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“一三五”第九版内科学：冠状动脉粥样硬化心脏病的治疗
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冠心病（CAD)
急性冠状动脉综合征（ACS）
不稳定型心绞痛(UA)
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
非ST段急性冠状动脉综合症
治疗原则
即刻缓解缺血
预防严重不良反应后果
治疗方式
一般治疗
卧床休息
小剂量镇静剂和抗焦虑药物
吸氧
药物治疗
抗心肌缺血
硝酸酯类
扩张血管
硝酸甘油
舌下含服/静脉滴注
硝酸异山梨酯
口服
β受体拮抗剂
作用于β1受体。若无禁忌症，建议长期使用
美托洛尔
比索洛尔
艾司洛尔
钙通道阻滞剂
次选药物，对于血管痉挛性心绞痛的病人，可首选
抗血小板
COX抑制剂
阿司匹林
如无禁忌症，所有病人均应口服
吲哚布芬
阿司匹林不耐受的病人，可考虑使用
P2Y12抑制剂
除非有极高出血风险等禁忌症，病人均建议在服用阿司匹林的基础上联合应用一种P2Y12受体拮抗剂
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂（GPI）
拮抗激活的血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，阻碍血小板血栓的形成
阿昔单抗
单克隆抗体
替罗非班
依替非巴肽
环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂
西洛他唑
抗血小板聚集，数丈外周血管，抗平滑肌增生，改善内皮细胞功能。阿司匹林不耐受的替代药物。
双嘧达莫
加重心肌缺血，目前不推荐使用
抗凝
普通肝素
低分子量肝素
强烈的抗Ⅹa因子及Ⅱa因子活性的作用。降低心脏事件发生
依诺肝素
达肝素
那曲肝素
磺达肝癸钠
选择性Ⅹa因子间接抑制剂。有效减少心血管事件，降低出血风险
比伐卢定
直接并特异性抑制Ⅱa因子活性，延长活化凝血时间
调脂
LDL-C的目标值为<70mg/dl
他汀类药物
急性期应用可促使内皮细胞释放NO，远期有抗炎症和稳定斑块的作用
ACEI和ARB
长期应用能降低心血管事件发生率。若不存在低血压或其他禁忌症，应24小时内口服ACEI，不耐受用ARB代替
冠状动脉血运重建术
经皮管状动脉介入治疗（PIC）
血运重建的主要方式
冠状动脉旁路移植术（CABG）
预后和二级预防
①抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI
②β受体拮抗剂预防心律失常、减轻心脏负荷等；控制血压
③控制血脂和戒烟
④控制饮食和糖尿病治疗
⑤健康教育和运动
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
尽快恢复心肌的血液灌注
及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症
治疗
监护和一般治疗
休息
监测
心电图、血压和呼吸的监测
除颤仪处于备用状态
严重泵衰竭者还需监测毛细血管压和静脉压
护理
建立静脉通道
保持给药途径畅通
药物解除疼痛
吗啡或哌替啶
减轻病人交感神经过度兴奋和频死感
硝酸酯类药物
扩冠脉，增加冠脉血流量以及增加静脉容量而降低心室前负荷
减少心肌耗氧量，改善缺血区的氧供需失衡。对降低急性期病死率有肯定的疗效。无心力衰竭、低心输出量状态、心源性休克危险性增高状态及其他禁忌症，应在发病24小时内尽早使用。
阿替洛尔
抗血小板治疗
P2Y12受体拮抗剂
各种ACS均需联合运用
GPⅡa/Ⅲb受体拮抗剂
主要于PCI术中静脉用药
抗凝治疗
接受溶栓或不计划再灌注治疗的病人
直接PCI
直接PCI尤其出血风险高
华法林
STEMI合并心室内血栓或心房颤动
再灌注心肌治疗
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
若病人处于无条件PCI的医院，但预计120分钟内可转运至有条件PCI的医院并完成PCI，则直接首选PCI，力争90分钟内完成PCI；若本身处于有条件的医院，力争60分钟内完成再灌注。
补救性PCI
溶栓治疗再通者的PCI
溶栓疗法
预计直接PCI时间大于120分钟，则首选溶栓。禁忌证：有出血倾向。
溶栓药物
以纤溶酶原激活剂激活血栓中的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶而溶解冠状动脉中的血栓
尿激酶（UK）
链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）
非选择性纤溶酶原激活剂
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
替奈普酶
阿替普酶
来替普酶
选择性纤溶酶原激活剂
紧急冠状动脉旁路移植术
介入治疗失败或溶栓治疗无效且有手术指征者
ACEI或ARB
有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心力衰竭的发生
调脂治疗
同UA/NESTMI
抗心律失常和传导障碍治疗
室颤或持续多形性室速
非同步直流电除颤或同步直流电复律
室性期前收缩或室速
利多卡因静脉注射
缓慢性心律失常
阿托品肌内或静脉注射
二度或三度房室传导阻滞伴有血流动力学障碍
人工心脏起搏器
室上性快速心律失常
维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂、胺碘酮等
抗休克治疗
补充血容量
右旋糖酐
应用升压药
多巴胺
去甲肾上腺素
多巴酚丁胺
应用血管扩张剂
硝普钠
其他
抗心力衰竭治疗
主要治疗急性左心衰，应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，也可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺
右心室心肌梗死的处理
引起右心衰竭伴低血压
扩张血容量
其他治疗
早期，无禁忌症，不作为常规用药
极化液疗法
促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，祸福细胞的极化状态，以利心脏的正常收缩、减少心律失常
氯化钾和胰岛素和葡萄糖。
恢复和出院后治疗
适当体育锻炼
酌情恢复部分或轻工作
避免过度体力劳动或精神过度紧张
慢性心肌缺血综合症（CIS）
稳定型心绞痛
改善冠脉血供
降低心肌耗氧
提高生活质量
治疗冠脉粥样硬化
预防心肌梗死和死亡
发作时治疗
扩冠脉，降阻力，增血流量。
缓解期治疗
调整生活方式
清淡适量饮食
戒烟限酒
减轻精神负担
适当体力活动等
改善缺血、减轻症状
抑制β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压。有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘的病人禁用。
非内皮依赖性血管扩张剂，释放NO，松弛血管平滑肌。
二硝酸异山梨酯
单硝酸异山梨酯
抑制心肌收缩，扩张冠脉，扩张周围血管，改善心肌微循环。
非二氢吡啶类
维拉帕米
地尔硫䓬
不建议应用于左室功能不全的病人
二氢吡啶类
硝苯地平
同时有高血压的病人更合适
其他药物
曲美他嗪
抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧利用率
尼可地尔
钾通道开放剂
盐酸伊伐布雷定
窦房结If电流选择特异性抑制剂，单纯减慢心率
雷诺嗪
抑制心肌细胞晚期钠电流
预防心梗、改善预后
抗血小板药物
环氧化酶（COX）抑制剂
抑制COX活性而阻断血栓素A2（TXA2）的合成，达到抗血小板聚集。
不可逆：阿司匹林
是抗血小板治疗的基石，无禁忌都应用。
可逆：吲哚布芬
阻断血小板的P2Y12受体，抑制ADP诱导的血小板活化
氯吡格雷
第二代，为前体药物，需在肝脏中通过细胞色素P450（CYP450）酶代谢成为活性代谢物后，不可逆地抑制P2Y12受体
替格瑞洛
降低LDL-C的药物
降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下水平
首选，总体安全性很高。有效降低TC和LDL-C，延缓斑块进展和稳定斑块
辛伐他汀
阿托伐他汀
普伐他汀
氟伐他汀
瑞舒伐他汀
胆固醇吸收抑制剂 依折麦布
前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂
ACEI类
稳定型心绞痛合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危病人建议使用
卡托普利
依那普利
培哚普利
雷米普利
贝那普利
赖诺普利
ARB类
血管重建治疗
经皮管状动脉介入治疗（PCI）
隐匿性心绞痛
其治疗建议基本同稳定性心绞痛
①有MI既往史：阿司匹林
②有MI既往史：β受体阻滞剂
③确诊CAD或2型糖尿病：他汀类药物
④伴糖尿病和（或）心脏收缩功能障碍的CAD病人：应使用ACEI
缺血性心绞痛
积极控制冠心病危险因素（高血压、高脂血症和糖尿病等）
改善心肌缺血
纠正心律失常
积极治疗心功能不全
缺血区域有存活心肌者，血运重建术可显著改善心肌功能
