导图社区 泌尿系统概述
内科护理学泌尿系统概述部分思维导图,添加部分健康评估内容。
编辑于2020-04-14 15:26:07"宏观调控是国家经济稳定发展的关键引擎!它通过财政政策、货币政策等手段调节国民经济,目标包括促进增长、稳定物价等社会保障体系涵盖社会保险、社会福利等多层次保障,从基础的养老保险到高层次的社会优抚,构建全民安全网国民收入通过初次分配、再分配和三次分配实现合理流动,共同支撑起'一荣俱荣'的发展格局。"
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泌尿系统疾病概述
肾脏的解剖和组织学结构
位置:腹膜后脊柱两旁,平对第11胸椎到第3腰椎之间,左右各一
尿液输送:肾单位和集合管生成尿液→经集合管在肾乳头开口处流入肾小盏→肾大盏→肾盂→输尿管→膀胱
肾单位是肾脏结构和功能的基本单位
肾小体
肾小球
肾小囊
肾小管
系膜细胞异常增生、系膜基质增多及免疫球蛋白沉积是某些肾小球疾病的病理基础
肾脏的生理功能
肾小球的滤过功能:血液流经肾小球时,除血细胞和大分子蛋白质外,几乎所有的血浆成分均可通过肾小球滤过膜进入肾小囊,形成与血浆等渗的原尿,即肾小球滤过液
肾小球滤过率(GFR)取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜通透性和滤过膜面积等因素
肾小管的重吸收和分泌功能
重吸收功能:每天肾小球滤过的原尿可达180L,当原尿流经肾小管和集合管,绝大部分组织被重吸收回血液,最后形成约1.5L的终尿
分泌和排泄功能肾小管上皮细胞可将自身产生的或血液内的某些物质排泌到尿中,以调节机体电解质、酸碱代谢的平衡和排除废物
浓缩和稀释功能:通过逆流倍增、髓质渗透压梯度和抗利尿激素的作用,肾脏对水具有强大的调节功能。浓缩和稀释功能克反映远端肾小管和集合管对水平衡的调节能力
肾脏的内分泌功能
血管活性激素
肾素
分泌增加原因
急性失血、应用利尿药、肝硬化大量腹水等致肾灌注压下降
运动、寒冷刺激、应用外周血管收缩药等引起交感神经兴奋
过度限制钠的摄入和失钠
血管紧张素
肾素可使肝脏产生的血管紧张素原转变为血管紧张素I,再经肺、肾的转换酶作用生成血管紧张素II和III,血管紧张素II和III直接引起小动脉平滑肌收缩,使血压上升,同时血管紧张素II和III还克刺激醛固酮的分泌,促进钠的潴留,增加血容量,使血压升高
前列腺素(PG)
PGE2、PGA2:扩张肾血管,增加肾血流量和水钠排出,使血压降低
PGF2a:收缩血管作用
激肽释放酶
促使激肽原生成激肽,后者可扩张小动脉,增加肾血流量,并刺激前列腺素的分泌
内皮素
利尿肽
非血管活性激素
1,25(OH)2D3
具有促进小肠对钙、磷的吸收,促进肾小管对钙、磷的重吸收以及骨钙动员等作用,慢性肾衰竭时因肾实质损害可导致该物质减少,导致低钙血症而诱发肾性骨营养不良
促红细胞生成素(EPO)
具有促进骨髓造血细胞和原红细胞的分化成熟、促进网织红细胞释放入血以及加速血红蛋白合成等作用,肾脏疾病因肾实质破坏导致EPO形成减少,从而诱发肾性贫血
护理评估
病史
患病及治疗经过
患病经过
检查及诊疗经过
目前的主要不适及病情变化
心理社会资料
疾病知识
心理状态
患病对日常生活、学习或工作的影响
社会支持
生活史
生活方式
饮食方式
身体评估
一般状态
皮肤粘膜
胸部检查:胸腔积液、肺底部湿啰音,心界扩大
腹部检查:移动性浊音,肾区叩击痛,输尿管点压痛
实验室及其他检查
尿液检查
一般性状检查
尿量
参考区间:成年人24小时尿量约为1000-2000ml
多尿:成年人24小时尿量多于2500ml
少尿:成年人24小时尿量少于400ml或每小时尿量持续少于17ml
无尿:成年人24小时尿量少于100ml
尿液外观
参考区间:淡黄色,清晰透明
无色:尿量增多如饮水过多、输液过多、尿崩症、糖尿病等
淡红色或红色
肉眼血尿:每升尿液中含血量超过1ml
镜下血尿:尿液外观无明显变化,但离心沉淀后红细胞超过3个/HP
茶色或酱油色:血红蛋白尿,为血管内溶血时血浆中大量游离血红蛋白超过肾小管的重吸收功能而从尿液中排出所致
深黄色
胆红素尿:尿液的泡沫也呈黄色,于空气中久置后胆红素可氧化为胆绿素,呈棕绿色,见于梗阻性黄疸或肝细胞性黄疸
服用呋喃唑酮、大黄、核黄素等药物也可使尿呈黄色,但尿液泡沫不黄
乳白色
脓尿和菌尿:泌尿系感染性疾病如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎或前列腺炎
脂肪尿:见于肾病、挤压伤、骨折、肾病综合征、肾小管变性等
乳糜尿:见于丝虫病、肿瘤、腹部创伤等所致淋巴回流受阻
浑浊:浑浊程度与其含有混悬物质的种类和数量有关,主要原因有尿液中含有大量细胞、细菌、结晶、乳糜液等
尿液气味
参考区间:有微弱芳香气味,受食物影响,久置后因尿素分解可产生氨臭味
新排出即有氨臭味:慢性膀胱炎、慢性尿潴留
蒜臭味:有机磷杀虫剂中毒
鼠臭味:苯丙酮尿症
烂苹果味:糖尿病酮症酸中毒
尿比重
参考区间:成人1.015-1.025,晨尿最高一般>1.020
增高:肾血流灌注不足、尿中含有较多蛋白质或葡萄糖
降低:影响尿液浓缩功能的疾病如尿崩症、肾衰竭
生化检查
尿酸碱度
参考区间:多呈弱酸性,pH为6.0-6.5,可波动在4.6-8.0
病理性酸性尿:酸中毒、糖尿病、低钾血症、痛风
病理性碱性尿:碱中毒、醛固酮增多症、高钾血症、泌尿系感染、应用碱性药物
尿蛋白
参考区间:定性为阴性,定量<80mg/24h
生理性蛋白尿:剧烈运动、发热、精神紧张、交感神经兴奋所致
体位性蛋白尿:直立体位腰部前突引起的蛋白尿
病理性蛋白尿
肾前性蛋白尿
肾性蛋白尿
肾小球性蛋白尿:急性肾小球肾炎、肾缺血、缺氧、瘀血、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾病
肾小管性蛋白尿:肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属中毒
混合性蛋白尿:肾脏病变同时累及肾小球和肾小管所致
分度
轻度(+):0.12-1g/24h
中度(++、+++):1-3.5g/24h
重度(++++):>3.5g/24h
尿糖
参考区间:阴性,<2.0mmol/L
当血中葡萄糖浓度超过肾糖阈(8.88mmol/L)时,尿葡萄糖定性为阳性,称为葡萄糖尿
血糖增高性糖尿:内分泌疾病如糖尿病、库欣综合征、甲亢等
血糖正常性糖尿:即肾性糖尿
家族性肾性糖尿:为先天性近曲小管对糖的吸收功能缺损所致
后天获得性肾性糖尿:慢性肾炎、药物中毒、肾病综合征等
暂时性糖尿:进食大量碳水化合物或静脉输注大量葡萄糖、颅脑外伤、脑血管意外、大面积烧伤、急性心肌梗死
尿酮体
参考区间:阴性
阳性
糖尿病出现酮血症或酮症酸中毒
服用双胍类降糖药
非糖尿病性酮尿:高热、严重呕吐包括妊娠剧吐、长期饥饿、全身麻醉后、肝硬化、嗜铬细胞瘤
尿胆红素
参考区间:阴性
增高
肝内、外胆管阻塞
肝细胞损害
先天性高胆红素血症
尿胆原
参考区间:阴性,弱阳性(饭后)
增多
病毒性肝炎、药物或中毒性肝损伤
溶血性贫血或巨幼红细胞性贫血等红细胞破坏过多时
肠梗阻、顽固性便秘等使肠道对尿胆原回吸收增加,尿中尿胆原排出增多
减少
胆道梗阻,如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等,完全梗阻时尿胆原阙如
新生儿及长期服用广谱抗生素时肠道细菌缺乏,使尿胆原生成减少
尿亚硝酸盐
参考区间:阴性
主要用于尿路感染筛查。当尿液中有能产生硝酸盐还原酶的细菌(如大肠埃希菌)时,可呈阳性。阳性结果需结合尿白细胞及临床资料综合分析。阴性结果并不能除外泌尿系感染
尿血红蛋白
参考区间:阴性
血尿和血红蛋白尿时呈阳性
尿白细胞酯酶
参考区间:阴性
尿液中性粒细胞增多时呈阳性
尿液有形成分检查
细胞
参考区间
红细胞:玻片法0-3个/HP
白细胞:玻片法0-5个/HP
肾小管上皮细胞:无
移行上皮细胞:少量
鳞状上皮细胞:少量
红细胞:泌尿系炎症、肿瘤、结核、结石、创伤等
白细胞:肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等
上皮细胞
鳞状上皮细胞:大量出现同时伴有白细胞增多应考虑泌尿生殖系炎症
移行上皮细胞:肾盂、输尿管或膀胱颈部炎症
肾小管上皮细胞:急性肾小球肾炎、肾移植术后、肾小管损伤
管型
透明管型:剧烈运动、发热、麻醉、心功能不全、急慢性肾小球肾炎、肾病、肾盂肾炎、肾瘀血
细胞管型
红细胞管型:提示肾单位出血,见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、急性肾小管坏死、肾出血等
白细胞管型:提示肾实质有活动性感染,见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎
肾上皮细胞管型:提示肾小管病变,见于急性肾小管坏死及重金属、化学物质、药物中毒等
颗粒管型:提示肾实质病变,见于急性、慢性肾小球肾炎、肾病、肾动脉硬化等
脂肪管型:见于慢性肾炎、肾病综合征
蜡样管型:见于慢性肾小球肾炎晚期、肾功能不全、肾淀粉样变性
肾衰竭管型:即宽大管型,见于慢性肾衰竭,提示预后不良
细菌管型:含大量细菌、真菌、白细胞的管型,见于感染性肾脏疾病
结晶
经常出现于新鲜尿液中并伴有红细胞增多:结石
胆红素结晶:阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸
酪氨酸和亮氨酸结晶:急性肝坏死、白血病、急性磷中毒
胱氨酸晶体:遗传性胱氨酸尿症
胆固醇结晶:肾淀粉样变性、尿路感染、乳糜尿病人
磺胺及其他药物结晶:大量服用磺胺药物、解热镇痛药及使用造影剂等
其他检查
尿常规
可用任何时间段的新鲜尿液,但最好是清晨第1次尿,因晨尿较浓缩,有利于尿液有形成分的检出,又可避免饮食因素的干扰
尿标本留取后宜立即送检,从标本采集到检验完成,夏天不应超过1小时,冬天不应超过2小时,若不能立即送检,应加防腐剂并冷藏保存
尿蛋白定量试验
留取24小时尿标本,嘱病人于7am排空膀胱后,开始留取尿液,至次晨7am留取最后一次尿液
集尿瓶应放在阴凉处,根据检验要求,于第一次尿液后倒入防腐剂,全部尿液收集好后充分混匀,从中取适量于清洁干燥有盖容器内立即送检
尿细菌学培养
中段尿留取法
协助或按要求对成年男性和女性分别用肥皂水或1:5000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部,再用消毒液冲洗尿道口,无菌生理盐水冲去消毒液,然后排尿弃去前段尿液,收集中断尿5-10ml于有盖无菌容器内送检
导尿术留取法
按导尿术要求分别清洁、消毒外阴、尿道口,再按照导尿术引流尿液,见尿后弃去前段尿液,接中段尿5-10ml于无菌试管中送检
留置导尿管术留取法
留置导尿时,用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口,用无菌注射器通过导尿管抽吸尿液送检,长期留置尿管者应更换新导尿管后再留尿
注意事项
在应用抗菌药之前或停用抗菌药7天之后留取尿标本
应确保尿液在膀胱内已停留至少4小时
留取尿液时要严格无菌操作,先充分清洁外阴,消毒尿道口,再留取中段尿
尿标本必须在1小时内作细菌培养,否则需冷藏保存
常用防腐剂: (1)甲醛:防腐和固定尿中有机成分,每100ml尿液加400mg/L甲醛0.5ml (2)浓盐酸:保持尿液在酸性环境中,防止尿中激素被氧化,24小时尿中加10ml/L浓盐酸 (3)甲苯:保持尿中化学成分不变,第一次尿量倒入后,每100ml尿液中加甲苯0.5ml(即甲苯浓度为5-20ml/L)
肾功能检查
肾小球滤过功能
内生肌酐清除率(Ccr)
参考区间:成人80-120ml/(min•1.73m2),40岁后随年龄增加Ccr逐年下降,每10年减少4ml/(min•1.73m2),70岁时约为青壮年的60%
临床意义
判断肾小球滤过功能损害的敏感指标
评估肾小球滤过功能损害程度
轻度肾功能损害:51-70ml/min
中度肾功能损害:50-31ml/min
重度肾功能损害:<30ml/min
肾衰竭:<20ml/min
终末期肾衰竭:<10ml/min
指导临床治疗和用药
Ccr<40ml/min:限制病人蛋白质的摄入
Ccr<30ml/min:使用噻嗪类利尿药常无效
Ccr<10ml/min:血透治疗的指征
监测肾移植术后的排异反应
血清肌酐测定(Scr)
参考区间:成人男性44-132umol/L,成人女性70-106umol/L
临床意义:增高提示肾脏病变较重,常作为氮质血症、肾衰竭等病情观察和疗效判断的有效指标
血清尿素测定(BUN)
参考区间:成人1.8-7.1mmol/L,儿童1.8-6.5mmol/L
临床意义:增高可见于肾小球滤过功能损害、蛋白质分解或摄入过多、肾前性肾衰竭
血清胱抑素C测定
参考区间:成人0.6-2.5mg/L
临床意义:在判断肾小球滤过功能的早期损害方面更为灵敏
尿微量清蛋白测定
尿转铁蛋白测定
近端肾小管功能测定
a1-微球蛋白测定
参考区间:血清10-30mg/L,成人尿液<15mg/24h
临床意义
尿液中含量增高提示近端肾小管功能受损
血清中含量增高提示肾小球滤过率降低
尿液和血清都增高提示肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损
β2-微球蛋白测定
视黄醇结合蛋白测定
远端肾小管功能测定
尿浓缩稀释试验
尿渗量测定
免疫学检查
肾穿刺活组织检查
术前护理
向病人解释检查的目的和意义,消除恐惧心理
训练病人俯卧位呼吸末屏气(>15s),并练习卧床排尿
了解病人血压,术前血压应控制在不超过140/90mmHg
女性病人需了解月经周期,避开月经期
检查血常规、出血与凝血功能及肾功能,以了解有无贫血、出血倾向及肾功能水平
术后护理
穿刺点加压3-5分钟,必要时腹带加压包扎
平车送病人回病房,并小心平移至病床上
术后卧床24小时,前4-6小时必须仰卧,腰部严格制动,四肢可缓慢小幅度活动,严禁翻身和扭转腰部
术后6小时内密切监测血压、脉搏,观察尿色、有无腹痛和腰痛等
若病情允许,嘱病人多饮水,以免血块阻塞尿路
避免或及时处理便秘、腹泻和剧烈咳嗽
术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动
可给予5%碳酸氢钠静滴,碱化尿液,促进造影剂排泄,必要时使用止血药及抗生素,以防止出血和感染
影像学检查
静脉肾盂造影和逆行肾盂造影检查前病人应予少渣饮食,避免摄入豆类等产气食物;检查前一天晚饭后2小时开水冲服番泻叶以清洁肠道;检查日晨禁食,造影前12小时禁饮水;检查前应作碘过敏实验
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