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胸腔积液
概念
正常人胸水量为5-15ml
病因和发病机制
胸膜毛细血管静水压增高
充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞
漏出液
胸膜毛细血管通透性增加
胸膜炎、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺埂塞、膈下感染
渗出液
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、粘液性水肿
壁层胸膜淋巴回流障碍
癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常、外伤导致淋巴管回流受阻
损伤
胸导管破裂、胸主动脉瘤破裂、食管破裂导致的血胸、脓胸、乳糜胸 (各种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内)
渗出来的叫漏出液
医源性
渗出液/漏出液
胸腔积液的主要病因和积液性质
漏出性胸水
急性肾炎、粘液性水肿、药物过敏
渗出性胸水
胸膜恶性肿瘤
脓胸(渗出性)
肺感染、结核
血胸(渗出性)
肺埂塞
乳糜胸(渗出性)
胸导管外伤/阻塞
临床表现
原有基础疾病症状
积液<300-500ml,无明显症状;>500ml,胸闷、呼吸困难,局部叩诊浊音
体征
常见疾病体征一览
辅助检查
胸部X线
肋间隙
2肋上:大量
2-4肋:中等量
4肋下:少量
积液量
300-500ml:肋膈角变钝
>500ml:凹面向上,外高内低弧形积液影
大量胸腔积液:整个患侧胸部高致密影,纵隔和气管健侧偏移
包裹性积液:叶间积液多见,梭形,不随体位变动,边缘光滑饱满
胸部CT:病因诊断
B超:敏感性最高
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
渗出性胸水才做胸腔穿刺,漏出液避免胸腔穿刺
外观和气味
结核性胸水:草黄色,少数为淡红色
脓性胸水:黄脓性,厌氧菌感染有恶臭味
乳糜胸:乳白色
血性胸水:洗肉水样
阿米巴肝脓肿破溃:巧克力色
曲霉菌感染:黑色
细胞计数与分类
漏出液:有核细胞<100×10^6/L,淋巴细胞和间皮细胞为主
渗出液:有核细胞>500×10^6/L,白细胞为主
生化检查
pH
葡萄糖
类脂
ADA
LDH
CEA
生化检查意义
诊断
确定有无胸腔积液
区分渗出液和漏出液
渗出液和漏出液的比较
明确病因
充血性心力衰竭
肾病综合征:低蛋白血症
肝硬化:低蛋白血症和腹水透过
结核性胸膜炎:淋巴细胞为主,pH<7.30,ADA>45U/L
类肺炎胸水:包括肺炎、肺脓肿、支气管扩张等感染引起的胸水
恶性胸水:pH>7.40,血性,量大,LDH>500U/L
结核性胸膜炎
胸膜原发性感染或者肺结核的胸膜病变
临床表现:结核+胸腔积液
治疗:
一般治疗
抽液治疗
每周2-3次,首次抽液<700ml,以后每次抽液<1000ml,防止复张后肺水肿或循环衰竭,不必向胸腔内注射抗结核药物,可注入链激酶防止胸膜粘连
复张后肺水肿:剧烈咳嗽、气促、大量泡沫痰,双肺湿罗音/处理:立即吸氧,酌情使用糖皮质激素和利尿剂,必要时机械通气
胸膜反应:抽液时头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细/处理:立即停止抽液,平卧,必要时注射肾上腺素
抗结核治疗
糖皮质激素
恶性胸腔积液
肺癌、乳腺癌、淋巴癌多见
原发肿瘤表现:大多癌性胸水为单侧(90%原发灶与胸水同侧)
胸腔积液表现:
胸水中找到肿瘤细胞,或者胸膜活检有意义
治疗
原发肿瘤治疗:
常不理想。
部分小细胞肺癌全身化疗有一定效果
纵隔淋巴结有转移:放疗
反复抽液可使大量蛋白丢失,不理想