问诊

诊断学

问诊

• 一般项目
  • 包括
    • 姓名、身份证号、性别、年龄、籍贯、出生地
    • 名族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位
    • 职业、入院日期、病史陈述者及可靠程度
  • 注意事项
    • 注明病史陈述者；记录的应是具体年龄；避免问诊过于生硬
• 主诉
  • 为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及其持续时间
  • 记录
    • 按先后顺序、用2-3个主要症状，20字以内（一般），应简明扼要、综合归纳
  • 例如
    • 畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天
  • 作用
    • 确切主诉可初步反映病情轻重缓急，提供对某系统疾病的诊断线索
• 现病史
  • 起病情况与患病时间
    • 起病情况
      • 发病缓急、发病的某些因素
    • 患病时间
      • 从起病到就诊或入院时间
    • 时间单位依情况可分为数年、数月、数日、小时、分钟
  • 主要症状的特点
    • 主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素
    • 用于判断疾病所在的系统或器官及病变部位、范围和性质
    • 性质
      • 灼痛、绞痛、胀痛、隐痛及症状为持续性或阵发性，发作及缓解时间
  • 病因与诱因
    • 与发病有关的病因（外伤、中毒、感染）和诱因（环境改变、情绪、起居饮食失调）
  • 病情的发展与演变
    • 患病过程中主要症状的变化或新症状的出现
  • 伴随症状
    • 主要症状的基础上同时出现的一系列的其他症状
    • 其为鉴别诊断的依据、或提示出现并发症
    • 应记录某些疾病应该有而实际未出现的一些重要阴性症状
  • 诊治经过
    • 患者就诊于其他医疗单位的诊断、治疗措施及其结果
    • 问明之前治疗使用的药物名称、批号、剂量、时间和疗效
  • 病情中的一般情况
    • 现病史最后记述病人患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等，进行前后对比
• 既往史
  • 包括病人既往的健康状况和过去患过的疾病（包括各种传染病）
  • 外伤史、手术史、过敏史、输血史、预防接种史等
  • 一般按年月的先后顺序进行记录
• 系统回顾
  • 头颅五官
  • 呼吸系统
    • 咳嗽与咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗、呼吸困难
  • 循环系统
    • 心悸、心前区疼痛、端坐呼吸、咯血、血压增高、晕厥、水肿
  • 消化系统
    • 食欲减退或亢进、胃灼热、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心与呕吐
    • 呕血、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、便血、黑便、黄疸
  • 泌尿生殖系统
    • 尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿色和尿量异常、夜尿增多、水肿、腹痛
  • 造血系统
    • 皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、紫癜、淤斑、血肿
    • 有无鼻出血、牙龈出血、乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸
    • 有无舌痛、吞咽困难、淋巴结肿大、肝脾大、骨骼痛
  • 内分泌系统及代谢
    • 有无多饮、多食、多尿、怕热、多汗、心悸、乏力、畏寒
    • 有无体重改变和营养障碍、色素沉着、闭经、性欲和体征改变、发育畸形
  • 肌肉与骨骼系统
    • 肌肉疼痛、麻木、痉挛、萎缩、瘫痪、关节肿痛和脱位、关节畸形、运动障碍、外伤、骨折
  • 神经系统
    • 头痛、头晕、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、痉挛、视力障碍、感觉和运动异常
  • 精神状态
    • 焦虑、易激惹、情绪低落、思维迟缓、幻觉、妄想、定向力障碍、自知力异常
• 个人史
  • 社会经历
    • 包括出生地、居住地区和居留时间（疫源区和地方病流行区）
    • 受教育程度、经济生活和业余爱好等
  • 职业及工作条件
    • 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间
  • 习惯及嗜好
    • 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量
  • 性病、冶游史
• 婚姻史
  • 婚姻状况
    • 已婚或未婚
  • 婚姻状况及持续时间
  • 配偶健康状况
    • 性生活情况、夫妻关系等
• 月经史
  • 初潮年龄·（行经期/月经周期）·末次月经时期（LMP）或绝经年龄
• 生育史
  • 妊娠与生育次数
  • 人工或自然流产次数
  • 有无死产、手术产、围生期感染、避孕等措施
• 家族史
  • 一级亲属健康状况
  • 疾病情况、有无遗传病
  • 去世年龄和病因