呼吸衰竭

病理生理学 肺功能不全 呼吸衰竭

呼吸衰竭 （低张性缺氧）

• 概念
  • 指由于外呼吸（肺通气和肺换气）功能严重障碍，以致动脉血氧分压低于正常范围（PaO2小于60mmHg），伴有或不伴有二氧化碳分压增高（＞50mmHg）的病理过程
• 分类
  • I型（低氧血症型）
  • II型（高碳酸血症型）
• 病因和机制
  • 肺通气障碍 基本上都是II型 （氧分压降低，二氧化碳分压增高）
    • 限制性通气障碍
      • 限制性通气不足 肺泡扩张受限
        • 呼吸肌活动障碍 中枢性或呼吸肌本身
        • 胸廓的顺应性降低 畸形或胸膜纤维化
        • 肺（肺泡）的顺应性降低 肺纤维化或肺泡表面活性物质减少
        • 胸腔积液或气胸 肺被压迫，扩张受限
    • 阻塞性通气障碍
      • 阻塞性通气不足 由气道狭窄或阻塞所致
        • 中央性气道阻塞 气管分叉以上
          • 胸外：表现为吸气性呼吸困难 吸气时，气道内压小于大气压，气道狭窄加重
          • 胸内：表现为呼气性呼吸困难 呼气时，气道内压小于胸内压，狭窄加重
        • 外周性气道阻塞
          • 表现为呼气性呼吸困难 呼气时，外周小气道缩短变窄
  • 肺换气障碍
    • 弥散障碍 基本上是I型 氧气不能充分进入血液
      • 原因
        • 注意：这两种情况均需同时合并发生血液和肺泡接触时间过短这种情况时，才能出现弥散障碍。
        • 肺泡膜面积减少 减少50％以上时
          • 见于肺实变，肺不张，肺叶切除
        • 肺泡膜厚度增加
          • 见于肺水肿，肺纤维化，透明膜形成
      • 血气变化
        • PaO2下降，PaCO2不变
    • （部分）肺泡通气血流比例失调
      • 类型与原因
        • 部分肺泡通气不足 支哮、慢支、肺气肿、肺水肿、肺纤维化
          • 功能性分流（静脉血掺杂）：部分肺泡通气明显减少，而血流未相应减少，甚至增多，使V/Q（通气/血流）显著降低，以致流经这部分肺泡的静脉血没有充分动脉化，就直接掺入动脉血内。
        • 部分肺泡血流不足 肺动脉栓塞、肺动脉炎、肺内DIC等
          • 死腔样通气：某些疾病使部分肺泡血流减少，V/Q可显著大于正常，患部肺泡通气多而血流少，肺泡通气不能充分利用，这种现象被称为死腔样通气。
            • 注意：正常生理死腔为30%
      • 血气变化
        • 两种情况均可导致：PaO2降低，而PaCO2可正常或降低，极严重时也可升高。
          • 注意健全肺泡的代偿作用 另外，部分肺泡V/Q失调，是临床上肺部疾病引起呼吸衰竭最常见最重要的机制。
    • 解剖分流增加
      • 生理情况下，肺内一部分静脉血，经支气管静脉和极少的肺内动静脉交通支直接流入肺静脉。支气管扩张可使解剖分流增加，静脉血掺杂异常增多，导致呼吸衰竭。 注意：解剖分流属真性分流。（功能性分流吸氧可缓解）
• 防治
  • 防治和去除呼吸衰竭的原因
  • 提高动脉血氧分压
    • I型吸氧浓度≤50％
    • II型吸氧浓度≤30％
  • 降低二氧化碳分压
    • 解除呼吸道阻塞、增强呼吸动力、人工辅助通气、补充营养等
• 主要代谢功能变化
  • 酸碱平衡及电解质紊乱
    • 呼吸性酸中毒 II型呼吸衰竭
    • 代谢性酸中毒
    • 呼吸性碱中毒 I型呼吸衰竭
  • 呼吸系统的变化
    • 呼吸运动及呼吸节律的变化 潮式呼吸、间歇呼吸、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等
    • PaO2＜60mmHg，呼吸中枢兴奋
    • PaO2＜30mmHg，呼吸中枢被抑制
    • PaCO2＞50mmHg，呼吸中枢兴奋
    • PaCO2＞80mmHg，呼吸中枢被抑制
  • 循环系统的变化
    • 肺源性心脏病（右心衰竭）
      • 缺氧及二氧化碳潴留导致氢离子浓度增加，肺小动脉收缩，肺动脉压增加。
      • 肺小动脉长期收缩及缺氧直接作用，使血管壁增厚和硬化，管腔变窄，形成稳定的肺动脉高压。
      • 长期缺氧导致红细胞增加，血液粘度增加，肺循环阻力及右心后负荷增加。
      • 有些肺部病变，如肺小动脉炎及肺栓塞，可直接导致肺动脉高压
      • 均为后负荷
      • 缺氧和酸中毒降低心肌舒缩功能
      • 呼吸困难时，用力呼气和吸气，影响心脏的舒张和收缩
  • 中枢神经系统变化
    • 肺性脑病 呼吸衰竭引起的脑功能障碍
      • 酸中毒和缺氧对脑血管的作用 脑血管扩张，脑血流增加；血管通透性增强，脑间质水肿；血管内皮损伤可引起凝血
      • 酸中毒和缺氧对脑细胞的作用 脑细胞电位受影响；能量缺乏；神经介质合成异常等