执业医师——心律失常和冠心病

心律失常和冠心病，执业医师复习资料，希望多批评指正！

心律失常和冠心病

心电图基础

心脏的特殊传导系统

导联

肢体导联

胸导联

V1：胸骨右缘第4肋间

V2：胸骨左缘第4肋间

V3：V2和V4中点

V4：左锁骨中线与第5肋间交界处

V5：左腋前线与V4同一水平

V6：左腋中线与V4同一水平

同一水平

V7/V8/V9:左腋后线/左肩胛线/左脊旁线

V3R/V4R/V5R/V6R：对称处

心电图正常数据

平均心电轴

电轴左偏：左心室肥厚、左前分支阻滞

电轴右偏：右心室肥厚、左后分支阻滞

转位

顺钟向转位

正常V3V4波形出现在V1V2上，右心室肥厚

逆钟向转位

正常V3V4波形出现在V5V6上，左心室肥厚

P波

意义：心房肌除极

时间：＜0.12s

振幅：肢体导联＜0.25mV，胸导联＜0.2mV

PR间期

意义：心房除极到心室除极的时间

时间：0.12-0.20s

QRS波群

意义：心室肌除极

时间：≤0.11s

R波：

V1V2多rS型，V1的R波不超过1.0mV

V5V6可成qR、qRs、Rs或R型，R波一般不超过2.5mV

V1的R/S＜1，V5的R/S＞1，V3V4的RS波振幅大致相等

Q波：＜0.03s（Ⅲ、aVR除外），深度不超过同导联R波的1/4

R峰时间：延长见于心室肥大、预激综合征和心室传导阻滞

J点：QRS波群与ST起始点的交接点（等位线上）

ST段

意义：心室缓慢复极化

ST下移不应超过0.05mV

V2V3可抬高0.2mV,V4-V6及肢体导联抬高应＜0.1mV

T波

意义：心室快速复极化

形态：方向大多与QRS主波方向一致

QT间期

心室肌除极和复极全过程时间

时间：0.32-0.44s

u波

u波明显增高见于低血钾，u波倒置见于高血压和冠心病

心电图异常相关疾病

心房肥大

右心房肥大

右心房除极时间延长，与左心房重叠

P波振幅＞0.25mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF显著（肺型P波）

左心房肥大

心房除极时间延长

P波双峰型，时限≥0.12s，两峰间距≥0.04s，二尖瓣型P波

双心房肥大

心室肥厚

左心室肥厚

QRS波群电压增高

RV5或者Rv6＞2.5mV

Rv1＋Sv5＞4.0mV或3.5mV(女）

电轴左偏

QRS波群延长到0.10-0.11s

R波为主的导联ST压低0.05mV以上，S波为主的导联上反而可见直立T波

右心室肥厚

V1导联R/S≥1，R/Rs/qR(重度）；V5导联R/S≤1或S波比正常加深

Rv1+Sv5＞1.05mV；RavR＞0.5mV

电轴右偏≥+90°

右胸导联ST压低及T波倒置

双心室肥厚

心律失常

窦性心律失常

窦性心动过速

＞100次/分，治疗原发病/β受体阻滞剂/地尔硫卓

窦性心动过缓

＜60次/分，常伴窦性心律不齐（同一导联PP间期差异＞0.12s）无症状者无需治疗，有症状者用阿托品、异丙肾上腺素、起搏器

阿托品试验：用于窦房结功能测定：如窦性心律不能增快到90次/分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性；如窦性心律大于90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进所致。

病态窦房结综合征

心动过缓-心动过速综合征

持续而显著窦缓＜50次/分，窦性停搏与窦房阻滞，有症状者安置起搏器（因为是窦房结本身的病变）

期前收缩

房性早搏

提早出现的房性P'波，其后可有可无QRS波，QRS可宽大畸形（室内差异性传导），P'R间期≥0.12s

常有不完全代偿间歇（干扰窦房结）

无需治疗。有症状者：β受体阻滞剂

看P'波形态可判断单源性房早和多源性房早

房室交界性早搏

逆行P'波，QRS波群之前、之中、之后出现，P'R＜0.12s或RP'＜0.20s

完全性代偿间歇（不干扰窦房结）

室性早搏

无窦性P波，偶有逆行P'波，提早出现的QRS宽大畸形波为特征

完全性代偿间歇

治疗

无器质性心脏病

无明显症状：无需治疗

有明显症状：避免诱因（吸烟、咖啡、激动）、β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮，莫雷西嗪

二尖瓣脱垂伴室性期前收缩：首选β受体阻滞剂

急性心肌缺血

急性心梗24h室早易发室颤的情况

频发室早>5次/分

多源性室早

成对或者连续出现的室早

R on T

不主张预防性抗心律失常药。

急性心梗并窦速或者室早用beta受体阻滞剂减少室颤的危险

室性早搏频繁发作，可用胺碘酮

慢性心脏病变

心梗后室早：禁用普罗帕酮，β受体阻滞剂可降低心源性猝死率

频发室早：首选胺碘酮

经常考的抗心律失常药

2类阻断β肾上腺素能受体：普萘洛尔

室上性心律失常

降低窦房结，心房，浦肯野纤维自律性

窦性心动过速，室上速，房扑，房颤

1类：阻断快速钠通道。1B类：利多卡因

室性心律失常

缩短心室，浦肯野纤维的动作电位时程

室速，室颤

1c类：普罗帕酮

室上性-室性

减慢心房，心室，浦肯野纤维传导

所有

器质性心脏病不能用

3类：阻断钾通道，延长复极——胺碘酮，索他洛尔

4类：阻断慢钙通道：地尔硫卓，维拉帕米

心动过速

窦性心动过速

心率＞100次/分

去除病因（抽烟饮酒甲亢贫血），有症状用美托洛尔

室上性心动过速

心率150-250次/分

倒P'（通常看不到），突发突止，常由房性早搏诱发≥3个

治疗

刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，面部冰敷

药物治疗：静脉给腺苷——激活心房，房室结，心室的ACh敏感K通道，降低自律性，常用于治疗折返性室上性心律失常。伴心功能不全可用洋地黄

直流电复律

预防复发：导管消融

室性心动过速

心电图特点

P波：房室分离

特征：心室夺获，室性融合波（心室夺获为室上性冲动下传至心室发生正常的QRS波，室性融合波为部分心室夺获）。心室率100-250次/分，连续出现室早≥3个

治疗

首选利多卡因，无效改用胺碘酮或普罗帕酮 洋地黄中毒引起的室速禁止电复律

尖端扭转性室速

QT间期＞0.5s

首选静注硫酸镁（禁用胺碘酮）

心房扑动

无P波，F波出现，心房率250-300次/分。2:1传导：心房率300次/分时，心室率150次/分

不稳定型倾向

体检可见到快速的颈静脉扑动，有时可听到心房音

治疗

胺碘酮

直流电复律

射频消融

心房颤动

病因：甲亢心

分类

首诊房颤

阵发性房颤：持续时间≤7天，能自行终止

持续性房颤：持续时间≥7天，非自限性

长期持续房颤：持续时间≥1年，患者有转复愿望

永久性房颤：持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望

三大体征

第一心音强弱不等，心律不规则，脉搏短绌

心室率＞150次/分时，可发生心绞痛，心力衰竭；心排量可减少25%以上；可并发体循环栓塞，无S1（栓塞最常见部位：脑）

f波，心房率350-600，心室率100-160次/分

房颤治疗

抗凝治疗

CHADS2评分：近期心力衰竭（cardiac failure）（1）高血压（1）年龄≥75岁（1）糖尿病（1）血栓栓塞病史（2）

合并瓣膜病变：华法林（左心耳有血栓，左心房大）INR2.O~3.0

不并瓣膜病变：CHADS2分层治疗

转复窦律：胺碘酮首选，电转复（低血压），导管消融（二线治疗）

复律前后的抗凝治疗

未超过24h：无需抗凝

超过24h：前3后4（复律前3周和后4周用华法林）

控制心室率：降至110bpm以下

心功能正常：非二氢吡啶类CCB维拉帕米、β受体阻滞剂（二氢吡啶类CCB可以使心率反射性增快）

心功能不全：首选地高辛

心室颤动

治疗

房室传导阻滞

病因：

解剖学特点：房室延搁速度：0.04m/s，浦肯野纤维速度：1m/s

一度：

PR间期恒定，＞0.20s，每个P波后均随QRS

二度一型：

PR间期进行性延长，直至QRS脱落，QRS正常

二度二型

PR间期恒定，部分P波后无QRS，最常见房室传导比例3:1或4:1

三度

P波与QRS波无固定关系

症状：大炮音（房颤和三度房室传导阻滞都有大炮音）

治疗：心率减慢者短期使用

阿托品用于阻滞部位房室结（阿旁宫）

异丙肾上腺素适用于任何部位（容易引发室颤，三度房室传导阻滞禁用）

症状明显者用起搏器

HR＜50次/分——临时起搏器

急性心梗后2-3周进展为三度房室传导阻滞——永久起搏器

室内传导阻滞

心肌梗死心电图

心电图演变及分期

损伤部位和血管的诊断

冠心病

冠状动脉粥样硬化

危险因素：年龄性别、血脂异常（最重要）、高血压、吸烟、糖尿病、其他（饮酒50g以内可预防）

血脂紊乱表型分类

血脂异常分型

血脂正常值

甘油三酯：＜1.76

总胆固醇：＜5.18

LDL：＜3.37

HDL：＞1.04

治疗

合理膳食

控制膳食总热量：维持正常体重BMI20-24

超过正常标准体重：减少每日进食总热量，脂肪摄入量＜总热量30%,动物脂肪＜10%，胆固醇≤200mg/d，限制酒和糖

年龄超过40岁

已确诊者严禁暴饮暴食

限制食盐（合并高血压/心衰）2-3g/d

治疗性生活方式改变

合理体力劳动

合理安排工作生活

戒烟限酒（少量酒精能提高HDL）

控制危险因素

药物治疗

他汀类：抑制HMG-CoA，高胆固醇血症

贝特类：促进VLDL和TG分解及胆固醇的逆向转运

抗血小板药物：阿司匹林

溶栓，抗凝，对症，介入治疗

心绞痛

分类

心绞痛：发作性胸骨后胸痛（＜15min）

劳力型心绞痛

初发型劳力性心绞痛：劳力型心绞痛首发症状＜1个月

稳定性劳力性心绞痛：~一个月以上

恶化型劳力性心绞痛

自发性心绞痛：与心肌需氧量无关

变异型心绞痛（发作时暂时性ST段抬高）（冠状动脉痉挛引起，晚上重）

稳定性心绞痛

定义：固定性狭窄（或部分闭塞），心肌负荷增加时暂时缺血缺氧

临床表现：劳力、情绪激动、寒冷饱餐之后，持续＜15min的中下段胸骨体之后的压迫，发闷或者紧缩感，硝酸甘油可缓解

血压变化：高或无显著变化（急性心梗常常降低）

辅助检查

诊断

CCS分级

1级：一般体力活动不受限

2级：一般体力活动轻度受限，200米/一层楼以上受限

3级：一般体力活动明显受限：200米以内或一层楼即可引发心绞痛

4级：轻微活动/休息时即可心绞痛

治疗

发作时：休息，硝酸甘油舌下含服（降低前后负荷，扩张冠脉）

缓解期

调节生活方式

改善心肌缺血，减轻症状

β受体阻滞剂：美托洛尔

硝酸酯类

CCB——尤其适用于心绞痛＋高血压（作用于心肌细胞和血管平滑肌的钙通道）

改善预后，预防心肌梗死的药物

阿司匹林（抑制环氧化酶和TXA2合成，抗血小板聚集）

氯吡格雷（支架术后，阿司匹林有禁忌者）

β受体阻滞剂（降低氧耗）

他汀类（延缓粥样斑块进展）

ACEI/ARB

子主题

不稳定型心绞痛

概念：非固定性狭窄

分类

静息性心绞痛：休息发作，＞20min

初发性心绞痛：首发症状1-2个月内，很轻体力活动即可诱发，至少CCS3级

恶化型心绞痛：稳定性劳力性心绞痛基础上程度恶化，CCS增加至少1级，程度达到CCS3级

临床表现

硝酸甘油不只能暂时或者不能完全缓解症状

体征

变异性心绞痛：静息心绞痛，一过性ST抬高，冠状动脉痉挛（β受体阻滞剂可加重变异性心绞痛）

分层：判断不稳定型心绞痛进展为急性心肌梗死的风险

TIMI

GRACE

ESC

治疗

缓解疼痛：非二氢吡啶类CCB，变异性心绞痛首选CCB β受体阻滞剂：无禁忌都应该用

抗血小板

阿司匹林

氯吡格雷：植入支架者应该至少与阿司匹林联用12个月

抗凝：中高危UA，普通肝素/低分子肝素

调脂治疗

ACEI/ARB

PCI

急诊（＜2h）

血流动力学不稳定

早期（24h）

72h内

中间综合征：24h内心绞痛反复发作，每次发作＞30min，性质介于心绞痛和心梗之间，是心梗前兆

STEMI

病因：冠状动脉粥样硬化基础上发生冠脉血流中断（闭塞），相应的心肌急性缺血

临床表现

先兆：初发性心绞痛，恶化型心绞痛

心律失常：（1-2天）24h内以室早多见。室颤先兆：频发室早，短阵室速，多源性室早，R on T（室颤是心梗主要死因）（最容易导致房室传导阻滞的是：急性下壁心肌梗死——房室结支）（前壁心梗容易发生室性心律失常——左前降支）

血压下降：疼痛时血压下降未必是休克，疼痛缓解血压下降是休克

休克：数h到数日，心源性休克，心肌坏死＞40%

心力衰竭：最初几天，多数为急性左心衰

体征：自己推导

Killip分级

辅助检查

心电图

特征改变：宽而深大的病理性Q波（特征性表现），ST弓背向上抬高，T波倒置

动态改变：数H：高尖T，数H，弓背向上抬高，数h到2日，病理性q波

ST抬高：急性心梗，变异性心绞痛，急性心包炎

病理性Q波（心肌受损的表现）：急性心梗，肥厚性心肌病，扩张性心肌病，病毒性心肌炎

定位诊断：见前

心肌坏死标志物

CKMB/CK＞5%：急性心梗；CKMB/CK＜6%:骨骼肌损伤

放射性核素检查

热点扫描：急性心梗

冷点扫描：慢性，陈旧性心梗

PET：心肌存活性

超声心动图：心包积液，室间隔穿孔，室壁瘤，乳头肌功能失调的诊断

并发症

乳头肌功能失调或断裂（50%）

脱垂/关闭不全：收缩中晚期喀喇音，吹风样SM

心脏破裂（1w）

多为心室游离壁破裂，心脏压塞猝死

栓塞（1-2w）

室壁瘤

多见于左心室，左侧心界扩大，心音减弱，ECG显示ST段抬高，B超示矛盾运动

心肌梗死后综合征

数周~数月

心包摩擦音。心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热胸痛等症状

治疗

解除疼痛

心肌再灌注（最有效）

强镇痛剂：哌替啶（50-100mg），吗啡(2-4mg)

硝酸酯类：下壁，右心室心梗禁用

β受体阻滞剂（减少心肌耗氧量）：24h内无禁忌应尽早常规口服

抗血小板与抗凝治疗

特殊治疗

首选PCI（3-6H，不超过12H）

溶栓（30min内，不超过12H）

禁忌症

脑血管事件＜6个月

血管：入院血压＞180/110，主动脉夹层，正在使用抗凝药

内脏：活动性内脏出血＜2-4周

手术：大手术＜3周，不能压迫的大血管穿刺＜2周

手术治疗（CABG）

消除心律失常

心源性休克：主动脉内球囊反搏术

心衰：24h内禁用洋地黄

右室梗死：补充血容量。禁用利尿剂

NSTEMI处理：严禁溶栓（STEMI是纤维蛋白交联形成的红色血栓，NSTEMI是血小板聚集形成的白色血栓）

低危组阿司匹林，肝素治疗为主，中高危组以介入治疗为主

心律失常——无症状，不治疗，有症状，用药物，低血压，用电击（洋地黄中毒除外）

同步直流电复律：能看到R-R波（室颤用非同步）