发热

诊断学第九版发热的概述，机制，病因，热型分类和伴随症状

发热

• 概念
  • 机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围
• 机制
  • 各种原因致产热增多，散热减少
    • 致热源性发热
      • 外源性（exogenous pyrogen）
        • 微生物病源及产物：如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等（细菌最为常见，血常规：中性粒细胞↑）
        • 炎性渗出物及无菌坏死物质（术后）
        • 抗原、抗体复合物：（输血反应）
        • 某些类固醇物质，特别是肾上腺糖皮质激素代谢产物原胆烷醇酮
        • 多糖体成分及多核苷酸，淋巴细胞激活因子等
      • 内源性（endogenous pyrogen）
        • 白介素（1L-1）、干扰素、肿瘤坏死因子（TNF）
          • IL-1反应被认为可作用于下丘脑的血管内皮细胞，使细胞膜释放出花生四烯酸（arachidonic acid）代谢产物，促使合成前列腺素E2（PGE2），后者是强有力的致热物质。一方面可通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点（setpoint），使调定点（温阈）上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使产热增多；另一方面可通过交感神经
    • 非致热源性
      • 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等
      • 引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢等
      • 引起散热减少的疾病：广泛皮肤病变、心力衰竭等
• 病因分类
  • 感染性
    • 各种病毒、细菌、支原体、螺旋体、立克次体、真菌、寄生虫等感染，无论性质均可引起发热
  • 非感染性
    • 血液病
      • 如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等
    • 结缔组织疾病
      • 如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿关节炎和结节性多动脉炎等。
    • 变态反应性疾病
      • 如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等
    • 内分泌性疾病
      • 如甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、痛风和重度脱水等。
    • 血栓及栓塞疾病
      • 如心肌梗死、肺梗死、脾梗死和肢体坏死等，通常称为吸收热。
    • 颅内病变
      • 如脑出血、脑震荡、脑挫伤等，为中枢性发热。癫痫持续状态可引起发热，为产热过多所致。
    • 皮肤病变
      • 皮肤广泛病变致皮肤散热减少而发热，见于广泛性皮炎、鱼鳞病等。慢性心力衰竭使皮肤散热减少也可引起发热。
    • 恶性肿瘤
      • 各种恶性肿瘤均有可能出现发热
    • 物理及化学性损害
      • 如中暑、大手术后、内出血、骨折、大面积烧伤及重度安眠药中毒等。
    • 自主神经功能紊乱： 由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴
      • 原发性低热
        • 由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在0.5℃以内。
      • 感染愈后低热
        • 由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已治愈此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶（如结核）活动或其他新感染所致的发热相区别
      • 夏季低热
        • 如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。
• 分度
  • 口腔温度为准：低热：37.3~38℃ 中等度热：38.1~39℃； 高热：39.1~41℃ 超高热：41℃以上
• 临床表现过程特点
  • 上升期
    • 表现
      • 常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。
    • 骤升型
      • 体温在几小时内达39~40℃或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。
    • 缓升型
      • 体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战，如伤寒、结核病、布氏杆菌病（brucellosis）等所致的发热。
  • 高热期
    • 是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。在此期中体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失；皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。
  • 下降期
    • 表现
      • 由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。此期表现为出汗多，皮肤潮湿。
    • 骤降
      • 指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。
    • 渐降
      • 指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。
• 热型
  • 稽留热
    • 是指体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期
  • 弛张热
    • 又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等（感染性心内膜炎）
  • 间歇热
    • 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染等。一日内发热呈两次升降者称双峰热，见于革兰阴性杆菌败血症，长期间歇热，又称消耗热
  • 波状热
    • 体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，又称为“反复发热”，常见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等
  • 回归热
    • 体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金（Hodgkin）病、周期热等
  • 不规则热
    • 发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等
• 伴随症状
  • 伴寒战
    • 见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。
  • 伴结膜充血
    • 见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。
  • 伴单纯疱疹
    • 口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。
  • 伴淋巴结肿大
    • 见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。
  • 伴肝脾肿大
    • 见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。
  • 伴出血
    • 发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。
  • 伴关节肿痛
    • 见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。
  • 伴皮疹
    • 见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等
  • 伴昏迷
    • 先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。