肠梗阻护理

外科护理之消化系统病症。肠梗阻病人的护理的有关知识点分享！内容包含概述、护理评估、护理诊断、护理措施四大部分。适合外科护理人员阅读参考学习，提高专业知识能力！

肠梗阻

• 概述
  • 定义：任何原因引起的肠内容物通过障碍，称为肠梗阻。是常见急腹症之一。
    • 肠管本身解剖与功能改变
    • 全身性胜生理紊乱
    • 常因绞窄性肠梗阻而危及生命
  • 病因和分类
    • 按基本病因分类
      • 机械性肠梗阻
        • 肠腔梗阻
          • 蛔虫，异物
        • 肠壁病变
          • 肠套叠，肠扭转，先天畸形，肠壁肿物
        • 肠外因素
          • 肠粘连，束带压迫，疝嵌顿，厂外肠外肿物压迫
      • 动力性肠梗阻
        • 神经反射或毒素刺激引起肠壁功能紊乱
        • 麻痹性肠梗阻（常见）
          • 急性弥漫性腹膜炎，腹部损伤，腹部大手术
        • 痉挛性肠梗阻（少见）
          • 肠道功能紊乱，慢性铅中毒
      • 血运性肠梗阻
        • 肠腔无阻塞也可纳入动力性肠梗阻，但可迅速继发肠坏死
    • 按有无血运障碍分类
      • 单纯性肠梗阻
        • 无血运障碍，只有内容物通过受阻
      • 绞窄性肠梗阻
        • 血运障碍，内容物通过受阻
    • 按梗阻部位分类
      • 高位肠梗阻
      • 低位肠梗阻
    • 按梗阻程度分类
      • 完全性肠梗阻
      • 不完全性肠梗阻
    • 按病情缓急分类
      • 急性肠梗阻
      • 慢性肠梗阻
  • 病理
    • 肠管局部变化
      • 单纯性机械性肠梗阻
        • 梗阻上端膨胀下端塌陷
      • 急性完全性梗阻
        • 肠腔压力升高→静脉回流受阻→肠壁充血水肿，呈暗红色→动脉血运受阻→肠管变紫黑色→坏死，穿孔
        • 可有血性渗出液进入肠腔和腹腔
        • 细菌毒素渗入腹腔引起腹膜炎
      • 慢性不完全性肠梗阻
        • 梗阻以上扩张，肠蠕动增强，肠壁代偿性肥厚
      • 痉挛性肠梗阻
        • 肠管多无明显病理变化
  • 全身改变
    • 频繁呕吐，大量体液丢失，导致脱水，电解质紊乱，代谢紊乱酸中毒
    • 梗阻以上肠腔内细菌繁殖，渗透至肠腔外，导致腹膜炎，中毒
      • 最终可导致失液性或感染性休克
    • 肠腔膨胀使膈肌上移，影响呼吸和循环
• 护理评估
  • 健康史
    • 诱因
      • 急性肠炎，肠道功能紊乱，暴食，剧烈活动
    • 既往史
      • 腹部手术，外伤史，腹膜病史均与粘连性肠梗阻有关
  • 症状
    • 共同表现：腹痛，呕吐，腹胀，停止排便排气
    • 全身症状
      • 脱水，代酸，腹膜炎，全身中毒症状，休克，MODS
    • 腹痛
      • 单纯机械性肠梗阻
        • 阵发性剧烈腹痛，伴有腹内串气感，肠鸣音亢进
      • 绞窄性肠梗阻
        • 腹痛发作间歇时间缩短，呈持续性剧烈腹痛伴阵发性加重
      • 麻痹性肠梗阻
        • 呈持续性腹痛，肠鸣音消失
    • 呕吐
      • 高位肠梗阻
        • 早，频繁，胃及十二指肠内容物
      • 低位肠梗阻
        • 迟，少，粪样
      • 麻痹性肠梗阻
        • 溢出性
      • 血运障碍
        • 棕褐色或血性
    • 腹胀
      • 高位肠梗阻
        • 腹胀不明显，有时见胃型
      • 低位肠梗阻
        • 腹胀明显，腹壁薄的人可见肠型
      • 麻痹性肠梗阻
        • 均匀性全腹胀
      • 绞窄性肠梗阻
        • 腹胀不对称
    • 停止肛门排气排便
      • 完全性肠梗阻
        • 无肛门排气排便
      • 梗阻早期
        • 尤其是高位梗阻，梗阻以下的肠腔内尚残留的气体或粪便，可自行或灌肠后排出
      • 不完全性肠梗阻
        • 多次少量的排便排气
      • 绞窄性肠梗阻
        • 血性粘液样粪便
  • 体征/护理体检
    • 视诊
      • 单纯性肠梗阻
        • 肠型，蠕动波
      • 麻痹性肠梗阻
        • 腹部均匀膨隆，肠扭转时腹部膨隆不对称
    • 触诊
      • 单纯性肠梗阻
        • 腹部轻压痛，无腹膜刺激征
      • 绞窄性肠梗阻
        • 有固定性压痛和腹膜刺激征，可触及压痛包块
    • 叩诊
      • 绞窄性肠梗阻时腹腔内有渗液，移动性浊音阳性
    • 听诊
      • 肠鸣音
        • 机械性肠梗阻
          • 肠鸣音亢进，有气过水声或金属音
            • 特征：金属高调音
        • 麻痹性肠梗阻
          • 肠鸣音减弱或消失
  • 心理社会状况
    • 急性发作，病情多变，焦虑，恐惧
  • 相关检查
    • 影像学检查
      • X线
        • 最重要的诊断方法
          • 立位或侧卧位透视或拍片，可见多数液面及气胀肠袢
          • 绞窄性肠梗阻可见孤立，突出胀大的肠袢，且不受体位，时间的影响或有假肿物瘤阴影
      • CT
    • 实验室检查
      • 血常规
        • 血红蛋白升高，血细胞比容升高
      • 尿比重升高
      • 绞窄性肠梗阻：白细胞，中性粒细胞升高，呕吐物和大便中有大量红细胞，隐血阳性
      • 血气分析，血电解质
    • 直肠指检
      • 若指套染血，提示有肠绞窄性肠梗阻发生
  • 分类
    • 常见机械性肠梗阻
      • 粘连性肠梗阻
        • 原因：腹腔内手术，炎症，创伤，出血，异物等引起肠粘连
        • 诱因：肠功能紊乱，饮食不当，剧烈活动，体位突然改变
        • 临表：典型的机械性肠梗阻
      • 蛔虫性肠梗阻
        • 原因：蛔虫聚集成团堵塞肠腔引起的肠梗阻
        • 诱因：驱虫不当
        • 部位：回肠多见
        • 多见于2-10岁儿童，农村病发率较高
        • 表现：脐周阵发性疼痛或呕吐，腹部可触及变形，变位的条索状肿块，肠鸣音亢进，X线有成团的虫体阴影
      • 肠扭转
        • 因肠系膜血管受压，极易发生绞窄性肠梗阻
        • 分类
          • 部分小肠扭转
            • 多见：青壮年
            • 诱因：饱食后剧烈活动
            • 症状特点
              • 突然发作脐周剧烈绞痛
              • 牵扯腰背部
              • 喜膝胸位或蜷缩侧卧位
              • 呕吐频繁，腹胀不对称
              • 早期即可发生休克
                • 扩张肠袢有压痛
                • X线检查符合绞窄性肠梗阻
          • 全部小肠扭转
          • 乙状结肠扭转
            • 多见：男性老年人，常有便秘
            • 症状：左下腹绞痛，伴明显腹胀，呕吐不明显
            • 低压灌肠：量常少于500ml
            • X线平片：马蹄状双腔充气肠袢
            • 钡灌肠：尖端呈“鸟嘴”形
      • 肠套叠
        • 与肠蠕动紊乱有关
        • 分类
          • 按部位
            • 回结肠套叠
            • 小肠套叠
            • 结肠套叠
          • 按病程
            • 急性肠套叠
              • 病因：小儿多为2岁以下回肠末端套入结肠
              • 典型症状
                • 腹痛，果酱样血便，腹部肿块
              • X线
                • 气钡灌肠，阻断呈“杯口”状
              • 治疗
                • 早期
                  • 空气钡剂灌肠复位，压力为60-80mmHg>90%
                • 手术
                  • 复位不成功或病期已超过48h
            • 慢性肠套叠
              • 病因：多见于成年人，肠息肉，肿瘤
              • 表现：阵发性腹痛，腹部包块，血便不多见
              • 治疗：多可自行复位，但常复发
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻
    • 非手术疗法
      • 适应症
        • 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等
      • 禁饮禁食，胃肠减压，抗炎，抑酸，补液，对症，支持治疗
    • 手术治疗
      • 适用
        • 于各种类型的肠绞窄性肠梗阻，肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人
      • 原则和目的
        • 在最短手术时间内，以简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅
      • 方式
        • 单纯解除梗阻原因的术式
          • 粘连松解术
          • 肠切开取异物
          • 肠扭转复位术
        • 肠切除肠吻合术
          • 适于肠坏死，肿瘤，炎症狭窄者
        • 短路手术
          • 适于肿瘤无法完整切除，粘连广泛无法分离且肠管无坏死者
        • 肠造口和肠外置术
          • 适用于低位肠梗阻
          • 减压
• 护理诊断
  • 体液不足
  • 疼痛
  • 潜在并发症：腹腔感染，肠瘘，肠粘连
• 护理措施
  • 一般护理
    • 血性液提示绞窄性肠梗阻
    • 梗阻解除后12h，可试进流食，忌产气食物
    • 体位
      • 半卧位，休克者平卧位中凹卧位
  • 对症护理
    • 补液维持体液平衡，营养支持
    • 缓解疼痛：禁食，胃肠减压，腹部按摩
    • 维持体温正常：控制感染
    • 减轻腹胀
      • 胃肠减压，热敷，按摩，针灸，药物封闭，石蜡油，中药胃管注入
    • 呕吐护理
      • 坐起/头偏向一侧，及时清除，观察护理，口腔护理
  • 病情观察
    • 生命体征，神志，面色
    • 24h出入量
    • 血象，血电解质，血气分析
  • 手术护理
    • 术前护理
      • 胃肠减压护理，抗感染，镇痛，术前准备
    • 术后护理
      • 体位：半卧位，早期活动
      • 饮食：肛门排气后给温开水，流质，多少次量；3-5天后改半流质，一周后软食
  • 并发症的观察及护理
    • 腹腔感染，肠瘘
      • 肠瘘常见于1周后，出现腹膜炎症状，引流管周围可流出有粪臭味液体
  • 健康教育
    • 预防指导
      • 多吃富含营养易消化的食物，即使生硬及刺激性食物，注意饮食卫生，预防便秘，适当运动
    • 疾病指导
      • 自我护理，症状观察
    • 饮食指导
      • 忌暴饮暴食和餐后剧烈活动
    • 生活指导
      • 术后早期下床活动坚持锻炼，防止发生肠粘连
    • 定期复查
• 部位越高呕吐越早
• 出现以下表现，考虑绞窄性肠梗阻
  • 持续性剧烈疼痛
  • 早期即出现休克
  • 腹胀不对称，痛性包块
  • 腹膜刺激征
  • 抽出液，排除液为血性液
  • 非手术治疗效果不佳
  • 腹部X线有孤立，胀大肠袢