泌类固醇激素细胞超微结构特点
      • 髓质
        • 髓质细胞：大，多边形，索状吻合成网。含嗜铬颗粒
        • 类型
          • 肾上腺素细胞：多
          • 去甲肾上腺素细胞：少
          • 交感神经节细胞：少，单个或成群
        • 分泌含氮激素细胞超微结构特点
• 肾上腺的内分泌功能
  • 分泌的激素
    • 肾上腺皮质激素（类固醇激素）
      • 球状带：盐皮质激素——醛固酮
      • 束状带：糖皮质激素GC——皮质醇
        • 生理作用
          • 1. 对物质代谢的影响
            • 糖
              • 抗胰岛素作用，抑制周围组织（心、脑除外）对G的摄取、利用→血糖↑——糖尿
            • 脂肪
              • 促进脂肪水解、氧化，有利糖异生——Cushing综合症
            • 蛋白质
              • 促进肝外组织P分解→肝糖原——肌消瘦、骨质疏松、皮肤变薄、淋巴组织萎缩
              • 过功时：使体内脂肪重新分布
          • 2. 对水盐代谢的作用
            • 具有一定的保钠、排钾作用
            • 可抑制抗利尿激素的分泌，增加肾小球的滤过率，利于水的排出
            • 大量GC，减少小肠粘膜吸收钙，抑制肾小管对钙、磷的重吸收，增加其排泄量
          • 3. 对血液系统的影响
            • 红细胞、血小板、中性粒细胞↑
            • 淋巴细胞、嗜酸性粒细胞↓
          • 4. 允许作用
            • 胰高血糖素和儿茶酚胺类激素只有GC存在时才能够影响能量代谢
            • GC还加强儿茶酚胺类激素促脂肪水解、舒张支气管和收缩血管等作用
          • 5. 对胃肠道的影响
            • 促进胃腺分泌盐酸和胃蛋白酶原
            • 提高胃腺细胞对迷走神经与促胃液素的反应性
            • 长期大量使用易诱发或加重消化性溃疡
          • 6. 抗应激作用
            • 减少缓激肽等有害介质的产生
            • 维持血糖水平的稳定
            • 增强心肌收缩力
            • 升高血压
            • 增加机体适应力、抵抗力
          • 7. 其他
            • 影响神经系统、细胞发育、骨形成
            • 抑制局部炎症反应，减轻渗出
            • 抑制抗体、组织胺的生成
            • 抗炎、抗过敏
        • 分泌调节
          • 下丘脑—腺垂体—肾上腺皮质轴
          • CRH和ACTH的调节——ACTH作用机制：第二信使学说
          • GC的反馈调节：长反馈、短反馈、超短反馈
          • GC分泌的昼夜规律
            • CRH与ACTH分泌呈日节律性（午夜最低，清晨最高），GC水平随其波动
      • 网状带：性激素——脱氢表雄酮、雄烯二酮
    • 盐皮质激素（醛固酮）
      • 生理功能
        • 醛固酮→肾远曲小管和集合管上的受体结合→
          • 促进肾小管上皮细胞管腔面膜钠离子通道的表达
          • 基底外侧膜Na+-K+ATP酶的表达
          • →Na+重吸收↑水吸收↑K+重吸收↓
      • 分泌调节
        • 肾素—血管紧张素—醛固酮系统
          • 醛固酮合成调控的最主要因素
          • 血管紧张素原—（肾素）—血管紧张素Ⅰ——血管紧张素Ⅱ——肾上腺皮质球状带——盐皮质激素（醛固酮）——远端小管保Na+排K+
          • 血容量降低、肾动脉压下降、交感神经兴奋→肾素分泌增加
          • 醛固酮通过增加水、钠重吸收，增加血容量→间接抑制肾素的分泌
        • 血Na+↓、K+↑→醛固酮分泌↑
          • K+——直接作用球状带，增加醛固酮合成
          • Na+——通过调节肾小球旁器颗粒细胞合成肾素来影响醛固酮的合成和释放
    • 肾上腺髓质激素（含氮激素）
      • 生理作用
        • 肾上腺素能受体
          • α——血管平滑肌——缩血管
          • β
            • β1—心肌—正性变力
            • β2—气管、血管平滑肌—舒张作用
          • 肾上腺素：对α、β1、β2受体都有较强的亲和力
          • 去甲肾上腺素：α＞β1＞β2
        • 心血管作用
          • 去甲肾上腺素NE
            • 兴奋β1受体，加快心率，增加心肌收缩力，加速兴奋传导，最终使心输出量增加
            • 通过α受体使血管收缩而增加静脉血回流，也加强心房肌收缩，但增加心肌的耗氧量
            • 血压升高，颈动脉压力感受器兴奋，通过压力反射导致心率减慢，并超过去甲肾上腺素其本身的正性变时效应结果使心输出量减少
          • 肾上腺素E
            • 通过β2受体扩张骨骼肌和肝脏的血管，外周阻力下降
        • 代谢作用
          • 促进肝糖原分解、脂肪分解和氧化，还可使能量代谢增强
          • GC对儿茶酚胺的代谢作用具有允许作用
        • 应急学说
          • 提高中枢神经系统兴奋性，反应灵敏
          • 呼吸加强加快，肺通气量增加
          • 心跳加快，心缩力增强，心输出量增加
          • 血压升高，血液循环加快，内脏血管收缩，骨骼肌血流多
          • 肝糖原分解增加，葡萄糖氧化增强，血糖升高
          • 脂肪分解加强，血中游离脂肪酸增多
      • 分泌的调节
        • 交感节前神经（+）→ACh+N受体（嗜铬细胞膜）→NE、E↑
        • ACTH→糖皮质激素分泌→使合成E、NE的三种酶活性↑
        • 自身反馈调节细胞内：NE、DA↑→酪氨酸羟化酶（-）：E↑→PNMT（-）
• 肾上腺皮质激素类药物
  • 糖皮质激素
    • 体内过程
      • 吸收：口服、注射均可吸收，亦可从皮肤、黏膜吸收
      • 分布：入血后90%与血浆蛋白集合（80%皮质激素运载蛋白CBG，10%白蛋白），10%游离CBG在肝脏合成，雌激素促进CBG合成，妊娠时→药物作用↓
      • 代谢：肝脏
      • 排泄：肾脏排泄
      • 根据作用时长
        • 短效＜12h：可的松
        • 中效12-18h：曲安西龙
        • 长效＞36h：地塞米松
      • 生理剂量：影响正常物质代谢，维持机体自身稳定
      • 应激：大量，使机体适应环境变化产生的刺激
      • 超生理剂量（药物剂量）：影响正常代谢外，抗炎、抗过敏、免疫抑制和抗休克等药理作用
    • 药理作用
      • 抗炎作用（强大的、非特异性）
        • 特点
          • 抑制各种原因引起的炎症
          • 抑制炎症反应的不同时期
          • 抗炎作用的双重性
        • 注意
          • 降低机体的防御功能，可致感染扩阻碍创口愈合
        • 基本机制：基因效应
        • 具体表现
          • 对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响
            • 诱导脂皮素1的生成→抑制磷脂酶A₂→减少炎症介质前列腺素和白三烯类的产生
            • 抑制诱生型NO合酶和环氧化酶2的表达→阻断相关介质的产生
          • 对细胞因子和黏附分子的影响
            • 抑制多种炎性细胞因子和黏附分子的表达
          • 对炎症细胞凋亡的影响
            • 由GR介导基因转录变化，最终激活caspase和特异性核酸内切酶而导致细胞凋亡
          • 快速效应（非基因效应）
            • 特点：起效迅速，对转录和蛋白质合成抑制不敏感
            • 可能机制
              • 细胞膜类固醇受体
              • 非基因的生化效应
              • 受体外成分介导的信号通路
      • 免疫抑制与抗过敏作用
        • 对免疫系统的抑制作用
          • 抑制抗原提呈细胞对抗原的吞噬和处理
          • 小剂量——抑制细胞免疫；大剂量——抑制细胞免疫、体液免疫
          • 干扰淋巴组织分裂和增殖
          • 阻断致敏T淋巴细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞的聚集等
        • 抗过敏作用
          • 机制：减少过敏介质的产生
      • 退热作用
        • 不能中和细胞内毒素
        • 稳定溶酶体膜，减少内源性致热原的释放
        • 抑制体温中枢对内源性致热原的反应
      • 抗休克作用
        • 维持糖皮质激素对儿茶酚胺的允许作用，维持血压，保持重要器官血供
        • 抑制某些炎症因子的产生，减轻炎症症状，恢复正常微循环，改善休克状态
        • 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成，阻断了休克的恶性循环
        • 扩张血管和兴奋心脏、加强心脏收缩
        • 提高机体对细菌内毒素的耐受力
      • 血液与造血系统
        • 增高：刺激骨髓造血机能，红细胞↑、血红蛋白↑、血小板↑、中性粒细胞↑功能↓
        • 降低：淋巴、单核、嗜酸粒和嗜碱粒↓
      • 中枢神经系统
        • 兴奋性提高，可诱发精神失常（精神病、癫痫患者慎用）
      • 骨骼
        • 抑制成骨细胞活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不宜沉着，导致骨质疏松
      • 心血管系统
        • 增强血管对其他物质的反应性，导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化
      • 其他作用
        • 增加胃酸与胃蛋白酶分泌，提高食欲，促进消化（大剂量诱发和加重溃疡）
    • 临床应用
      • 替代疗法：用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症，腺垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后——氢化可的松
      • 严重感染
        • 原则上用于严重感染伴有败血症者，目前为消除机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，防止脑、心等重要器官的损害，利于病人度过危险期
        • GC无抗菌作用，且降低机体的防御功能，必须佐用足量的抗生素
        • 病毒感染一般不用，无抗病毒作用，用后感染易扩散
        • 防止某些炎症的后遗症，避免粘连影响功能
      • 自身免疫性疾器官移植排斥及过敏性疾病
        • 自身免疫性疾病
          • 多发性皮肌炎 首选
          • 不单用，采用综合隔日疗法，从小剂量开始
        • 过敏性疾病
          • 主要用肾上腺激素受体激动药和抗组胺药，GCs辅助治疗
        • 器官移植排斥反应
          • 与环孢素等免疫抑制剂合用
      • 抗休克治疗
        • 感染性中毒休克
          • 首选 在有效的抗菌药物治疗前提下，及早、短时间突击使用大剂量
        • 过敏性休克——与首选药肾上腺素合用
        • 心源性休克——需结合病因
        • 低血容量性休克——补液、补电解质，合用超大剂量
      • 血液病
        • 治疗儿童急性淋巴细胞白血病，再障、粒细胞减少症、血小板减少等
      • 局部应用
        • 一般性皮肤炎，湿疹、牛皮藓、接触性皮炎等，宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松
    • 不良反应
      • 长期大剂量应用引起的不良反应
        • 医源性肾上腺皮质功能亢进
          • 脂类代谢和水盐代谢紊乱所致，表现为满月脸、水牛背、多毛、浮肿、低血钾高血压、糖尿病
        • 诱发或加重感染
          • 免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药
        • 消化系统并发症
          • 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保护作用
        • 心血管系统并发症
          • 钠水潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化
        • 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长发育等。促Pr分解，抑合成，增加钙磷排泄
        • 糖尿病
          • 糖代谢紊乱
        • 中枢神经系统
          • 精神失常，癫痫
      • 停药反应
        • 医源性肾上腺皮质功能不全
          • 表现：恶心、呕吐、乏力、低血压、休克
        • 反跳现象
    • 禁忌症
      • 严重的精神病（过去或现在）、癫痫，活动性消化性溃疡病，新进胃肠吻合术，创伤恢复期，骨折，角膜溃疡，肾上腺皮质机能亢进症，糖尿病，严重高血压，孕妇，抗菌药物不能能控制的感染如水痘、麻疹、霉菌感染等
    • 用法与剂量
      • 大剂量冲击疗法
        • 用于严重中毒性休克及各种休克
      • 一般剂量长期疗法
        • 结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘
        • 首剂200~300mg/天，逐渐减量，疗程3~5天
        • 中效泼尼松口服，显效后逐渐减量至最小维持量，疗程6~12月
      • 小剂量俩替代法
        • 急、慢性肾功能不全，垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术后
        • 可的松12.5~25mg/日，或氢化可的松10~12mg/日
  • 促皮质激素ACTH
    • 作用于肾上腺，GCs分泌增加，维持肾上腺正常形态与功能
    • 应用：诊断脑垂体-肾上腺皮质功能
  • 皮质激素抑制药
    • 米托坦DDD
      • 杀虫剂DDT类化合物
      • 作用
        • 抑制皮质激素的合成（束状带、网状带）
        • GCs和性激素减少，醛固酮无影响
      • 应用：皮质癌的辅助治疗
    • 美替拉酮
    • 酮康唑