外科学-胃十二指肠疾病

胃十二指肠溃疡，胃癌，肿瘤，十二指肠淤滞症

胃十二指肠疾病

• 解剖生理概要
• 胃十二指肠溃疡的外科治疗
  • 概述
    • 胃溃疡多发生在小弯，常见于胃角处
    • 十二指肠溃疡多见于球部
    • 胃溃疡癌变率高，十二指肠很少癌变
  • 急性胃十二指肠溃疡穿孔
    • 病因病理
      • 胃溃疡穿孔多见于胃小弯，十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁
      • 可引起化脓性腹膜炎
      • 常见病菌：大肠埃希菌，链球菌
      • 大量液体丢失加上细菌毒素吸收，可引起休克
    • 临床表现
      • 常有诱发因素：溃疡症状加重，过度疲劳，精神紧张
      • 突发上腹部剧痛，“刀割样”，腹痛迅速波及全腹
      • 体检：屈曲体位，不敢移动
      • 腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，“板状腹”，反跳痛明显
      • 肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失
      • 立位片膈下可见新月状游离气体影
    • 诊断
      • 既往有溃疡病史+临床症状
    • 鉴别诊断
      • 1. 急性胆囊炎
        • 右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，向右肩放射
        • 肿大的胆囊，Murphy阳性
        • 超声检查提示胆囊炎或胆囊结石
      • 2. 急性胰腺炎
        • 上腹部偏左向背部放射
        • 腹痛有一个由轻转重的过程
        • 淀粉酶明显升高
        • CT，超声提示胰腺肿胀，周围渗出
      • 3. 急性阑尾炎
        • 局限于右下腹
        • 无腹壁板样强直
        • X线无膈下游离气体
    • 外科治疗
      • 主要术式：穿孔缝合术
      • 穿孔时间短：腹腔镜方式
      • 穿孔时间长：开腹方式
  • 胃十二指肠溃疡大出血
    • 病因病理
      • 十二指肠溃疡出血多位于球部后壁
      • 胃溃疡出血多位于小弯
    • 临床表现
      • 临床表现与出血量有关
        • 出血量少者——黑便
        • 出血量大且速度快——呕血
      • 肠腔积血→肠蠕动增加→肠鸣音增强
        • 正常一分钟4次
    • 诊断
      • 溃疡病史+临床表现
    • 鉴别诊断
      • 选择性动脉造影——出血部位，急诊纤维胃镜，禁止上消化道造影检查
      • 1. 胃底食管静脉曲张破裂
        • 肝硬化病史
        • 面色灰暗，可见蜘蛛痣
      • 2. 应激性溃疡
        • 感染，创伤，激素，非甾体抗炎药
    • 治疗
      • 1. 补充血容量
      • 2. 放置胃管
        • 注入200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，夹管30分子，4~6h可重复
      • 3. 药物治疗
      • 4. 胃镜治疗
      • 5. 手术治疗
  • 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
    • 病因病理
      • 原因：痉挛，水肿，瘢痕
      • 瘢痕引起狭窄时需手术
      • 合并低钾低氯碱中毒
    • 临床表现
      • 腹痛，反复呕吐
        • 呕吐物为宿食，腐败酸臭味，不含胆汁
      • 上腹部见胃型，晃动上腹部可闻及“振水声”
    • 诊断
      • 溃疡病史+临床表现
    • 鉴别诊断
      • 水肿性和瘢痕性
        • 胃肠减压，高渗盐水洗胃，一些列保守措施后，观察病人症状是否缓解
      • 胃，十二指肠降部，胰头部肿瘤压迫
        • 内镜，CT
          • 胃肠造影不用钡剂，选用水性造影剂
    • 治疗
      • 保守治疗，放置胃管，胃肠减压引流
      • 高渗温盐水洗胃，减轻胃部水肿
      • 补充液体，电解质，维持酸碱平衡，补充一样
      • 手术：胃大部分切除术
        • 目的：解除梗阻，消除病因
  • 手术方式与注意事项
    • 穿孔缝合术
      • 适应症：溃疡急性穿孔
      • 注意事项
        • 怀疑恶变要取穿孔组织做病理检查
        • 缝针贯穿全程胃壁时，不要缝到对面胃壁
        • 水肿明显时，打结适当松紧
    • 胃大部分切除术
      • 适应症：保守治疗无效且伴并发症
      • 胃切除的范围
        • 切除远端2/3~3/4胃组织包括幽门，近胃侧部分十二指肠球部
        • 切除了有壁细胞和主细胞的远端胃体
        • 降低了胃酸和胃蛋白酶的分泌
        • 切除了胃窦减少G细胞分泌的胃泌素
        • 好发溃疡部位一并切除
        • 切除溃疡病灶本身
      • 重建胃肠连续性
        • 毕Ⅰ，毕Ⅱ，Rouex-en-Y
          • 毕Ⅰ是胃与十二指肠吻合，需注意吻合口不得有张力；有张力时，选择毕Ⅱ或Roux-en-Y
  • 术后并发症
    • 早期并发症
      • 1. 术后出血
        • 24h内＞300ml——止血不当
        • 4~6天出血——吻合口黏膜坏死
        • 10~20天出血——吻合口缝线处感染
      • 2. 术后胃瘫
        • 呕吐物多为绿色（胆汁）
        • 胃管引流时，引流液由绿转黄，转清是胃瘫缓解标志
      • 3. 术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏
        • 吻合口：术后1周
      • 4. 十二指肠残端破裂
        • 见于：十二指肠残端处理不当，毕Ⅱ式输入袢梗阻
        • 上腹部剧烈疼痛，发热
        • 腹膜刺激征，腹腔穿刺得腹腔液含胆汁
        • 一旦确诊立即手术
      • 5. 术后肠梗阻
        • 术后肠梗阻
          • 多见于毕Ⅱ
          • 急性输入袢：闭梗性，易发生肠较窄，呕吐（少，不含胆汁）
          • 慢性输入袢：餐后半小时，呕吐（多，含胆汁）
        • 输出袢梗阻
          • 上腹部饱胀不适
          • 呕吐含胆汁，胃内容物
        • 吻合口梗阻
          • 吻合口过小，吻合口水肿所致
          • 处理方式：胃肠减压，消除水肿
    • 远期并发症
      • 1. 倾倒综合征
        • 胃大部分切除术后，失去幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快，产生一系列症状，多见于毕Ⅱ
        • 早期
          • 进食后半小时，出现血容量不足症状
          • 机制：高渗性胃内容物快速进入肠道导致肠道内分泌细胞大量分泌血管活性物质
          • 采用生长抑素治疗，宜慎重
        • 晚期
          • 进食后2~4小时
          • 机制：食物进入肠道后刺激胰岛素大量分泌，导致反应性低血糖
            • 又称：低血糖综合征
          • 食物中可加入果酸
      • 2. 碱性反流性胃炎
        • 临床表现：胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐物含胆汁，体重下降
        • 抑酸剂无效，采用保护胃黏膜，抑酸，调节胃动力
      • 3. 溃疡复发
      • 4. 营养性并发症
        • 消化吸收功能受影响
      • 5. 残胃癌
        • 良性疾病行胃大部切除后5年以上，残胃出现原发癌
• 胃癌及其他肿瘤
  • 胃癌
    • 病因
      • 1. 地域环境
      • 2. 饮食生活因素
        • 熏烤，盐腌食物，亚硝酸盐，真菌毒素，多环芳烃，吸烟者
      • 3. 幽门螺杆菌
      • 4. 慢性疾病和癌前病变
        • 包括：胃息肉，慢性萎缩性胃炎，残胃
        • 癌前病变：粘膜肠上皮化生
      • 5. 遗传和基因
    • 病理
      • 1. 大体类型
        • 好发于胃窦部，其次式胃底贲门部，胃体较少
        • 早期胃癌
          • 术后生存率高于进展期
          • 仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移
          • 小胃癌：直径＜10mm
          • 微笑胃癌：直径＜5mm
          • 形态：Ⅰ型为隆起型，Ⅱ型为表浅型，Ⅲ型为凹陷性
        • 进展期胃癌
          • 癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌
          • Ⅰ型（息肉型），Ⅱ型（溃疡局限），Ⅲ型（溃疡浸润），Ⅳ型（弥漫浸润型）
          • 皮革胃：全胃受累胃腔狭窄，胃壁僵硬如革囊状，恶性度高
      • 2. 组织类型
        • 腺癌，管状腺癌，印戒细胞癌等，大部分为腺癌
      • 3. 胃癌的扩散与转移
        • 直接浸润
          • 胃窦癌可向十二指肠浸润，浸润在幽门下3cm以内
        • 淋巴转移
          • 主要转移途径
          • 终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移
            • 消化道肿瘤终末期都可
        • 血行转移
          • 肝转移多见
        • 腹膜种植转移
          • 女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤
    • 临床表现
      • 早期：无明显症状，可有上腹部不适，进餐后饱胀
      • 晚期：食欲下降，乏力，消瘦，体重减轻
      • 特殊
        • 贲门胃底癌：胸骨后疼痛，进食梗阻感
        • 幽门胃癌：幽门部分或完全梗阻而发生呕吐
        • 肿瘤破溃：呕血，黑便，急性穿孔
    • 诊断
      • 1. 电子胃镜检查
        • 最有效
        • 采用带超声探头的电子胃镜
        • 判断肿瘤T分期的最佳方法
      • 2. X线钡餐检查
      • 3. CT检查
        • 术前判断肿瘤N分期和M分期的首选方法
      • 4. 其他
    • 治疗
      • 1. 早期胃癌的内镜下治疗
        • 直径＜2cm黏膜内癌，内镜下行胃黏膜切除术（EMR），内镜下黏膜下剥离术（ESD）
      • 2. 手术治疗
        • 根治性手术
          • D2淋巴结清扫的胃切除术
          • 切除术和范围
            • 全胃切除术
            • 远端胃切除术：保留贲门
            • 距肿瘤边缘至少5cm
            • 远侧部癌应切除十二指肠第一部3~4cm
            • 近侧部切除食管下端3~4cm
          • 淋巴结清扫
            • 子主题
          • 手术方式
            • A. 根治性远端胃切除术
              • 幽门下3~4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃
              • D2标准清扫淋巴结，切断大网膜，网膜囊
              • 消化道重建：毕Ⅰ，毕Ⅱ
            • B. 根治性全胃切除术
              • 用于：胃体与胃近端癌
              • 切除全部胃，幽门下3~4cm切断十二指肠
              • D2标准，切除大网膜，网膜囊
              • 消化道重建：Roux-en-Y
            • C. 腹腔镜胃癌根治术
        • 姑息性手术
      • 3. 胃癌的化学治疗
        • 早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗
        • 进展期胃癌根治术后均需化疗
      • 4. 胃癌的其他治疗
        • 放疗敏感度低
        • 靶向治疗
          • 曲妥珠单抗（抗HER2抗体）
          • 贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）
          • 西妥昔单抗（抗EGFR抗体）
  • 胃淋巴癌
    • 流行病学
      • 仅次于胃癌而居第二
      • 45~60岁居多
      • 男性发病率高
    • 病因
      • 尚未清楚
    • 病理
      • 95%胃非霍奇金淋巴瘤，B淋巴细胞为主
      • 起源于胃黏膜下层的淋巴组织
      • 胃远端2/3后壁和小弯侧多发
      • 淋巴转移为主
    • 临床表现
      • 缺乏特异性，上腹痛为主
      • 易误诊胃溃疡和胃癌
    • 辅助检查
      • X线钡餐
        • 浅表溃疡，充盈缺损，胃壁增厚，肿块虽大仍可见蠕动通过病变处
      • 胃镜
        • 黏膜隆起，溃疡，卵石样改变，活检时取材太浅，常难做出正确诊断
          • 活检是金标准
      • EUS
      • CT
        • 胃壁增厚
    • 治疗
      • 抗HP：早期低度恶性
      • 化疗：CHOP方案，反应好
      • 放疗：敏感
      • 手术治疗：根治，减瘤，防治并发症
  • 胃肠道间质瘤
    • 概述
      • 消化道常见的间叶源性肿瘤
      • 起源于胃肠道为定向分化的间质细胞
      • c-kit基因突变→酪氨酸激酶受体活化→肿瘤细胞持续增值
      • c-kit基因编码KIT蛋白（CD117），是重要的诊断标志物
      • 60%~70%发生在胃，20%~3.%发生在小肠
    • 病理
      • 单发或多发，膨胀性生长，球性或分叶状，质地坚韧，边界清除，表面结节状
      • 瘤体内可发生出血，坏死，瘤体粘膜表面形 成溃疡而致消化道出血
    • 临床表现
      • 症状与肿瘤部位，大小和生长方式有关
      • 最常见：腹部隐痛不适类似溃疡症状
      • 瘤体较大可触及腹部包块
      • 浸润胃肠道可有消化道出血表现；小肠间质瘤易发生肠梗阻；十二指肠间质瘤可压迫胆管发生梗阻性黄疸
    • 辅助检查
      • 内镜检查：胃镜，超声胃镜
      • 钡餐造影：类圆形充盈缺损
      • CT,MRI：发生病灶，了解有无转移
    • 诊断
      • 病理：可见梭形细胞或上皮样细胞或两者兼有；免疫组CD117和DOG-1过度表达，60%~70%伴CD34（+）
    • 治疗
      • 首选手术治疗
      • 争取完整切除，保证切缘阴性，避免肿瘤破裂
      • 血行转移为主，极少发生淋巴结转移，不必淋巴结清扫
      • 分子靶向治疗：甲磺酸伊马替尼：酪氨酸激酶抑制剂
• 十二指肠淤滞症
  • 特点
    • 十二指肠水平部受肠系膜长动脉压迫导致的肠梗阻
    • 多见于体重轻，体型瘦长者，或存在高分解状态者
  • 临床表现
    • 间歇性反复发作
    • 呕吐，餐后2~3h或夜间出现，呕吐物为含胆汁的胃内容物
    • 可以通过改变体位而减轻症状，如左侧卧位，俯卧位，胸膝位，是该综合征的特征
    • 体查见胃型和蠕动波，肠鸣音正常
  • 诊断
    • 反复呕吐胆汁和胃内容物，体位改变症状减轻
  • 辅助检查
    • X线钡餐胃首选
      • 1. 近端十二指肠及胃扩张
      • 2. 钡剂在十二指肠水平部脊柱中线处终端，类似笔杆压迫的斜行切记“笔杆征”
      • 3. 钡剂在2~4小时内不能从十二指肠排空
      • 4. 侧卧和俯卧时钡剂可迅速通过
    • 超声
      • 肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角的度数
      • 正常胃30~50°，有淤滞症者＜13°
  • 治疗
    • 首选保守治疗
    • 缓解期少量多餐，餐后侧卧或俯卧
    • 手术时采用十二指肠空肠吻合术
    • 十二指肠悬韧带切除松懈术