内科学 肾病综合征

内科学 人卫第九版 肾病综合征 笔记整理 欢迎使用。

肾病综合征

• 诊断标准
  • “三高一低”
    • 尿蛋白＞3.5g/d
    • 血浆白蛋白＜30g/l
    • 诊断必需
    • 水肿
    • 血脂升高
• 病因及分类
  • 原发性 NS
    • 感染人员
      • 2/3成人
      • 90%儿童
    • 种类
      • 微小病变型肾病
        • 儿童
      • 系膜增生性肾炎
      • 膜增生性肾炎
      • 局灶节段肾小球硬化
      • 青少年
      • 膜性肾病
        • 中老年
  • 继发性 NS
    • 感染人员
      • 1/3成人
      • 10%儿童
    • 种类
      • 感染
        • 病毒
          • HBV
          • HIV
        • 细菌
          • 链球菌感染后肾炎
        • 蠕虫
          • 血吸虫
          • 丝虫病
        • 原虫
          • 疟疾
      • 肿瘤
        • 实体瘤
          • 胃
          • 肺
          • 乳腺
          • 肾
        • 血液肿瘤
          • 多发性骨髓瘤
      • 多系统病
        • SLE
        • 过敏性紫癜
      • 代谢疾病
        • 糖尿病
      • 药物
        • 非甾体抗炎药
        • 造影剂
      • 毒素及过敏
        • 蜜蜂刺伤
        • 蛇毒
        • 白喉
• 病理生理
  • 大量蛋白尿
    • ①分子屏障
      • 允许特定蛋白通过
    • ②电荷屏障
      • 负电荷
    • 免疫等损伤→①②损伤
    • 原尿蛋白滤出（白蛋白）↑＞近曲小管回吸收量
    • 高灌注、高滤过
      • 高BP
      • 高PRO饮食
      • 大量输注血浆PRP
  • 血浆蛋白变化
    • 大量白蛋白尿
    • 肾小管分解增加
    • 肝代偿性白蛋白合成↑
      • →不足
        • 低白蛋白血症
          • 水肿使饮食减退 蛋白质摄入不足 吸收不良或丢失
        • 补体成分 免疫球蛋白（IgG） 抗凝及纤溶因子 金属结合蛋白
  • 水肿
    • 低白蛋白血症→
      • 血浆胶体渗透压下降→
        • 水肿
  • 高脂血症
    • 肝合成脂蛋白增加
    • 脂蛋白分解减弱
• 微小病变型肾病
  • 光镜
    • 小球正常
    • 近曲小管上皮cell 脂态变性
  • 免疫病理
    • 阴性
  • 电镜
    • 广泛小球
    • 脏层上皮细胞足突融合
  • 好发于
    • 儿童
    • ＞65岁老年人
  • 特点
    • 典型肾综，不发生肉眼血尿
    • 无持续高Bp及肾功能减退
    • 自愈倾向多，糖皮质激素敏感
    • 复发高，可转变局灶节段肾小球化
  • PAS染色以突出基底膜肾小球血管袢薄而清晰
• 系膜增生性肾小球肾炎
  • 光镜
    • 系膜cell和基质弥漫增生（轻中重）
  • 免疫病理
    • ①IgA肾病
      • IgA沉积为主
    • ②非IgA肾病
      • IgG或IgM沉积
    • 常伴C₃于系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积
  • 电镜
    • 系膜区电子致密物
    • PAS染色以突出基底膜肾小球血管袢薄而清晰
  • 临床特点
    • 男＞女，青少年，急性/隐匿起病
    • 原发NS；急性肾炎综合征；慢性肾炎
    • 非IgA肾病
      • NS（50%）
      • 血尿（70%）
    • IgA肾病
      • NS（15%）
      • 几乎均有血尿
    • 随增生由轻至重，肾功能不全及高Bp发生率逐渐增加。
    • 治疗随增生程度而异
• 系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增）
  • 光镜
    • “双轨征”
  • 免疫病理
    • IgG和C₃颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积
  • 电镜
    • 系膜区和内皮下见电子致密物沉积
  • 临床特点
    • 男＞女，青壮年
    • 急性肾炎综合征（上感后）
    • NS
    • 无症状性血尿和蛋白尿（少）
    • 血尿（100%）
    • 肾功能损害、高血压及贫血出现早
    • 血C₃（50%~70%）持续降低
    • 预后差
• 膜性肾病
  • 光镜
    • 肾小球弥漫性病变
    • 早期
      • 基底膜上皮侧嗜复红小颗粒
    • 晚期
      • 钉突形成（嗜银染色）
  • 免疫病理
    • IgG和C₃细颗粒沉积小球毛细血管壁
  • 电镜
    • 早期基底膜上皮侧有排列
    • 整齐电子致密物
    • 伴有广泛足突融合
  • 临床特点
    • 男＞女，中老年。起病隐匿
    • NS（80%），镜下血尿（30%），无肉眼血尿
    • 常伴高凝状态，血栓、栓塞（肾静脉血栓高）
    • 自发缓解（20%~35%），疗效与分期有关
    • 肾功能损害（5~10年后）
• 局灶性节段性肾小球硬化
  • 光镜
    • 局灶、阶段分布
    • 受累节段硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等）
    • 相应肾小管萎缩
    • 肾间质纤维化
  • 免疫病理
    • IgM和C₃在肾小球受累节段呈团块状沉积
  • 电镜
    • 肾小球上皮细胞足突广泛融合
  • 临床特点
    • 青少年，男性，多隐匿起病，部分微小病变肾病转变来
    • NS：
      • 血尿（75%）
      • 肉眼血尿（20%）
      • 高Bp（50%）
      • 肾功能减退（30%）
      • 部分近曲小管功能障碍（肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿）
    • 疗效
      • 较慢
      • 半数不佳
      • 逐渐发展至肾竭
      • 部分临床缓解（30%~50%）
• 并发症
  • 感染
    • 原因
      • 蛋白质营养不良
      • 免疫功能紊乱
      • 糖皮质激素治疗
    • 部位
      • 呼吸道
      • 泌尿道
      • 皮肤
    • 后果
      • 复发
      • 疗效不佳
  • 血栓、栓塞并发症
    • 原因
      • ①血液浓缩（有效血容量减少）
      • ②高脂血症使血粘度增加
      • ③抗凝和纤溶系统失衡
      • ④NS时血小板功能亢进
      • ⑤利尿药和糖皮质激素等进一步加重高凝状态
      • ⑥肾内局部凝血、抗凝和纤溶系统失衡
    • 部位
      • ★肾静脉血栓
      • 肺血管血栓、栓塞
      • 下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓
    • 后果
      • 影响NS治疗和预后
  • 急性肾衰竭
    • 临床表现
      • 微小病变型多，
      • 多无诱因
      • 少尿或无尿
      • 扩容利尿无效
    • 肾病病理
      • 肾小球病变轻微
      • 肾间质弥漫重度水肿
      • 肾小管正常、或部分细胞变性、坏死
      • 肾小管腔内有大量蛋白管型
    • 原因
      • ①肾间质高度水肿压迫肾小管
      • ②管型堵塞肾小管
        • 小管腔压高压
        • 肾小球滤过率骤然减少
        • 小管上皮细胞损伤、坏死
  • 蛋白质及脂肪代谢紊乱
    • 低蛋白血症
      • 营养不良
      • 小儿生长发育迟缓
    • 免疫球蛋白减少
      • 免疫力低下
      • 易致感染
    • 金属结合蛋白丢失
      • 微量元素缺乏
        • Fe
        • Cu
        • Ze
    • 内分泌素结合蛋白不足
      • 内分泌紊乱
    • 药物结合蛋白减少
      • 药代动力学
        • 使血浆游离药物浓度增加、排泄加速
    • 高脂血症使血液粘稠度↑
      • 血栓、栓塞
      • 心血管系统并发症
      • 肾小球硬化和肾小管-间质病变肾病变的慢性进展
• 诊断
  • 诊断步骤
    • ①确诊NS
      • 三高一低
      • 一高一低
    • ②确认病因
      • 除外继发和遗传性疾病
    • ③确认病理类型
      • 肾穿
    • ④判定有无并发症
  • 鉴别诊断
    • 过敏性紫癜肾炎
      • 青少年
      • 典型皮肤紫癜
        • 关节痛
        • 腹痛
        • 黑便
      • 皮疹
        • 1~4周出现
        • 血尿和（或）蛋白尿
    • 系统性红斑狼疮
      • 青少年和中年女性
      • 多系统受损
        • 发热、皮疹（颊部蝶形红斑，丘疹）
        • 浆膜炎、关节疼
        • 狼疮肺炎，狼疮脑
      • 免疫学检查-多种自身抗体
    • 与HBV相关性肾炎
      • 儿童及青少年
      • 蛋白尿或NS
      • 膜性肾病，其次系膜毛细血管性肾炎
      • 国内依据三点进行诊断
        • ①血清NBV抗原阳性
        • ②患肾小球肾炎，除外狼疮肾炎等继发肾炎
        • ③肾活检切片中找到NBV抗原
    • 糖尿病肾病
      • 中老年
      • 病程＞10年糖尿病者
      • 尿微量蛋白（早期）→大量蛋白尿→NS
      • 糖尿病病史特征性眼底改变
        • 微血管瘤
        • 出血并有硬性渗出
        • 棉絮状软性渗出
        • 新生血管形成
        • 玻璃体出血
        • 机化物增生
        • 继发性视网膜脱离，失明
      • 必要时肾者穿刺明确诊断
    • 肾淀粉样变性
      • 中老年，是全身多器官受累的一部分
      • 原发性淀粉样变性
        • 主要累及
          • 心
          • 肾
          • 消化道
            • 包括舌
          • 皮肤
          • 神经
      • 继发性淀粉样变性
        • 常继发于
          • 慢性化脓性感染
          • 结核
          • 恶性肿瘤
        • 主要累及
          • 肾
            • 肾受累时体积增大，常呈NS
          • 肝
          • 脾
      • 肾淀粉样变性常需肾活检确诊
    • 骨髓瘤性肾病
      • 中老年，男性多见
      • 骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性
      • 骨髓象浆细胞异常增生（占有核细胞15%以上）
      • 多发性骨髓瘤累及肾小球时可NS
• 病例分析
  • 某女，年龄25岁，体重50kg 主诉：全身水肿2周 现病史：2周前感冒后出现水肿，初眼睑水肿为主，症状轻，未介意，2天前，水肿加重波及全身，尿重泡沫多。| 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg 全身皮肤粘膜无出血点，皮疹及蜘蛛痣。眼睑水肿，耳鼻口无异常，颈部心肺腹无异常。双下肢凹性水肿。 实验室检查 血象：正常 尿常规：蛋白 3+ 镜检 红细胞3-5/Hp 尿本周蛋白：阴 尿蛋白定量：24h尿蛋白4.5g 肾功能：正常 肝功能：总蛋白60g/l，白蛋白28h/l，球蛋白20g/l 血脂：胆固醇10mmol/l 甘油三酯1.9mmol/l 血糖：3.5mmol/l 输血全套：阴性 抗ENA抗体：阴性 肾穿：轻度系膜增生性肾小球肾炎 肾彩超：肾弥漫性回声改变，肾动脉、肾静脉未见异常。
    • 诊断
      • 肾病综合征
• 治疗
  • 一般治疗
    • 卧床休息、好转后活动
    • 优质蛋白饮食
      • 0.8~1.0g（kg·d）
      • 富含必需氨基酸动物蛋白
    • 水肿低盐
      • ＜3g/d
    • 热量充分
      • 不少于126~147kJ(30~35kcal/d.Kg)
    • 少食含饱和脂肪酸
      • 动物油脂
    • 多吃多聚不饱和脂肪酸
      • 植物油
      • 鱼油
    • 多吃可溶性纤维
      • 燕麦
      • 米糠
      • 豆类
  • 对症治疗
    • 利尿消肿
      • 不宜过快、过猛
      • 噻嗪类利尿药
        • 作用
          • 作用髓袢升支厚壁段和远曲小管前段
          • 抑制钠和氯重吸收，增加钾排泄而利尿
        • 方法
          • 氢氯噻嗪25mg，tid po
        • 副作用
          • 长期服用应防止低钾、低钠
      • 潴钾利尿药
        • 作用
          • 作用远曲小管后段，排钠、排氯
          • 潴钾
          • 适于低钾血症者
          • 与噻嗪类利尿药合用
        • 方法
          • 氨苯喋啶50mg，tid po
          • 醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，tid po
        • 副作用
          • 防高钾血症
          • 肾衰慎用
      • 袢利尿药
        • 作用
          • 利用髓袢升支，对钠、氯和钾重吸收有强力抑制作用
        • 方法
          • 呋塞米（速尿，20~120mg/d）
          • 布美他尼（丁尿胺，1~5mg/d，po/ivgtt）
          • 在渗透性利尿药应用后随即给药效果更好
        • 副作用
          • 防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒
      • 渗透性利尿药
        • 作用
          • ①提高血浆胶体渗透压
          • ②经肾小球滤过
            • 小管内液高渗状态→水、钠重吸收↓
        • 方法
          • 低右旋或706代血浆，250~500ml ivgtt qod
          • 后加用袢利尿药增强利尿效果
        • 副作用
          • 少尿慎用
          • 易于肾小管分泌蛋白和肾小球滤过白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管
          • 高渗作用致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，致急性肾衰
      • 提高血浆胶体渗透压
        • 作用
          • 血浆或血浆白蛋白→血浆胶体渗透压↑→利尿
        • 方法
          • 血浆或血浆白蛋白＋呋塞米120mg+GS
          • ivgtt
        • 副作用
          • 因输入蛋白于24~48h内尿中排出，可致肾小球高滤过及肾小管高代谢使肾小球脏层上皮细胞及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能
        • 适应证
          • 严重低白蛋白血症
          • 高度浮肿而少尿NS者必需利尿下可考虑，避免过频过多
          • 心脏病慎用
  • 减少尿蛋白治疗
    • 意义
      • 大量蛋白尿→小球高滤过→小管-间质损伤→小球硬化
    • 机制
      • ①扩张出球动脉＞入球动脉→降低肾小球内压
      • ②降低滤过膜通透性
    • 方法
      • ACEI
        • 贝那普利（10~20mg，qd）
      • ARB
        • 氯沙坦（50~100mg，qd）
      • 长效CCB
        • 氨氯地平5mg，qd
        • 降血压
        • 减少尿蛋白
  • 原发病主要治疗
    • 糖皮质激素
      • 治疗机制
        • 抑制免疫
          • 细胞因子合成分泌减少
          • 炎症介质合成分泌减少
        • 抑制炎症
          • 减轻急性炎症渗出
          • 抑制单核淋巴细胞
          • 稳定溶酶体酶
        • 肾间质炎症减轻，毛细血管通透性降低
      • 使用原则和方案
        • 起始足量
          • 成人
          • 儿童
          • 泼尼松1mg/（kg·d），8-12w
        • 缓慢减药
          • 减原用量10%/1-2w
          • 减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量
        • 长期维持
          • 最小有效量（10mg/d）再维持半年左右
      • 使用方法
        • 全日量顿服
        • 维持用药隔日一次顿服
        • 肝功能损害以泼尼松（等剂量）PO或ivgtt
        • 禁忌证
          • 严重高血压
          • 感染性疾病
          • 活动型肺结核
          • 活动性消化性溃疡
          • 糖尿病
          • 严重精神病
          • 癫痫
          • 肾功能失代偿
          • 严重骨质疏松
    • 细胞毒药物
      • 适应症
        • “激素依赖型”/“激素抵抗型”
        • 协同激素治疗若无激素禁忌，一般不作首选和单独治疗
      • 环磷酰胺
        • 国内外最常用
        • 机制
          • 在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用
        • 方法
          • 2mg/kg/d,分1~2次口服
          • 200mg，隔日ivgtt累积量达6~8g后停药
        • 副作用
          • 骨髓抑制及中毒性肝损害
          • 性腺抑制（尤其男性）
          • 脱发
          • 胃肠道反应
          • 出血性膀胱炎
      • 氮芥
        • 最早治疗NS药物，疗效佳
        • 目前临床应用较少
        • 较强局部组织刺激
        • 严重胃肠道反应
        • 骨髓抑制作用
      • 其他
        • 苯丁酸氮芥
        • 硫唑嘌呤
        • 疗效较差
    • 环孢素
      • 机制
        • 选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞
      • 适应症
        • 二线药治疗激素及细胞毒药物无效者
      • 方法
        • 5mg/d/kg，2~3个月后缓慢减量，共服半年
      • 副作用
        • 肝、肾毒性
        • 高血压
        • 高尿酸血症
        • 多毛
        • 牙龈增生
    • 麦考酚吗乙酯（MMF）
      • 机制
        • 选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体
      • 方法
        • 1.5~2g/d
        • 3~6个月
        • 减量维持半年
      • 意义
        • 肾移植后排异反应
        • 部分难治性NS有效
  • 个体化治疗
    • 微小病变肾病
      • 初治
        • 单用激素
      • 短期复发
        • 去除诱因不缓解再用激素
      • 疗效差或反复发作
        • 应并用细胞毒药物
    • 膜性肾病
      • 本病治疗目前有较大争议
      • 根据循证医学以有一些共识
        • ①单用激素无效
          • 必需激素联合烷化剂
            • 环磷酰胺
            • 苯丁酸氮芥
          • 效果不佳可试用小剂量环孢素
          • 一般用药应在半年以上
          • 也可与激素联合应用
        • ②早期膜性肾病疗效相对较好
          • 若肾功能严重恶化或肾活检显示有严重间质纤维化者不应给予此治疗
        • ③激素联合烷化剂主要用于病变进展高危因素者
          • 严重持续NS，肾功能恶化和肾小管间质较重可逆性病变，应给予治疗
          • 反之，提议可先密切观察6个月，控制血压和用ACEI降尿蛋白，病情无好转再接收激素联合烷化剂治疗
          • 膜性肾病易发血栓、栓塞并发症，应予积极防治
    • 局灶性节段性肾小球硬化
      • 循环医学表明部分激素治疗有效，但显效较慢
      • 建议足量激素治疗应延长至3~4个月
      • 足量激素用6个月无效（激素抵抗），可试用环孢素
    • 系膜毛细血管性肾小球肾炎
      • 疗效差，长期足量激素可缓解部分儿童肾功能恶化
      • 成年患者，没有激素和细胞药物有效证据
      • 临床研究仅发现口服6~12月的阿司匹林和或双嘧达莫可减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用
  • 中医药治疗
    • 单纯中医、中药治疗NS疗效出现较缓慢
    • 一般主张与激素及细胞毒药物联合应用
  • 防治并发症
    • NS并发症是影响长期预后重要因素
    • 感染
      • 无感染
        • 无需预防感染
      • 感染时
        • 强效且无肾毒性抗生素
        • 感染灶尽快去除
        • 严重感染难控制考虑减少或停用
    • 血栓及栓塞
      • 时机
        • 血浆ALB＜20g/L
        • 高凝
        • 预防性抗凝
      • 方法
        • 抗凝
          • ①肝素钠
            • 低分子肝素
            • 维持凝血时间于正常一倍
          • ②华法林（或其它香豆素类药物）
            • 维持凝血酶原时间于正常水平一倍
        • 抗血小板药
          • ①双嘧达莫
            • 300~400mg/d，分3~4次服
          • ②阿司匹林
            • 40~300mg/d口服
        • 血栓、栓塞者
          • 尽早，6h，3天内仍有效
          • 全身或局部溶栓，配合抗凝（半年以上）
          • ①尿激酶
          • ②链激酶
    • 急性肾衰竭
      • ①利尿有效
        • 较大剂量袢利尿药
        • 冲刷阻塞肾小管管型
      • ②利尿无效
        • 达透析指征者，应血液透析
        • 血浆制品脱水，减轻间质水肿
      • ③原发病治疗
        • 多为微小病变型肾病，积极治疗
      • ④碱化尿液
        • 碳酸氢钠碱化尿液
        • 减少管型形成
    • 蛋白质及脂肪代谢紊乱
      • NS缓解前常难以完全纠正，调整饮食中蛋白和脂肪量和结构
      • ①ACEI及ARB类减少尿蛋白
      • ②黄芪（30~60g/d），促肝白蛋白合成
      • ③他汀类
      • ④氯贝丁脂类
        • 非诺贝特
      • NS缓解后高脂血症可自然缓解则无需再继续药物治疗
• 预后
  • NS预后的个体差异很大
  • ①病理类型
  • ②临床因素
  • ③反复感染、血栓栓塞常影响预后