肾小球疾病

•本导图讲的是关于 内科-肾小球疾病（概述、急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、无症状血尿或（和）蛋白尿、肾病综合征、IgA肾病）这章节的考点和重点，对于要参加医考（执业、助理医师考试）的同学会有很大的帮助！ •如果您想了解相关方面的知识，相信我，本导图将会是您不错的选择！ •制图不易，望您欢喜。谢谢！

肾小球疾病

• 第1节概述
  • 一、原发性肾小球疾病的临床与病理分型
    • 这两种分型方法看上去纷繁复杂，但是本质是很简单的。临床分型主要是根据临床表现的快慢及以血尿和蛋白尿哪个为主，进行分类；而病理分型就是根据在光镜下和电镜下的病理改变，进行分型。我们临床后面各章节就是按照临床分型进行讲解的。
    • 临床分型
      • ①急性肾小球肾炎；
      • ②急进性肾小球肾炎；
      • ③慢性肾小球肾炎；
      • ④肾病综合征；
      • ⑤无症状性蛋白尿和(或) 血尿。
    • 病理分型
      • ①轻微病变性肾小球病
      • ②局灶性节段性肾小球病;
      • ③未分类的肾小球肾炎
      • ④弥漫性肾小球肾炎
        • 膜性肾病
        • 增生性肾炎
          • 系膜增生性肾小球肾炎
          • 毛细血管内增生性肾小球肾炎
          • 系膜毛细血管性肾小球肾炎
          • 新月体性肾小球肾炎
        • 硬化性肾小球肾炎
  • 二、发病机制
    • 免疫机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症介质 (如补体、细胞因子、活性氧等)参与，最后导致肾小球损伤并出现临床症状。
• 第2 节 急性肾小球肾炎
  • 一、病因和机制
    • 1. 致病菌
      • β溶血性链球菌(常⻅为A组12型和49型) 感染所致，常⻅于上呼吸道感染(常为扁桃体炎 )、猩红热、皮肤感染(多见脓疱疮)等链球菌感染后。
    • 2. 发病机制
      • 感染所致的免疫反应，主要是链球菌的致病抗原系胞质成分(内链素)或分泌蛋白(外毒素B及其酶原前体)，诱发免疫反应后，可通过循环免疫复合物沉积于肾小球而致病，或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致病。急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。
  • 二、病 理
    • 肉眼观
      • 肾脏体积可较正常增大，病变主要累及将小球；大红肾、蚤咬肾
    • 光镜检查
      • ①病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎(弥漫性增生性肾小球肾炎)。
      • ②肾小球通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞+系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞、单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管样使管腔狭窄或闭塞。
      • ③肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿、灶状炎性细胞浸润
    • 免疫病理
      • IgG、C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁和(或)系膜区沉积
    • 电镜检查
      • 肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积
    • (速记:“内人” 大红”骑骆“驼”，被跳“蚤”咬了)
  • 三、临床表现
    • 1. 基本表现
      • 血尿+水肿+高血压+肾功能异常。几乎全部患者均有镜下血尿，30%患者有肉眼血尿。可伴轻中度蛋白尿、白细胞增多。
      • (提示:肾炎以血尿为主；肾病以蛋白尿为主)
    • 2. 水肿
      • 80%以上患者出现水肿，典型表现为晨起眼睑水肿或伴下肢轻度可凹性水肿。水肿机制是球-管失衡，即肾小球滤过率下降导致水钠潴留，毛细血管的压力升高，压力大血往外走，先到身体疏松的部位，如眼脸；而肾病水肿机制:主要是低蛋白血症，导致胶体渗透压降低故导致全身浮肿。
    • 3. 高血压
      • 一过性的。
    • 4.肾功能异常
      • 可有一过性肾功能不全，表现为血肌酐轻度升高，多于1~2周后逐渐恢复。
    • 5. 可有轻度贫血。
      • (速记:主要是肾功能下降导致的EPQ合成检查所致)
    • 6. 充血性心力衰竭
      • 常发生在急性肾炎综合征期，严重水钠潴留、高血压为常⻅诱发因素。
  • 四、检 查
    • 1. 尿常规
      • 几乎100%有镜下血尿，30%有肉眼血尿。血尿和红细胞管型具有诊断意义； 可伴轻、中度蛋白尿，少数患者可有大量蛋白尿；可⻅白细胞、上皮细胞、颗粒管型、红细胞管型。
    • 2. C3补体
      • C3补体下降，8周恢复正常。
      • (速记:38妇女节，这是因为自身免疫反应消耗了大量的补体)
    • 3. 确诊金标准
      • 肾脏活检。最常⻅的病理类型是毛细血管内增生性肾小球肾炎(急性弥漫性增生性肾小球肾炎)，增生的细胞是:系膜细胞和内皮细胞。
  • 五、诊 断
    • 急性肾小球肾炎
      • 急性肾小球肾炎=上呼吸道感染史(1~3周后) +血尿+C3补体下降
    • IgA肾病
      • IgA肾病=上呼吸道感染史(<1周)+血尿
    • (提示:注意此血尿一般在感染后的1~3周后发生；感染后1周内出现的血尿是IgA的典型表现，也是急性肾炎和IgA肾病的最主要的鉴別要点)
  • 六、治 疗
    • 1. 主要治疗
      • 本病以休息和对症治疗为主，所以不使用糖皮质激素和细胞毒类药物。
    • 2. 抗感染治疗
      • 青霉素抗感染治疗。
    • 3. 透析治疗
      • 少数发生急性肾功衰有指征者需要透析治疗。
• 第3 节 急进性肾小球肾炎
  • 一、病 因
    • 感染史
      • 多有上呼吸道感染的前驱病史，多数为病毒感染，其中少数为链球菌感染
      • (提示:区别是急性肾炎是β溶血性链球菌)
    • 毒物
      • 接触某些有机溶剂、碳气化合物如汽油与Ⅰ型急进性肾炎的发病密切相关
    • 药物
      • 丙硫氧嘧啶、肼苯达嗪等可引起RPGNⅢ型
    • 遗传因素
      • 遗传易感性在RPGN 发病中也发挥重要作用
  • 二、分型及病理
    • 1. 免疫抗体
      • （分型）（病理改变）（速记）
      • I型急进性肾炎
        • 抗肾小球基底膜(GBM)
          • “膜”“Ⅰ”下
      • Ⅱ型急进性肾炎
        • 免疫复合物型
          • 2个人“复合”
      • Ⅲ型急进性肾炎
        • 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)
          • “Ⅲ中” 全会
    • 2. 免疫病理
      • （分型）（病理改变）（速记）
      • I型急进性肾炎
        • lgG、C3沉积于肾小球毛细血管壁，呈光滑线条状沉积
          • 千里姻缘“1”“线”牵
      • Ⅱ型急进性肾炎
        • IgG、C3沉积于系膜区及毛细血管壁，呈颗粒状沉积
          • 是你的益达，要“2”“粒”才好
      • Ⅲ型急进性肾炎
        • 肾小球内无沉积或微量免疫复合物沉积
          • “3”“无”产品
  • 三、表现、诊断和检查
    • 表 现
      • ①可有上感史，表现为尿量进行性减少，肾功能能急刷恶化；
      • ②常伴有中度贫血；(这点和急性肾炎区别很大)
• 第4 节 慢性肾小球肾炎
  • 慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式不同, 病情迁延，病变进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，具有肾功能恶化倾向，最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。由于疾病的病理类型及病交进展不同，主要临床表现各不相同，表现呈多样化。
  • 一、病 因
    • 1. 少数由急性肾炎发展而来
      • 直接迁延或临床治愈若干年后再现。
      • （提示:是少数而非多数)
    • 2. 免疫因素介导
      • 慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素妥为免疫介导炎症。
    • 3. 非免疫因素介导
      • 导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素起重要作用。
  • 二、病 理
    • 1. 病理类型慢性肾炎
      • 可⻅于多种肾脏病理类型，主要为系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。其中，少数非IgA系膜增生性肾炎可由急性肾炎转化而来。
    • 2. 后期病变
      • 所有上述不同类型病理变化均可进展为程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。
    • 3. 晚期病变
      • 肾脏体积缩小，肾皮质变薄，病理类型均发展为硬化性肾小球肾炎。
  • 三、表 现
    • 1. 发病年龄
      • 任何年龄，以中⻘年为主，男性多⻅。
    • 2. 主要表现
      • 血尿、蛋白尿、水肿、高血压，不同程度的肾功能减退，可有贫血。病情迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。肾脏病理类型是决定肾功能进展快慢的重要因素，如系膜毛细血管性肾炎进展较快，膜性肾病进展较慢。
  • 四、检 查
    • 1. 早期
      • 多为轻度尿异常，尿蛋白常在1~3g/d，尿沉渣红细胞增多，可⻅管型。肾功能正常或轻度受损<肌酐清除率下降、轻度氮质血症)。
    • 2. 经过很⻓时间稳定期后，可出现肾功能减退。
  • 五、诊 断
    • 凡尿化验异常(蛋白尿、血尿)、伴或不伴水肿区高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害均应 考虑此病，在排除继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，可诊断为慢性肾炎。
    • (速记: 这个诊断主要看时间，大于3 个月的血尿、蛋白尿就是慢性肾小球肾炎)
  • 六、治 疗
    • 1. 目的
      • 以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，而不是消除尿红细胞或轻度尿蛋白。
    • 2. 高血压
      • ①降压药物首选:ACEI或ARBC(高血压的治疗中关于此类药物的适应证讲得很清楚)；尿蛋白争取减少至<1g/d。
      • ②尿蛋白≥1g/d，血压控制<125/75mmHg；尿蛋白<1g/d，血压控制<130/80mm Hg。
      • (速记:慢性疾病的治疗目的不是治愈，而是和平共处，延缓疾病进展。ACEI类药物不仅可以降压，而且还可以减少尿蛋白保护肾脏(别忘了:糖尿病合并高血压；心室重构合并高血压都是首选ACED)，须注意，当肌酐≥265μmol/L时，要在严密观察下谨慎使用）
    • 3. 饮⻝及抗感染
      • 优质蛋白饮⻝；避免使用氨基糖苷类抗生素。
    • 4. 一般不主张使用糖皮质激素及细胞毒性药物。
• 第5节 无症状血尿或(和)蛋白尿
  • 无症状血尿或(和)蛋白尿既往国内称为隐匿型肾小球肾炎，指无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表 现为肾小球源性血尿或(和)蛋白尿的一组肾小球疾病。
  • 一、病 理
    • 本组疾病可由多种病理类型的原发性肾小球疾病所致，但病理改变多较轻，如轻微病变性肾小球肾 炎、轻度系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球肾炎等病理类型。根据免疫病理表现，又可将系膜增生性肾小球肾炎分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎。
  • 二、临床表现
    • 可表现为单纯性血尿、单纯性蛋白尿、血尿和蛋白尿，而无水肿、高血压、肾功能减退。
    • (提示:看⻅血尿、蛋白尿但是无任何症状就是无症状血尿或(和) 蛋白尿)
  • 三、治 疗
    • 1. 一般治疗
      • 无症状血尿或(和)蛋白尿无需特殊疗法。
    • 2. 无症状性血尿或蛋白尿
      • 可⻓期迁延, 也可呈间歇性或时而轻微时而稍重，大多数患者的肾功能可⻓期维持正常。
• 第6节 肾病综合征
  • 一、概 念
    • 肾病综合征(NS)的四个诊断标准：
      • ①尿蛋白定量超过3.5g/d；
      • ②血浆白蛋白低于30g/L；
      • 是诊断的必备条件
      • ③水肿；
      • ④血脂升高。
  • 二、分 类
    • （分类）（儿童）（青少年）（中老年）
    • 原发性
      • 微小病变型肾病 (脂性肾病)
        • 系膜增生性肾小球肾炎； 系膜毛细血管性特小球肾炎； 局灶性节段性肾小球硬化
          • 膜性肾病
    • 继发性
      • 过敏性紫癜肾炎 乙肝相关肾炎； 狼疮肾炎
        • 狼疮肾炎； 过敏性紫癜肾炎； 乙肝相关肾炎
          • 糖尿病肾病； 肾淀粉样变性； ⻣髓瘤性肾病； 淋巴瘤或实体瘤性肾病
  • 三、临床表现
    • 大量蛋白尿
      • ①当肾小球滤过膜的分子屏障和电荷屏障受损致使原尿中蛋白含量增多，明显超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿；
      • ②在此基础上，凡是增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素(如高血压、高蛋白饮⻝或大量揄注血浆蛋白)均可加重尿蛋白。
    • 低蛋白血症
      • ①肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解；
      • ②肾病综合征患者因肠道黏膜水肿导致⻝欲减退，蛋白质摄入不足、吸收不良或丟失；
      • ③其他减少的血浆蛋白有免疫球蛋白(如IgG)、补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白(如转铁蛋白)及内分泌激素结合蛋白
    • 水肿
      • ①基本原因是低白蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进人组织间腺；
      • ②由于肾灌注不足，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，促进水钠潴留
    • 高脂血症
      • ①血胆固醇、甘油三脂、LDL、VLDL脂蛋白(α)均增加；
      • ②其发生机制与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减少相关，目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因
  • 四、原发性肾病综合征的病理类型
    • 微小病变性肾病 (脂性肾病)
      • ①儿童最常⻅的病理类型。
      • ②光镜下:肾小球基本正常，近曲小管脂肪变性，电镜：足突细胞减少。
      • ③表现为:大量蛋白尿(白蛋白为主)，肌酐轻度升高。
      • ④首选:糖皮质激素
      • (速记:“微小”“儿童”看⻅“足”球就“消失”，玩完了机给“糖”吃)
    • 膜性肾病
      • ①中老年人最常⻅的病理类型。
      • ②光镜:GBM 有钉状突起；电镜:基底膜有电子致密物，常有足突融合。
      • ③表现为:蛋白尿、低蛋白血症，肾区痛(肾静脉血栓形成)。
      • ④首选:糖皮质激素+细胞街性药物.单用糖皮质激数无效。
      • ⑤最容易合并肾静脉血栓
      • (速记:“老年”人碰“钉”子，爱“磨”路。爱⻓“血栓”）
    • 系膜毛细血管性肾小球肾炎
      • ①病情进展很快，迅速出现少尿、无尿；
      • ②光镜下:系膜细胞增生，捅入到内皮细胞和系膜细胞之间出现“双轨道”征；
      • ③首选:糖皮质激素及细胞毒药物，药物治疗效果差
      • (速记:“轨道” 〝系” 着鸡“毛”信，火⻋开的 〝很快”)
    • 系膜增生性肾小球肾炎
      • ①免疫病理:IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎；
      • ②主要应用糖皮质激素和细胞毒性药物治疗，反应程度因病情而定
    • 局灶节段性肾小球硬化
      • ①光镜下:受累节段血管硬化，并有特小管萎缩；
      • ②电镜下:肾小球脏层上皮细胞足突融合，基底膜塌陷；
      • ③顶端型，糖皮质激素效果良好；塌陷型，治疗反应差，最终进入肾衰
  • 五、继发性肾病综合征的病理类型
    • （速记:这里的继发性肾病综合征，共实非常简单，诊断主要靠共原发疾病的典型表现，比如如果患者出现了对成性皮肤的瘀点、瘀斑，此为过敏性紫癜的典型表现，如果合并了蛋白尿，珍断为:过敏性紫癜性肾炎。）
    • 过敏性紫癜性肾炎
      • 好发于⻘少年，肾病表现的同时出现皮肤瘀点、瘀斑
    • 系统性红斑狼疮肾炎
      • 好发于⻘壮年女性，多种自身抗体(+)
    • 乙肝病毒相关肾炎
      • 可发生在任何年龄，乙肝指标检查阳性
    • 糖尿病肾病
      • 继发性肾病综合征最常⻅的类型，⻅于糖尿病病程10年以上
    • 肾淀粉样变
      • 肾活检有肾内淀粉样物质沉积
    • 骨髓瘤性肾病
      • 血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性
  • 六、治 疗
    • 1. 常选药物
      • 糖皮质激素
        • ①治疗首选药物，一般为8周，必要时延⻓到12周，总疗程不少于1年
        • (特点：起始足量泼尼松1mg/(kg•d)，缓慢减量治疗后，每2~3周减原用量的10%)。
        • (提示:这里的考试的重点是8周，题目中经常治疗不够8用，尿蛋白等应依然阳性，然后问你该怎么办，答案就是接着原剂量用到8周)
        • ②糖皮质激索治疗后患者可出现三种不同结果:激索敏感，用药后病情绥解；激索依赖，用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复；激素无效，用药后尿蛋白持续阳性
      • 免疫抑制剂
        • ①用于激素依赖用药和激素无效，一般不作为首选或单独治疗用药；
        • ②最常用环磷酰胺，盐酸氮芥为最早用于治疗肾病综合征的药物；
        • （提示:这个与SLE的首选免疲抑制剂是一样的)
      • 减少蛋白尿
        • ①血管紧张素转换醇抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，而减少尿蛋白；
        • ②减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化
      • 降脂治疗
        • 存在高脂血症的患者，发生心血管疾病的⻛险增高，可以考虑降脂药物治疗
      • 环孢素
        • 选择性抑制Th细胞和T细胞毒效应细胞，用于激素及细胞毒药物无效的难治性病例
      • ⻨考酚吗乙酯
        • 选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成，对部分难治性肾病综合征有效
  • 七、并发症
    • 感 染
      • 肾病综合征最常⻅的并发症(蛋白质的含量低，身体免疫力差)
    • 肾静脉血栓
      • ①突发的腰痛、血尿、蛋白尿加重，考虑肾静脉血检形成。
      • （提示：不管是成人的还是儿童的，只要蛋白尿、血尿加重，诊断就是：深静脉血栓形成，这里每年都要考试，请记忆准确)
      • ②首选:B超，可发现肾静麻血栓。
      • ③血栓形成病因:血液浓缩和高脂血症造成血液黏稠度增加；某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素，进一步加 重高凝状态
    • 急性肾损伤
      • ①有效血容量不足致将血流量下降，诱发肾前性氮质血症，肾间质高度水肿压迫肾小管；大量管型堵塞得小管。
      • ②以微小病变型将病者多⻅，发无明显诱因，表现为少尿或无尿，扩容利尿有效，肾活检病理显示得 小球病变轻微
    • 蛋白质及脂肪代谢紊乱
      • ⻓期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生⻓发育迟缓；免疫球蛋白减少，易致感染；金属结合蛋白丢失使微量元素缺乏；内分泌激素结合蛋白不足诱发内分巡紊乱；药物结合蛋白减少，影响某些药物的药代动力学，影响疗效；高脂血症增加血液黏稠度
  • 八、井发症的治疗
    • 1. 感染
      • 通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则不但达不到预防的目的，反而可能诱发真菌二重感染。一旦发现感染，应及时选用敏感、强效、且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难以控制时，考虑减少或停用激素。
    • 2. 血栓及栓塞并发症
      • 当血浆白蛋白<20g/L时，提示存在高凝状态，应开始预防性抗凝治疗。抗凝药一般维持半年以上。药物选择:肝素、华法林、抗血小板药等。
    • 3. 急性肾损伤
      • 可给于袢利尿剂、血液透析、治疗原发病、碱化尿液等处理。
    • 4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱
      • 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI ) 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 均可减少尿蛋白。降脂药可选择性降低胆固醇或甘油三酯。
• 第7节 IgA肾病
  • 一、概 述
    • 1. IgA肾病
      • 指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常⻅的病因。
    • 2. IgA肾病
      • 为目前世界范围内最常⻅的原发性肾小球疾病，也是我国最常⻅的肾小球疾病。 IgA肾病是与肾脏免疫病理一致，但临床表现、病理改变和预后变异甚大的原发性肾小球族病。
  • 二、临床表现
    • 血 尿
      • ①血尿多在感染后1 周内出现；
      • (提示:区别急性肾炎，急性肾炎的血尿是发生在感染1周后)
      • ②血尿可持续数小时至数日伴或不伴轻度蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能诚退，无症状性血尿和 (或)蛋白尿
    • 其他异常
      • ①肾功能正常或轻度异常；
      • ②无明显低蛋白血症；
      • ③尿蛋白<1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h；
      • ④血中I g A的可升高
  • 三 、病理和诊断
    • 1. 病理
      • 本病病理变化多种多样，病变程度轻重不一，可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型:轻微病变性肾小球肾炎、局灶增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎(急性肾炎的病理类型)、 系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等。
    • 2. 诊断
      • 依靠肾活检免疫病理学检查，最常⻅的类型是:系膜增生性肾小球肾炎，即肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积 。
  • 四、治 疗
    • （表现）（对应治疗方案）
    • 单纯镜下血尿
      • 对症支持为主
    • 蛋白尿
      • 首选ACET或ARB治疗，治疗的目的是尿蛋白<1g/d ；经治疗后不缓解，患者疗效不理想，加用糖皮质激素治疗(必要时添加免疫抑制剂)
    • 急性肾衰蝎
      • 可予以糖皮质激素及免疫抑制剂治疗；支持治疗；达到透析指征的应给子透析治疗
    • 慢性肾炎
      • 延缓肾功能恶化为主要治疗目的，合并高血压者，应积极控制血压达标(<130/80mmHg)