医学-急诊-急性胸痛

急诊医学，急性胸痛系统性归纳及整理。

急性胸痛（chest pain）

• 定义
  • 由于炎症、外伤、肿瘤及其他理化因素造成胸壁或胸腔及邻近器官的组织损伤，刺激了胸部相关神经引起的疼痛。心脏、主动脉、肺部、食管、胸膜、纵膈、腹膜等处疾病均可引起。
• 三大急症
  • 急性冠状动脉综合征（ACS）
    • 不稳定型心绞痛
    • 非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevated acute coronary syndrome，NSTEACS）
    • ST段抬高型心肌梗死（心肌梗死myocardial infarction，MI）
  • 主动脉夹层
  • 肺动脉栓塞
• 病因
  • 致命性
    • 心源性：ACS；主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤
    • 非心源性：急性肺栓塞、张力性气胸
  • 非致命性
    • 心源性：稳定性心绞痛、急性心包炎心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病
    • 非心源性
      • 胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、肋骨骨折等
      • 呼吸系统疾病：肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、胸膜肿瘤等
      • 消化系统疾病：胃食管反流病、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、胆囊炎等
      • 心理精神性：抑郁症、焦虑症、惊恐障碍
      • 其他：过度通气综合征、痛风、颈椎病
• 病机
  • 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）
    • 动脉粥样硬化斑块：炎性细胞侵入血管内膜下使斑块破裂
    • 血液高凝状态
    • 易损的心肌
  • 主动脉夹层（aortic dissection）
    • 血液通过主动脉内膜破裂口进入主动脉中层，使主动脉沿长轴顺行或（和）逆行撕裂，撕裂的内膜片将主动脉分隔形成真假两腔。若外膜发生破裂，则引起大出血，致患者迅速死亡。
    • 临床特点：急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现脏器缺血症状。
    • 发病先决条件：主动脉壁的缺陷，尤其是中层的缺陷，基础病变为中层的囊性坏死
    • 分型
      • debakey分型
        • I型：起源于升主动脉，扩展超主动脉弓至降主动脉甚至腹主动脉，最多见
        • II型：起源并局限于升主动脉
        • III型：起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展
      • Stanford分型
        • A型：涉及升主动脉及主动脉弓
        • B型：病变仅局限于降主动脉及其远端
• 急性冠脉综合征
  • 临床表现
    • 胸痛较稳定性心绞痛程度更重，持续时间更长，可在休息时发生。
    • 特点
      • 诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久的降低
      • 出现静息或夜间心绞痛
      • 心绞痛发生的频率、严重程度和持续时间增加
      • 胸痛放射至新的部位
      • 发作时较之前出现新的伴随症状（恶心、呕吐、出汗、休克等）
  • 体格检查
    • 心脏体征
      • 浊音界可正常也可轻至中度增大；心率多快少数也可慢，第一心音减弱，第四心音奔马律，收缩中晚期喀喇音，各种心律失常。
    • 血压
      • 除极早期血压可增高，几乎所有患者血压均降低。
    • 其他
      • 心律失常、休克或心衰相关体征
  • 辅助检查
    • 心电图
      • 非ST段抬高型ACS：心电图变化随心绞痛缓解而完全或部分消失，变化持续12小时以上，则提示非ST段抬高型心肌梗死。
      • ST段抬高型心肌梗死
        • 弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现
        • 病理性Q波，面向透壁心肌坏死区的导联上出现
        • T波倒置，面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现
      • 动态改变
        • 急性期（心梗后数小时）ST段抬高，宽深Q波
        • 早期进展期（心梗后数天）宽深Q波，ST段抬高，T波双相
        • 晚期进展期（心梗后2~3周）宽深Q波，T波倒置明显
        • 恢复期（心梗后数年）宽深Q波，T波基本正常
      • 定位诊断
        • 前间壁 V1~3
        • 前壁V3~5
        • 前侧壁V5、V6、I、aVL
        • 高侧壁I、aVL
        • 下壁II、III、aVF
        • 正后壁V7~9
        • 后侧壁V5~8、I、aVL
    • 心肌损伤标志物
      • 心肌酶谱（AST;LDH;CK;CK-MB）
      • 心肌钙蛋白(cTNI和cTNT)较特异和敏感指标，梗死发生后2~4小时开始升高。
    • 影像学检查
      • 超声心动图
  • 急诊处理
    • 早期快速决定、实施再灌注治疗
    • 是否需要溶栓或经皮冠脉治疗（percutanious coronary intervation，PCI）
    • 早期一般治疗
      • 吸氧、监测、建立静脉通道、护理
      • 药物治疗：硝酸甘油、吗啡、ß阻、抗血小板药物（阿司匹林）
    • STEMI
      • 溶栓治疗
        • 适应症
          • 12h内无法急诊PCI无溶栓禁忌症的
          • 再梗死患者不能立即冠脉造影或PCI时
          • 发病12~24h仍有进行性缺血性疼痛和至少两个胸导联ST段抬高>0.2mV无急诊PCI条件的
          • 症状发生24h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗
        • 禁忌症
          • 既往出血性脑卒中，1年内缺血性脑卒中；颅内肿瘤；2~4周内活动性出血
          • 未排除主动脉夹层；严重未控制高血压；正使用抗凝药或已知出血倾向
          • 2~4周创伤史或长时间心肺复苏；<3周外科手术；<2周大血管穿刺
      • 介入治疗（PCI）
        • 直接PCI
          • 适应症
            • ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的MI
            • ST段抬高性MI并发心源性休克
            • 适合再灌注治疗而有溶栓禁忌症者
            • 非ST段抬高性MI但梗死相关动脉严重狭窄
          • 注意
            • 发病12h以上不宜实行
            • 不宜对非梗死相关性的动脉实行
            • 要有经验者施术
        • 转运PCI：抗栓治疗的同时尽快转运至可行PCI医院
        • 溶栓后紧急PCI
          • <75岁、发病36h内的心源性休克、适合接收再血管化治疗
          • 发病12h内严重心衰和肺水肿（killIP III级）
          • 血流动力学障碍的严重心律失常
        • 早期溶栓成功或未溶栓患者（>24h）PCI
      • 紧急冠脉旁路移植术（介入失败溶栓无效有手术指征者）
    • 并发症
      • 出血：最常见，轻度可无需特殊治疗，严重不可控时停用抗凝治疗，可考虑输血
      • 心衰：最常见致死并发症，血流动力学检测、辅助循环装置
      • 心律失常
    • 预防
      • A:抗血小板聚集（氯吡格雷）；抗心绞痛（硝酸酯类制剂）
      • B：预防心律失常，减轻心脏负荷；控制血压
      • C：控制血脂水平；戒烟
      • D：控制饮食；治疗糖尿病
      • E：普及冠心病教育；鼓励适当锻炼
• 主动脉夹层
  • 有高血压病史、不明原因的突发胸部、背部或腹部剧烈疼痛，考虑本病。
  • 典型临表
    • 疼痛：最主要最突出表现
      • A型：前胸部和肩甲区剧痛，可向颈、喉、下颌放射。
      • B型：前胸和后背剧痛，说明病变范围广泛。
    • 高血压
    • 心脏表现（半数主闭 A型夹层的严重并发症）
    • 脏器或肢体缺血表现（神经-偏瘫截瘫昏迷；四肢-肢体急性疼痛5p征；内脏-肾少尿血尿、肠系膜上动脉腹痛腹胀等）
    • 破裂 破入心包可引起心脏填塞，也可破入胸腹腔出现休克、猝死。
  • 辅助检查
    • 实验室（血常规、D-二聚体等）；心电图（累及冠脉可有心肌缺血和心梗表现）
    • 胸部x线：纵膈增宽、主动脉弓和主动脉结轮廓异常；主动脉内膜钙化斑内移等。
    • 超声检查、主动脉造影
    • CTA检查（敏感性98%）；MRA检查
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 无论何种类型均首选药物治疗，目的是缓解疼痛、降低心率及血压，防止夹层进一步扩大或破裂及其他严重并发症的发生
      • 镇静止痛（强痛定、杜冷丁和吗啡）
      • 控制心率、血压：一线药为β阻（美托洛尔），若血压不达标首选尼卡地平，也可用硝普钠等。
    • 手术治疗
      • 目的：切除内膜撕裂口，防止夹层破裂所致大出血，重建血流。
    • 血管腔内治疗
      • 通过人工血管内支架封堵主动脉内膜裂口，从而消除假腔的血流，使假腔血栓形成
• 急诊处理
  • 生存链
    • 心脏骤停后需要连续完成的一系列急救措施
    • 包括：早期识别、呼叫120、早起CPR、早期除颤。
  • 院前急救
    • 怀疑STEMI胸痛患者立即给患者嚼服阿司匹林、氯吡格雷，有禁忌症除外
    • 心跳骤停患者，立即予以除颤及心肺复苏
    • 可立即诊断STEMI患者直接送入导管时进行介入治疗，入院后90min内可行需首选