肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症医学考研/执业医师考试总结

肺血栓栓塞症

• 危险因素
  • 原发性
    • V因子突变
    • 蛋白C缺乏
    • 蛋白S缺乏
    • 抗凝血酶缺乏
  • 继发性
    • 高龄、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药
    • 年龄是独立的危险因素
• 临床表现
  • 肺栓塞表现
    • 三联征：呼吸困难（最常见）、胸痛、咯血
    • 其它：晕厥、烦躁不安或濒死感、咳嗽心悸
    • 体征：呼吸急促、哮鸣音/细湿罗音，心动过速、颈静脉充盈或异常搏动、P2亢进
  • 深静脉血栓形成
• 诊断
  • 疑诊
    • 血浆D-二聚体
      • 排除价值
    • 血气分析
      • 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压差增大
        • 低氧低碳酸三病：肺栓塞、支气管哮喘急性发作、ARDS早期
    • 胸片
    • 下肢深静脉超声
  • 确诊
    • 螺旋CT：最常用手段
      • 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，远端血管不显影
      • 肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张
    • 放射性核素肺通气/血流灌注扫描
      • 肺段分布肺血流灌注缺损
    • MRI
    • 肺动脉造影：经典方法
• 鉴别诊断
• 治疗
  • 一般处理与循环支持治疗
  • 治疗原则
    • 低危
      • 血压正常，右心功能正常
        • 抗凝
    • 中危
      • 血压正常，右心功能不全
        • 溶栓/不溶栓＋抗凝
    • 高危
      • 血压下降，右心功能不全
        • 溶栓＋抗凝
  • 溶栓治疗
    • 时间窗：14天
    • 常用药物：rt-PA，尿激酶、链激酶
    • 监测指标：每2-4h测一次PT或APTT
  • 抗凝治疗
    • 普通肝素：静脉滴注，APTT为正常值1.5-2.5倍
    • 低分子肝素：皮下注射，无需监测APTT
    • 华法林：口服长期维持治疗，与肝素重叠应用至少5天，疗程3-6个月
  • 手术：溶栓治疗无效或溶栓治疗禁忌