社区护理学：以社区为中心的护理

社区护理学以社区为中心的护理。社区护理学是护理学和公共卫生学相结合的新兴学科。社区护理学是综合应用护理学和公共卫生学的理论与技术，以社区为基础、以人群为对象、以服务为中心，将医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育等融于护理学中，并以促进和维护社区人群健康为最终目的。

以社区为中心的护理

• 社区护理评估
  • 定义
    • ……是社区护理程序的第一步，也是确定社区护理诊断的基础、制订社区护理计划的依据。
  • 社区护理评估的内容
    • 1. 地理环境特征
      • 社区的基本资料
        • 是社区护士了解一个社区时需掌握的最基本资料。
      • 自然环境
        • 评估时需注意有无特殊的自然环境；社区居民是否能很好地利用这些自然资源。
      • 气候
        • 评估社区的常年气候特征、温度、湿度变化，注意社区居民有无应对气候骤变的能力、气候的变化对居民健康有无影响。
      • 动、植物分布情况
        • 评估社区绿化的情况，动植物对自然环境、居民健康状况的影响，社区居民是否知道如何防范等。
      • 人为环境
        • 评估这些人为环境是否会破坏社区的自然环境、是否会对居民的生命安全、健康造成威胁等。
    • 2. 人口群体特征
      • 重要部分
      • 人口数量、密度
        • 社区人口的数量和密度决定了社区所需卫生保健服务的多少。人口过多、密度过大会使社区卫生保健服务的工作负荷增加，还会增加生活的压力及环境污染的可能性；人口密度太小则会增加提供社区卫生服务的难度。
      • 人口构成
        • 人口构成不同，医疗保健需求不同。
      • 人口流动情况
        • 人口数的变化影响到社区对卫生保健服务的需求。应注意人口的变迁情况。
      • 健康状况
        • 评估社区居民的主要死亡原因、各种死亡率（如孕产妇死亡率、新生儿及婴幼儿死亡率等）、死亡年龄、主要疾病谱、疾病的地理分布、时间分布、高危人群数、职业健康等。
      • 健康行为
        • 指居民为了增强体质和维持身心健康而进行的各种活动。
    • 3. 社会系统特征
      • 卫生保健系统
        • 最重要
        • 评估社区内提供健康服务的机构的种类、功能、地理位置、服务范围、服务时间、卫生经费来源、收费情况、技术水平、就诊人员特征等，以及这些机构能否为社区中所有居民提供全面连续的健康服务、转诊程序、卫生服务资源的利用率、居民的接受度和满意度等。
      • 经济系统
        • 社区的经济状况如何决定了可以投入到社区卫生服务中的资金多少，社区居民的经济水平影响他们的健康行为和健康需求。评估居民的经济状况，如收入、职业类别、社区中的贫困户等，以制订适合不同人群的计划。
      • 交通与安全系统
        • 评估交通是否便利，尤其是去医疗保健机构是否方便，是否为残障者创造了无障碍通道，有无道路标志不清、交通混乱、人车混杂的情况；社区的治安现状、居民的安全感、消防设备等。
      • 通讯系统
        • 社区的通讯功能是否完善，影响到能否顺利向社区居民提供健康知识。评估社区居民平常获取信息的途径，为将来制订计划时选择合适的沟通途径提供依据。
      • 社会服务及福利系统
        • 社会服务机构可以让居民生活便利。评估社会服务机构（如商店、饭店、托儿所、家政服务公司等）的分布和利用度，还要了解福利政策及申请条件、民众的接受度、满意度等。
      • 娱乐系统
        • 娱乐和休闲活动可提高居民的生活质量。评估娱乐设施的类型、数量、分布、利用度、居民的满意度等情况，如有无居民健身场所、公园、儿童活动场所及这些场所的管理机构、对大众的开放程度、费用等；注意社区中有无对健康有潜在威胁的娱乐场所及其对社区居民生活的影响。
      • 教育系统
        • 评估社区居民的教育程度，包括文盲、小学、中学、大学人员占社区人口比例；社区中正式与非正式的教育机构，这些机构的类型、数量、分布、师资、教育经费投入、健康保健系统及利用情况，居民的接受度和满意度，适龄人口上学率。
      • 政治系统
        • 政府对民众健康的态度和相关政策关系到健康计划能否顺利执行。评估社区的人群健康保健的相关政策、政府官员对大众健康的关心程度及用于卫生服务的经费等，还需评估社区主要管理机构（如居委会、民政局等）的分布情况、社区中各领导人的联系方式和工作时间，以便在实施计划时得到他们的帮助和支持。
      • 宗教系统
        • 宗教信仰可影响到社区居民的生活方式、价值观和健康行为。需评估社区中的宗教组织、宗教类型、信徒人数、领导人、活动场地，以及对居民健康的影响等情况。
  • 社区护理评估方法
    • 1. 查阅文献法
      • 社区护士可到卫生局、疾病预防控制中心、环保局、图书馆、居委会、派出所等地方查阅人口普查、人员流动情况、健康统计、疾病统计等资料。虽然查阅文献所得资料多为二手资料，但它仍是资料收集的重要方法，常为评估社区时第一个用到的资料收集法。
    • 2. 实地考察法
      • 也称周游社区调查法、挡风玻璃调查法，即社区护士通过周游社区、实地考察，主观地观察该社区的类型、地理位置和特点、居民的生活情况、与周围社区的关系等。社区护士要充分利用自身感观，尽可能多地获取信息，如去看居民的生活、社区的自然环境和人为环境，去闻社区空气中有无特殊气味，去听社区中有无噪声污染等。为了减少因主观因素而造成的偏差，要求由不同社区护士进行社区实地考察，或由同一社区护士进行至少两次的实地考察，并综合两次或两次以上的考察结果。
    • 3. 参与式观察法
      • 社区护士参与到社区居民的活动中，并有意识地对居民进行观察以了解他们的生活习惯、健康行为等。此法获取的资料较真实、深刻。
    • 4. 重点人物访谈法
      • 社区护士通过访谈社区中重点人物来了解社区的发展过程、社区的主要健康问题及需求、居民健康观念等。所选重点人物一般是在社区中居住时间较长的人，或是社区的管理者，是对社区很了解的人。根据评估者想要了解的主题来选择最可能得到相关信息的人。
    • 5. 社区讨论会
      • 社区护士通过讨论会的形式了解社区居民的需求及居民对社区健康问题的态度和看法。讨论会还可提高居民参与社区活动的积极性，是获取解决社区健康问题方案的较佳途径。讨论小组一般由 5～15 人组成，讨论时间为 1～2 小时。社区护士应为讨论小组创造一个轻松的氛围，并对讨论内容做好记录。
    • 6. 调查法
      • 评估者可根据调查内容的样本量、准确度等选择合适的调查法。
      • 主要用于补足其他方法未收集到的社区资料，尤其是居民对社区健康的期望等方面的资料。
        • 访谈法
          • 访谈法是由经过统一培训的调查员，用统一的调查问卷对调查对象进行访谈来收集资料。如果想就某个主题了解社区居民的态度或看法时，应选取不同层次的人作为访谈对象，可按年龄进行分层，也可以按教育程度、经济水平或其他特征进行分层，以使访谈结果更具群体代表性。此法回收率高、准确度高，但费时、费钱，且可能存在调查者主观偏差。
        • 信访法
          • 信访法是把调查问卷以信件的方式发给被调查者，被调查者填写后寄回。信访法应在特定时间内对特定人群进行调查，也可采用普查法或抽样调查法。设计时应注意：①一个问题只能询问一件事。②慎重处理敏感问题。③避免对调查对象进行诱导性提问。④有一定的效度和信度。此法具有调查范围广、经济易行、效率高等优点，但不能保证回收率。
  • 资料分析
    • I. 资料分析的步骤
      • 1. 资料的归类
        • 收集完资料后，应对其进行分类整理。分类的方式很多，如：可以把资料分为地理环境特征、人口特征、社会系统特征三类；也可把资料从流行病学方面分为生物、环境、生活型态与卫生保健系统四大类。
      • 2. 资料的复核
        • 资料归类后，需根据收集过程的可靠程度进行复核，比较主观资料与客观资料，检查有无遗漏、矛盾之处，不确定的资料需再次收集。
      • 3. 资料的概括
        • 资料复核后，需归纳总结。观察、访谈所得资料可通过文字分析的方法归纳整理；二手资料的数据和问卷调查的结果一般通过计算构成比、平均数、率、百分比等统计指标进行归纳整理，并用表格、图表、坐标等形式概括。其中常用的一种简便的概况工具就是三线表。
          • 制订三线表时要注意几点： ①表头一定不能遗漏。 ②数据最终要用比例形式表达。 ③项目分层要合理：项目分层时注意不要有重叠，也要注意分层时不要有遗漏。 另外，对项目分层并不是分得越细越好，而是要根据需要分层。
      • 4. 与标准比较
        • 概括后的数据还需再找一个标准来比较，这个标准可以参照省市、国家、国际标准。如社区老年人口比例可与国际老龄化标准比较以判断该社区是否存在人口老龄化。其他的资料和数据，如婴儿死亡率、疾病的发生率、病死率、学龄儿童就学率、社区劳动人口就业率、居民住房条件、经济条件等，都可用这个方法来做出正确诊断。
    • II. 资料分析中应坚持的原则
      • 1. 去伪存真、去粗存精
      • 2. 注意不同区域的横向比较和同一地区的纵向比较
      • 3. 立足于护理
      • 4. 立足于社区整体
• 社区护理诊断
  • 定义
    • 社区护理诊断是对社区现有的或潜在的健康问题的判断。它反映社区的健康需求，是社区护士选择有效护理措施的基础。
  • 社区护理诊断的形成
    • I. 社区护理诊断的构成因素
      • 1. 健康问题
        • 是对社区健康状况及需求进行的简洁描述，根据问题的性质可分为现存的（actual）、潜在的（potential ）和健康的（wellness）护理诊断。现存的和潜在的护理诊断名称使用较多，而健康的护理诊断名称使用较少。健康的护理诊断是社区护士向健康人群提供护理服务时使用的。当社区没有什么健康问题时，可提出健康的护理诊断。
      • 2. 相关因素
        • 是指促成健康问题的、与健康问题有关的各方面的危险因素。一个社区健康问题有可能是多种原因共同作用的结果，而这些原因之间也可能存在关联，找出主要原因并进行描述很重要。只有在明确问题产生的原因后，制订干预措施时才可有针对性地消除或减弱这些原因，使问题得以解决或缓解。
      • 3. 症状和体征
        • 是指社区健康问题的具体表现，也常是社区健康问题的诊断依据。
    • II. 社区护理诊断的陈述方式
      • 1. 一段式陈述法（P）
        • 多用于健康的社区护理诊断的陈述。
      • 2. 二段式陈述法(PE，SE)
        • 多用于潜在的社区健康问题的陈述，社区健康问题或症状和体征为社区护理诊断的第一部分，原因为第二部分，两部分之间常用“与……有关”连接。
      • 3. 三段式陈述法（PES）
        • 多用于陈述现存的社区健康问题。
  • 优先顺序的确定
    • 当社区护理诊断超出一个时，就需对这些诊断排序，判断哪个诊断最重要，需优先处理。
      • 默克提出的排序八大标准
        • i. 社区居民对问题的了解程度。
        • ii. 社区解决问题的能力。
        • iii. 问题的严重程度。
        • iv. 社区中可利用的资源。
        • v. 预防的效果。
        • vi. 社区护士解决问题的能力。
        • vii. 健康政策与目标。
        • viii. 解决问题的迅速性与持续的效果。
  • Omaha 系统
    • 定义
      • 是根据社区护士的护理实践而形成的社区护理分类系统，是美国护士协会认可的十二种标准化护理语言之一，广泛用于多个国家和地区的社区及家庭护理机构。
    • 内容
      • I. 护理问题分类系统
        • 护理问题分类系统是对评估对象的健康问题进行全面、非具体、有序的多个独立分类。
          • ①将评估出的问题进行范畴的划分。
          • ②写出具体的问题。
          • ③对问题进行描述。
          • ④对评估对象存在的症状和体征做具体的描述。
      • II. 干预分类系统
        • 护理干预分类系统配合护理问题分类系统使用，为社区护士提供了一个系统性的工具，使其计划和干预能有标准化的语言，利于护理人员间的沟通。
          • 1. 健康教育、指导、咨询
            • 指为护理对象提供健康信息和资料，帮助其建立自我照护的责任感和应对措施；指导其采取鼓励性行为并帮助其做出决定和解决问题。
          • 2. 治疗和操作规程
            • 指为护理对象提供预防、减少或减轻现有症状和体征的专业技术，如伤口处理、标本收集、主动训练、处方药物的使用等。
          • 3. 个案管理
            • 指采取协调、倡导和转诊等措施，代表护理对象与健康服务提供者沟通，改进医疗服务，提高护理对象自我护理的能力，帮助护理对象合理利用医疗资源。
          • 4. 监督
            • 指采取各种措施监测、评估和分析护理对象的状况，监测处置后的改善情况。
      • III. 结果评定系统
        • 5 分记分法测量护理对象在护理过程中的表现，包括知识、行为和症状体征 3 个方面。结果评定系统（表 2-6）可帮助护士确定问题的严重程度和优先顺序，也可反映护理的进展情况，作为评定护理质量的参考。
      • IV. Omaha系统使用步骤
        • ①建立个案记录。
        • ②以问题分类系统作为评估及收集资料的指南，并输入资料库。
        • ③根据资料列出护理问题。
        • ④以结果评定系统确定优先顺序。
        • ⑤综合出一份以问题为导向的护理计划，采取护理干预分类系统提出的建议，执行护理措施，并随时修正护理计划。
        • ⑥根据计划，实施护理。
        • ⑦评定护理质量。
• 社区护理计划
  • I. 制定护理目标
    • 1. 制定社区护理目标的原则
      • 一个社区护理计划可有多个目标。每个目标均应做到 SMART（specific、measurable、attainable、relevant、timely），即特定的、可测量的、可达到的、相关的、有时间期限的。
    • 2. 社区护理目标的陈述
      • 书写目标时应注意： ①目标的陈述应针对提出的社区护理诊断及其相关因素，使用可观察或可测量的词汇。 ②陈述中要包括具体的评价日期和时间。可以使用长期目标和短期目标结合的方法，有助于控制社区护理计划的进度。 ③陈述时应强调成果。 ④陈述时，避免使用“帮助患者、使患者、给患者”这些语言；避免使用一些含糊不清的语句。
      • 社区护理目标一般采用“评价时间+主语+谓语+行为标准+状语”的形式陈述。
  • II. 制定社区护理实施计划
    • 1. 选择合适的社区护理措施
      • 目标确定后，社区护士要与护理对象充分协商，共同选取适当措施，以使护理对象积极参与、为自己的健康负责。制订的措施可以是一级预防、二级预防、三级预防或综合性的措施，预防与治疗并重，以提高群体健康的水平。
    • 2. 为社区护理措施排序
      • 可参照社区护理诊断的排序标准或马斯洛的需要层次论来排序。排序可使有效和重要的措施及早执行，健康问题尽早得到控制。
    • 3. 确定所需的资源及其来源
      • 每项社区护理措施都要确定实施者及合作者（如疾病预防控制中心、肿瘤协会、当地的红十字会等）、需要的场所、器械、经费，并分析相关资源的可能来源与获取途径。
    • 4. 记录社区护理实施计划
      • 将确定的社区护理诊断、目标、具体实施计划等完整记录下来。
    • 5. 评价和修改社区护理计划
      • 记录成书面材料后，要和护理对象共同探讨，及时发现问题并修改。评价社 区护理实施计划时可参照 4W1H 原则和 RUMBA 准则。
        • I. 4W1H
          • 指社区护理计划应明确参与者（who）、参与者的任务（what）、执行时间（when）、地点（where）及执行的方法（how）。
        • II. RUMBA
          • 指真实的(realistic)、可理解的(understandable)、可测量的(measurable)、行为目标(behavioral)、可实现的(achievable）。
  • III. 制定社区护理评价计划
    • 制定社区护理评价计划的意义
    • 社区护理评价计划的内容
• 社区护理计划的实施和评价
  • 社区护理计划的实施
    • 实施前准备
      • 实施前，社区护士要再次确认所需的资源是否已到位；参与者和服务对象是否已明确服务的时间、地点；实施者是否已明确服务方法、预期结果；社区居民的健康意识是否已被唤起。
    • 实施计划
      • 1. 良好的沟通
      • 2. 分工和合作
      • 3. 提供良好的实施环境
      • 4. 记录实施情况
      • 5. 识别和处理意外情况
  • 社区护理评价
    • 社区护理评价步骤
      • 1. 制定社区护理评价计划
      • 2. 收集评价资料
        • i. 直接行为观察
        • ii. 交谈
        • iii. 问卷调查
      • 3. 分析资料
      • 4. 做出结论
    • 社区护理评价内容
      • 1. 健康目标达标程度
      • 2. 护理活动的效果
      • 3. 护理活动的效率
      • 4. 护理活动的影响力
    • 影响社区护理评价的因素
      • 1. 社区护士的能力
      • 2. 评价方法
        • i. 观察法
          • 通过观察服务对象的行为表现，可获得较为真实可靠的资料，但需要社区护士具有敏锐的观察力，且费时间、费人力。
        • ii. 交谈法
          • 灵活性强，但有可能因评估者的偏见而影响评价结果。
        • iii. 问卷调查法
          • 可避免评估者可能存在的偏见，但可能会受调查对象认知能力及其他因素的干扰而影响评价结果的真实性、可靠性。
        • iv. 标准检查法
          • 利用政府制定的或标准化的社区护理实践标准衡量社区护理工作的效果，可提高评价结果的可信性。