名老中医关于腰痛的辨证论治

名老中医关于腰痛的辨证论治，花了好几天才整理完毕，供大家学习参考。

腰痛

• 1.概念
  • 腰部一侧或两侧，或正中等处发生的疼痛。
• 2.源流
  • 《素问-脉要精微论》：腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。
  • 《素问-骨空论》：督脉为病，脊强反折。
  • 《金贵要略》：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……身劳汗出，衣里冷湿，，久久得之，腰以下冷痛…。提出寒湿腰痛的特点与治法。亦主张用肾气丸治疗虚劳腰痛。
  • 《诸病源候论》、《千金方》、《圣济总录》认为腰痛有，少阴阳虚、风寒著腰、劳役伤肾、堕落伤腰、寝卧湿地等。
  • 《千金方》载有独活寄生汤，等治疗用方。
  • 《三因极一病证方论》提出：夫腰痛虽属肾虚，亦涉三因所致；在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以致房劳坠堕，皆能致之。
  • 《太平惠民合剂局方》之青娥丸至今仍是常用方剂之一。
  • 《丹溪心法-腰痛》中说：腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积，尤以肾虚为主。治疗上提倡“寒凉药不可峻用，必用温散之药。”
  • 《七松岩集-腰痛》概括为虚实两类，指出“痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也…所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所得，腰内空腔之中为湿痰凝滞，不通而为痛。”
  • 《医学衷中参西录-腰痛》提到“肝主筋，肾主骨，腰痛为筋骨之病，是以肝肾主之”以及用“补肾之剂，而引以入督之品”。
• 3.病因病机
  • 病因
    • 感受外邪
      • 湿邪为多
      • 汗出过多，湿衣裹身
      • 汗出当风，受寒，或久居寒冷湿地等
      • 湿热交蒸/内蕴，阻遏经脉
    • 闪挫跌仆，体位不正
      • 闪挫跌仆，损伤肾和经络
      • 体位不正，经脉气血不畅，腰肌失养
      • 强力劳作，用力不当，气血运作不畅伤及肾脏，气血凝滞
    • 年老或久病
      • 高年肾气衰，经血亏耗
      • 先天不足或劳欲过度
      • 疾病日久导致肾虚精亏，不能濡养经脉
  • 病机
    • 病位
      • 肾病可致腰痛
        • 腰为肾之府，赖肾之精气以濡养
      • 经络病变可致腰痛
        • 人体足三阳、足三阴、任、督、带等经脉均经过腰部
      • 外感及内伤可致腰痛
        • 外感寒湿、湿热或瘀血内阻导致经脉气血运行不利，或内伤及肾
    • 病理
      • 实
        • 外邪、痰淤等邪阻腰部，经络不利，气血不畅者
      • 虚
        • 肾精亏虚，腰府经脉失养者
      • 历代医家多认为腰痛是以肾虚为本，纵属实邪，亦每在肾虚的基础上受邪所致
    • 演变传化
      • 实证久延不愈，邪留伤肾可由实转虚
      • 虚证在腰，肾虚的基础上又易感实邪
      • 寒湿久郁可化热；寒湿、湿热邪痹日久可致经络不利，气滞血瘀；寒湿、湿热、血瘀均可伤肾，寒湿易伤肾阳，湿热易耗肾阴。
• 预防与调护
  • 保持正确的坐、卧、行体位； 不可强力负重，避免跌仆闪挫; 避免坐卧湿地，避免夜宿室外，贪冷喜凉; 涉水冒雨或汗出后即应换衣擦身，或服用生姜红糖茶，以发散风寒湿邪。 急性腰痛，治愈后应注意休息调养，以巩固疗效; 慢性腰痛还应注意腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。 避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动腰部，或进行腰部自我按摩、打太极拳等，有助于腰痛的康复。
• 其他
  • 急性腰扭伤：活动中突发性腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限。明显的拘挛、压痛、叩击痛。
    • 鉴别区分有明显外伤史的骨折、韧带问题、腰椎间盘突出
    • 刺络法：委中、攒竹、损伤肌群/明显压痛点的刺络放血
    • 阻力针法：腰部压痛点
    • 经穴刺法：以局部腧穴和循经取穴为主。 采用后溪、委中、大肠俞、肾俞。 疼痛甚者，取内关、人中。
    • 手针刺法：手针腰腿点
  • 腰椎间盘脱出：临床表现复杂，可因髓核脱出不同的方问和部位而引起不同的症状。多表现为腰腿痛，麻木、下肢放射痛等。
    • 刺络法:多采用督脉、足太阳膀胱经和足少阳胆 经之穴位，还可采用两侧膀胱经夹脊排刺，或 刺络拔罐疗法。
    • 经穴刺法:取患侧阿是穴、环跳、殷门、阳陵泉、足三里、委中、承山、悬钟等。
  • 增生性脊椎炎：起病缓慢美因外伤某些体位受凉等因素而加剧。
    • 刺络法:可采用沿膀胱经两侧夹脊刺络法，重点在疼痛部位施强刺激。
    • 经穴刺法:以局部腧穴和阿是穴为主，重点取大肠俞、肾俞、委中、足三里、三阴交等穴。
  • 腰肌劳损：慢性、间歇性或持续性，腰肌周围酸痛或胀痛，劳累时疼痛加重，休息后好转，疼痛不剧烈，可持续数月或数年之久。
    • 刺络法:对于腰肌劳损患者，可采用沿膀胱经两侧取穴法，或刺络拔罐法治疗。
    • 经穴刺法:以局部腧穴和阿是穴为主，重点采用肾俞、关元俞、膀等。
• 6.治疗
  • 基本治法
    • 寒湿痹阻证：散寒祛湿温经通络法。 代表方：干姜苓术汤加味。 （常用药：干姜、甘草散寒暖中；茯苓白术、健脾胜湿；桂枝、苍术温经散寒燥湿；独活、牛膝祛风湿，利腰膝，且能引药入经。）
      • 加减： 寒邪偏胜，腰冷痛拘急：+制附片/制川乌、制 草乌、细辛温经祛寒止痛； 湿邪偏胜，痛引下肢，酸重无力：+生苡仁、防己、五加皮、晚蚕砂祛湿散邪； 风湿相合，腰痛引及肩背、腿膝：+防风、独活、秦艽祛风通络； 寒湿伤阳者：参以温补，具体用药按肾虚证治疗。
    • 湿热壅遏证：清热利湿，舒经通络法。 代表方：四妙丸加味。 常用药：苍术、黄柏苦温燥湿清利；薏苡仁、防己、萆薢、海桐皮、络石藤清热利湿，舒筋通络；牛膝益肾利腰，通利经脉，并引药下行。
      • 加减： 若肾与膀胱湿热偏盛，伴有小便热赤，量少：+泽泻、白茅根、车前草清热利湿； 湿热耗阴，口咽干燥，手足心热，舌质红：+生地、知母，龟板等养阴生津。
    • 淤血阻络证：活血化瘀，理气通络法。 代表方：身痛逐瘀汤合抵当汤加减。（前方用于风湿之邪痹阻经络、腰部，气血瘀滞而致周身及腰部疼痛，转侧不利之证；后方破血逐瘀，通络止痛，用于瘀血阻滞之腰痛。） 常用药：当归、川芳、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀通络；没药、五灵脂、穿山甲、地鳖虫、水蛭破瘀通络；牛膝引药下行，祛瘀利腰。
      • 加减： 血瘀络损，大便色黑如漆：+制大黄 化瘀活血； 尿血，尿色暗红或夹血块：+大小蓟、白茅根，并吞服参三七、琥珀 去瘀止血； 兼有风湿：+独活、秦艽； 体位不正，闪扭挫伤：+乳香、延胡索 行气活血； 病久肾虚，伴有形体消瘦，腰膝无力者：+杜仲、川断、桑寄生、熟地 补肾强精利腰。
    • 肾精亏虚证：补肾益精法。 代表方：右归丸合左归丸加减。（前方以温补肾阳为主，治肾阳亏虚所致腰腿酸痛无力；后方滋养肾阴，治肾阴不足，精气内伤，腰痛酸软。） 常用药：熟地、山萸肉、山药、枸杞补肾益精；狗脊、杜仲、胡桃肉补肾壮腰；当归养血活血。
      • 加减： 偏于阳虚：+附子、肉桂、鹿角片、巴戟天、补骨脂温养肾阳； 偏于阴虚：+龟板、女贞子、生地滋养肾阴。 夹有虚火，口干苦，溲黄：+知母、黄柏滋肾泻火。 腰痛日久，无明显阴阳偏虚者：可服青娥丸补肾壮腰止痛。
  • 复法应用
    • 寒阻正虚证：温经散寒，补肝益肾法。 代表方：甘姜苓术汤合独活寄生汤加减。（前方可温脾肾，用于寒湿留着腰部，腰痛酸冷重着者；后方补肝肾，益气血，祛风湿，通经络，用于痹证日久，气血亏虚，肝肾不足者。） 常用药：干姜、甘草散寒暖中；茯苓、白术健脾渗湿；桂枝、苍术温经散寒燥湿；独活、桑寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨，除痹痛；防风、秦艽祛风化湿止痛；桂枝细辛，温经通络，牛膝、杜仲补益肝肾；当归、川穹，养血活血。
    • 肾虚瘀阻证：补肾壮腰，活血化瘀法。 代表方：青娥丸合桃红饮加减。（前方补肾壮腰止痛，用于腰痛日久，无明显阴阳偏虚者；后方活血化瘀，祛风通络，用于痹证日久，瘀血阻络之证。） 常用药：杜仲、补骨脂、牛膝、续断、狗脊补肝肾，强筋骨；桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，通络止痛；威灵仙祛风通络。
  • 单方验方
    • 猪腰子2只，杜仲15g，加盐少许煮烂，喝汤吃腰子。治肾虚腰痛。
    • 炮山甲、黑丑等份，研细末，每服1.5g，每日2次，用黄酒送服。治外伤血瘀腰痛。
    • 地鳖虫焙黄，研粉，每次3g，每日2次，黄酒送服，治外伤腰痛。
  • 外治法
    • 酒精、生姜、葱白各适量，捣烂外敷局部，用于寒湿、外伤瘀血腰痛。
    • 川乌头1g,去皮，生用，为散，醋调，涂在纸帛上，敷痛处，须臾痛止，治腰脚冷痹疼痛。
    • 肉桂30g,吴茱萸90g,生姜120g, 葱头30g, 花椒60g, 烘炒热，以绢帕包裹，熨痛处，冷则再炒熨，治肾虚腰痛。
  • 常用中成药
    • 六味地黄丸:功能与主治:滋阴益肾。主治肾阴虚腰痛。 用法与用量:口服,每次8粒，每日2次。
    • 金匮肾气丸:功能与主治:温补肾阳。主治肾阳虚腰痛。 用法与用量:口服，每次8粒，每日2次。
    • 大活络丸:功能与主治:祛风除湿，舒筋活络。主治风湿腰痛夹瘀者。 用法与用量:口服，每次1丸，每日2次，温开水或温黄酒送服。
    • 壮腰健肾丸:功能与主治:壮腰健肾，养血，祛风湿。主治肾虚风湿腰痛。 用法与用量:口服，每次3.5g,每日2~3次。
    • 独活寄生丸:功能与主治:祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。主治肝肾不足，气血虚弱之腰痛。 用法与用量:口服，每次1丸，每日2次，温开水或黄酒少许空腹。
  • 综合治疗
    • 根据病情选用牵拉复位、推拿、针灸、拔罐、理疗、穴位注射、药物外敷、中药离子透入等方法，有助于疾病的治疗与康复。 寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛在内服药物的基础上，可配合熨法治疗。
• 5.中医辨证
  • 辨证思路
    • 新病腰痛多为邪实，表现为寒湿、湿热、瘀血。
    • 久病腰痛多为正虚，以肾虚为主
  • 类证鉴别
    • 邪实：病史短，发病急，痛势剧，拒按
    • 正虚：病史久，反复发作，痛势绵绵，喜按
    • 腰痛酸胀重着：属湿；兼有冷感，得热为舒：属寒湿。
    • 腰痛灼热感：湿热
    • 腰痛如锥如刺，难以转侧，动则剧痛：瘀血
    • 腰痛酸软无力，劳则为甚：肾虚
  • 证候
    • 寒湿痹阻证：腰部冷痛，酸胀重，转侧不利，静卧痛势不减，阴雨天发作或加剧，舌苔白腻，脉沉迟或缓。
    • 湿热壅遏证：腰痛伴有灼热感，时候湿热时为甚，口苦烦热，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。
    • 瘀血阻络证：腰痛如锥如刺或如折，痛有定处，日轻夜重，痛势轻者俯仰不利，重者不能转侧，痛处拒按，或伴血尿，舌质紫暗，或有淤斑脉涩。病急者，多有闪挫跌打外伤史。
    • 肾精亏虚证：腰部酸软疼痛，绵绵不已，喜揉喜按，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。（偏阳虚者，面晄白怕冷，手足不温，少气乏力，苔薄白，舌质淡润，脉沉细；）（偏阴虚者，面色潮红，心烦，口咽干燥，手足心热，舌红少苔，脉细数。）
    • 各证并见：腰痛之初，多表现为寒湿阻络证；寒湿郁而化热，则可出现湿热阻络证；寒湿阻络证，湿热阻络证日久，既可与瘀血阻络证并见，亦司与肾精亏虚证并见；老年体虚者，病初即可呈现肾精亏虚证。
• 4.诊断与病症鉴别
  • 诊断依据
    • 急性腰痛
      • 病程短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重
    • 慢性腰痛
      • 病程较长，腰部多隐痛或酸痛
    • 居处潮湿，跌扑闪挫或劳损等原因
  • 病证鉴别
    • 腰痛以两侧为主，按之则舒，劳则为甚，多数腰肌或肾脏疾病。
    • 腰一侧剧痛，活动不利，发病急，或有跌扑闪挫，多属急性扭伤。
    • 腰痛伴有尿频急、灼痛、尿色紫红者，当与热淋鉴别。
    • 腰一侧，肾区绞痛，坐立不安，小便黄赤或血尿，尿道刺痛者，应与石淋相鉴别。
    • 腰部正中疼痛，弯腰不利，多属脊椎病变。
    • 腰痛发作，因天气变化而加剧，多属风湿病。
    • 腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难，应与肾痹相鉴别。
  • 相关检查
    • 血常规、抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、类风湿因子等检查，有助于风湿病的诊断。
    • X线片或CT有助于腰椎病变的诊断。
    • 血、尿和，泌尿系统影像学检查，有助于鉴别泌尿系统，等内脏疾病引起的腰痛。
    • 妇科检查可排除妇科疾病引起的腰痛。