流行病学（双语）第七章 诊断试验

教材来源为流行病学（双语），与人卫九版内容相似

诊断试验

• 用于诊断的各种检查方法称为诊断试验。对新的诊断试验评价其真实性和可靠性；对现有的各种诊断性试验进行科学的评价与优选。
• 金标准又称为标准诊断、标准试验、参考标准等。指目前医学界公认的诊断某种疾病最准确的方法。
• 研究对象
  • 病例组：由符合金标准的病人组成，选择病例应该考虑所研究疾病的各种临床类型，使病例组对该病病人群体有较好的代表性。
  • 对照组：由用金标准证实未患有目标疾病者组成。最好纳入与病例组有相似临床表现的易混淆的其他疾病病人，以利于评价诊断试验的鉴别诊断能力。
  • 应同时进入研究，同时接受金标准和待评价诊断试验的检测
• 诊断试验评价资料整理表
• 评价
  • 评价诊断性实验时采用盲法
  • 真实性（validity）
    • 又称为有效性，是指诊断试验所获得的测量值与真实值（即“金标准”检测结果）的符合程度
    • 灵敏度/敏感度/真阳性率（sensitivity）
      • 实际有病的人，按新诊断试验被正确地判为病人的概率
      • =a/（a+c）*100%
      • 假阴性率（FNR）/漏诊率=c/(a+c) *100%
    • 特异度/真阴性率（specificity）
      • 实际无病的人，按新诊断试验被正确地判为无病者的概率
      • =d/(b+d) *100%
      • 假阳性率（FRR）/误诊率=b/(b+d) *100%
    • 似然比（LR）
      • 指病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比，说明病人中出现该结果的机会是非病人的多少倍。是灵敏度和特异度的复合指标，不受患病率的影响。
      • 阳性似然比
        • =真阳性率/假阳性率
        • 说明病人中该诊断方法出现阳性结果的机会是非病人的多少倍
        • 比值越大说明该诊断方法诊断价值越高
      • 阴性似然比
        • =假阴性率/真阴性率
        • 说明病人中该诊断方法出现阴性结果的机会是非病人的多少倍
        • 比值越小说明该方法诊断价值越高
    • 正确诊断指数/约登指数
      • =（灵敏度+特异度）-1=1-（假阳性率+假阴性率）
      • 表示诊断试验能正确判断病人和非病人的综合能力
    • 符合率/一致率/准确度
      • 诊断试验所得的真阳性例数和真阴性例数之和占整个研究对象的百分率，即诊断试验的结果与金标准诊断结果的符合率。
      • 注意是粗略的观察一致性，受机遇影响
  • 真实性和可靠性不是必定相关的
  • 可靠性（reliability）
    • 指在相同条件下针对同一研究对象，诊断试验重复检测结果的稳定程度，因此可靠性又称稳定性（stability）、重现性（repeatability）
    • 评价指标
      • 变异系数
        • =测定值的标准差/测定值均数*100%
      • 诊断试验的一致性分析
        • 通常采用Kappa值来评价两次检测结果的一致性
        • 观察一致性（Po）=(a+d)/N*100%
        • 机遇一致性（Pc）=(r1c1/N+r2c2/N)/N*100%
        • Kappa值=实际一致值/非机遇一致值=(Po-Pc)/(1-Pc)，取值范围为-1~1，=0表示观察一致率完全由机遇所致；=1表示两观察者判断完全一致；=-1表示完全不一致。
    • 影响可靠性的因素
      • 研究对象的生物学差异
      • 实验因素所致的差异
      • 观察者的变异
      • 解决方式：遵循SOP；注意试剂的标准化；仪器的矫正；环境条件的控制；工作人员的培训
  • 注意灵敏度与特异度只与方法本身相关，预测值还受患病率的影响
  • 收益
    • 预测值（PV）
      • 用来反映用新诊断试验检测的结果来估计受检者患病与否的可能性大小的指标
      • 阳性预测值（PPV或PV+）
        • 试验结果为阳性者中真正为病人（用金标准确诊某病患者）的概率
        • =a/(a+b) *100%
      • 阴性预测值（NPV或PV-）
        • 诊断试验为阴性结果者中真正无病者（用金标准确诊未患某病者）的概率
        • =d/(c+d) *100%
      • 影响预测值的因素
        • 灵敏度、特异度：患病率相同时，灵敏度越高，阴性预测值越好；特异度越高，阳性预测值越好
        • 疾病的患病率：当一项诊断试验的灵敏度和特异度确定后，阳性预测值和患病率成正比，阴性预测值和患病率成反比。
          • 即使诊断试验的灵敏度和特异度均较高，当患病率很低时，其阳性预测值也会很低，出现许多假阳性。
    • 检出新病例及其预后
    • 卫生经济学评价
• 评价时的偏倚
  • 领先时间偏倚（lead time bias）
    • 筛检与临床症状期诊断间有一段时间，被解释为因筛检而延长的生存时间
  • 病程长短引起的偏倚（length bias）
    • 病程短的疾病被筛检出的可能性低于病程长的疾病，如筛检可改善肿瘤结局的假象（恶性程度高的一般病程短，恶性程度低的一般病程长）
• 诊断试验界值的确定
  • 原则
    • 尽可能地把所有病人都诊断出来——诊断试验界值定在较高灵敏度
    • 尽量排除非病人——界值定在较高特异度
    • 当假阳性和假阴性的重要性相等时，一般可将界值标准定在病人与非病人分布的交界处，即灵敏度和特异度均较高的位置
  • 方法
    • 正态分布法：当测量值为正态分布时，常用X拔+-1.96S表示其双侧正常范围；仅在测量值过高或过低为异常时，取其单侧范围，X拔+/-1.64S界定
    • 百分位数法：适用于偏态分布或分布不明的数据
    • ROC曲线法（受试者工作特性曲线）：以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标绘制出曲线，曲线上的点为一系列界值的灵敏度/特异度对子
      • 曲线下面积反映了诊断试验的准确性，越接近于1则诊断的准确性越高，越接近0.5则诊断的准确性越低（用于多条曲线比较）；一条曲线做界值选择时，一般选左上角的点。
• 提高诊断试验效率的方法
  • 联合试验
    • 并联试验（平行试验）
      • 应用多个诊断试验进行诊断时，任何一项试验诊断结果为阳性就可定为阳性，只有全部为阴性才定为阴性。可提高灵敏度，降低特异度。适用于临床急需做出诊断时。不易漏诊，阴性预测值提高，有利于排除其他诊断。代价是特异度降低，假阳性率升高，容易造成误诊。
    • 串联试验（系列试验）
      • 多个诊断试验结果均为阳性最终结果才判断阳性，适用于几种诊断试验特异度均较低时，可提高诊断的特异度，减少误诊，代价是灵敏度降低，漏诊率增加。
  • 选择高危人群
    • 选择患病率高的高危人群可提高预测值