导图社区 健康保险与健康管理
健康管理师第十四章 健康保险与健康管理
执业医师资格考试传染病学思维导图，包括：性传播疾病、寄生虫感染性疾病、细菌性传染性疾病、病毒性传染性疾病、传染病总论。
执业医师资格考试心血管系统思维导图，包括：周围血管病、心包疾病、心肌疾病、感染性心内膜炎、心脏瓣膜病。
临床执业医师考试血液系统贫血、白血病、骨髓增生异常综合征。贫血分为再生障碍性贫血，溶血性贫血，巨幼细胞贫血，缺铁性贫血。临床诊断和治疗方法。
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健康保险与健康管理
健康管理在健康保险中的应用
健康保险行业中健康管理的定义
保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中利用医疗服务资源或利于与医疗、保健服务提供者的合作，以控制医疗风险或实现差异化服务为目标，对客户实施的健康知道和诊疗干预
健康保险行业中健康管理的分类
健康指导类
健康咨询
为客户建立健康档案和提供专业性信息服务入手，通过家庭咨询医师或健康咨询热线实现的个性化健康和诊疗咨询，实现对参保人员健康和诊疗信息的采集，为风险分析和采取控制措施奠定基础
健康维护
为客户提供不同的健康体检、健康评估和健康指导等健康促进服务，实现更具便捷性和及时性的疾病预防保健和护理服务
诊疗干预类
就诊服务
依托合作医院网络的建立，为参保人员提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式的就诊服务，提高其就医的便捷性、及时性与合理性
诊疗保障
依托合作医院网络与医师队伍的组建，为客户提供专家会诊、家庭医生和医护上门等全程式的诊疗管理，满足参保人员的诊疗需求
健康管理在健康保险中的作用
延伸保险服务内容
控制保险赔付风险
拓宽保险投资领域
健康保险对健康管理的意义
健康保险促进健康管理的资源配置与整合
健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道
健康保险能够加强健康管理的良好认同度
健康保险与健康管理的结合模式
服务完全外包模式
自行提供服务模式
共同投资模式
健康保险相关健康管理基本实践技能
健康档案
健康评估
健康体检
就医服务
远程医疗
慢病管理
发展前景
核心任务
健康治疗
诊疗干预
健康保险概述
健康保险的原理
概念
是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时，健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。
产品设计
保险标的
保险责任 最重要的部分，关系到最终保险产品的质量
保险费率
保险金额
保险期限
健康保险
社会医疗保险
商业健康保险
疾病保险
定义
是以约定疾病的发生给付保险金条件的人身保险
特点
保险金给付条件：只依据疾病诊断结果，不与医疗行为的发生或医疗费用相关
主要产品类型是重大疾病保险
疾病保险合同通常设有等待期
医疗保险
是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
保险金给付条件：医疗行为的发生或医疗费用支出，与疾病诊断不直接相关
不同的分类方法
按保险金的给付性质
费用补偿型
定额给付型
按保障责任范畴
基本型医疗保险
补充性医疗保险
风险因素多，经营管理复杂
失能收入保险
以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险（团体保险多见）
界定核心：一为工作能力丧失，二为失能导致收入损失
满足基本生活需求，不承诺保证以往的生活方式
给付期可长可短，短期1~5年，长期课给付至65周岁或70周岁
合同中通常设有免责期
实际操作中最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件
合同中常提供保费豁免
护理保险
以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险
主要形式是长期护理保险
需要制定理赔判别标准表
多种形式的保险责任
专业家庭护理
日常家庭护理
中级家庭护理
合同中承诺保单的可续保性
健康保险的风险
健康保险的风险特点
被保险人的健康风险
巨额医疗费用无力承担
失能收入损失导致健康状况恶化
生活不能自理，无法承担高额护理费用是健康状况恶化
不确定性
多发性
长期性
健康保险风险控制
传统方法
条款设计时的风险控制
核保时的风险控制
理赔时的风险控制
对风险转移的方法——再保险
新进展
对医疗服务过程的控制
医疗服务利用审查
第二诊疗意见
医疗服务检测
医疗服务补偿方式
无赔款优待和其他利润分享措施
健康管理机制
管理式医疗
健康保险的需求和供给
需求
决定因素
保险产品购买力（决定性影响）
保险的消费意识
医疗费用的增长
人口老龄化
供给
我国保险市场快速发展
保费收入大幅增长
市场主体众多
保险产品品种丰富
